для младенцев в возрасте 54 –65 месяцев

Для младенцев в возрасте 54 –65 месяцев

Важные напоминания:

- Пожалуйста, верните заполненный опросник ____________________________

- Если у вас есть вопросы или тревоги относительно вашего ребенка или заполнения данного опросника, позвоните по телефону ______________________________

- Спасибо за заполнение опросника и обращайтесь к нам, чтобы заполнить следующий опросник через __________ месяца

Стр.2

Опросник ASQ: SE 60 месяцев (5 лет)

для младенцев в возрасте 54 –65 месяцев

Пожалуйста, заполните следующую информацию:

Имя ребенка:______________________________________________________________

Дата рождения ребенка: ____________________________________________________

Дата заполнения опросника: ________________________________________________

Имя человека, заполняющего опросник: ______________________________________

Кем вы приходитесь ребенку: _______________________________________________

Ваш телефон: _____________________________________________________________

Адрес вашей электронной почты: ____________________________________________

Город проживания: ________________________________________________________

Перечислите людей, которые помогали вам при заполнении опросника: ____________

__________________________________________________________________________

Какую программу (службу) посещаете ___________________________________________

Пожалуйста, внимательно прочтите каждый вопрос и 1. Поставьте отметку в в соответствии с тем, какое высказывание в наибольшей степени характеризует поведение Вашего ребенка 2. Поставьте отметку в кружке, если данное поведение ребенка волнует Вас	Большую часть времени	Иногда	Редко или никогда	Отметьте, если это волнует
1.	Смотрит ли на Вас ребенок, когда Вы говорите с ним?	z	v	x
2.	Липнет ли к Вам ребенок больше, чем Вы ожидаете?	x	v	z
3.	Любит ли ребенок, когда его обнимают, прижимают к себе?	z	v	x
4.	Любит ли ребенок говорить и (или) играть со взрослыми, которых он знает?	z	v	x
5.	Может ли ребенок успокоиться в течение 15 минут, если расстроен?	z	v	x
6.	Проявляет ли ребенок излишнее дружелюбие к незнакомым людям?	x	v	z
7.	Может ли ребенок самостоятельно успокоиться после того, как перевозбудился во время игры	z	v	x
8.	Выглядит ли ваш ребенок счастливым?	z	v	x
9.	Плачет ли ребенок, кричит или закатывает истерики в течение длительного периода времени?	x	v	z

Общее количество

баллов на странице___________

10.	Проявляет ли ребенок интерес к тому, что его окружает – людям, игрушкам, еде?	z	v	x
11.	Ходит ли ваш ребенок в туалет самостоятельно? (напоминание и помощь с подтиранием - это нормально)	z	v	x
12.	Есть ли у ребенка трудности с едой, такие как рвоты, поедание несъедобного, длительное удерживание еды за щекой _______________________________ _______________________________ (перечислите, что именно)	x	v	z
13.	Может ли ребенок заниматься тем, что ему нравится, не считая просмотра телевизора, по крайней мере, в течение 15 минут?	z	v	x
14.	Получаете ли Вы и Ваш ребенок удовольствие от еды вместе?	z	v	x
15.	Делает ли ребенок то, что его просят?	z	v	x
16.	Кажется ли ребенок более активным, чем большинство детей его возраста?	x	v	z
	Спит ли ребенок хотя бы 8 часов в течение суток?	z	v	x

Общее количество

баллов на странице_____________

18.	Использует ли ребенок слова, чтобы выразить, что он хочет?	z	v	x
19.	Использует ли ребенок слова, чтобы выражать свои чувства и чувства других людей, например, «Я счастлив», «Я это не люблю», «Ей грустно».	z	v	x
20.	Может ли ребенок перейти от одного занятия к другому без особых затруднений, например – от игры к еде.	z	v	x
21.	Исследует ли ребенок новые места, например, парк или дом друзей?	z	v	x
22.	Делает ли ребенок что-то снова и снова, что трудно остановить, например, раскачивается, хлопает руками, крутится или _____________________________________________________________________________________________ (добавьте, что еще)	x	v	z
23.	Причиняет ли ребенок себе намеренные повреждения?	x	v	z
24.	Следует ли ребенок правилам (дома, в детском саду)?	z	v	x
25.	Случается ли, что ребенок намеренно портит или ломает вещи?	x	v	z

Общее количество

баллов на странице____________

26.	Остерегается ли ребенок опасных вещей – таких как огонь или движущиеся автомобили?	z	v	x
27.	Показываетли ребенок волнения по поводу чувств других людей? Например, расстраивается ли он, если кому-то больно?	z	v	x
28.	Любят ли другие дети играть с вашим ребенком?	z	v	x
29.	Любит ли ваш ребенок играть с другими детьми?	z	v	x
30.	Пытается ли ребенок обижать других детей, взрослых или животных (например, толкать или кусать)?	x	v	z
31.	Соблюдает ли ребенок очередность и делится ли чем-либо в играх с другими детьми?	z	v	x
32.	Демонстрирует ли ребенок интерес или понимание слов или действий, связанных с сексом?	x	v	z
33.	Проявлял ли кто-нибудь беспокойство из-за поведения ребенка. Если Вы отметили «иногда» или «большую часть времени», пожалуйста, поясните. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	x	v	z

Общее количество

баллов на странице___________

34. Есть ли у Вас волнения, связанные с едой или сном ребенка, или пользованием туалетом? Поясните, пожалуйста

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

35. Есть ли что-то, связанное с ребенком, что Вас волнует _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

36. Что в ребенке Вам нравится больше всего

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-07-20