для младенцев в возрасте 33 –41 месяцев

Для младенцев в возрасте 33 –41 месяцев

Важные напоминания:

- Пожалуйста, верните заполненный опросник ____________________________

- Если у вас есть вопросы или тревоги относительно вашего ребенка или заполнения данного опросника, позвоните по телефону ______________________________

- Спасибо за заполнение опросника и обращайтесь к нам, чтобы заполнить следующий опросник через __________ месяца

Стр.2

Опросник ASQ: SE 36 месяцев (3 года)

для младенцев в возрасте 33 –41 месяцев

Пожалуйста, заполните строки для предоставления следующей информации:

Имя ребенка:______________________________________________________________

Дата рождения ребенка: ____________________________________________________

Дата заполнения опросника: ________________________________________________

Имя человека, заполняющего опросник: ______________________________________

Кем вы приходитесь ребенку: _______________________________________________

Ваш телефон: _____________________________________________________________

Адрес вашей электронной почты: ____________________________________________

Адрес проживания: ________________________________________________________

Перечислите людей, которые помогали вам при заполнении опросника: ____________

__________________________________________________________________________

Какую посещаете программу (службу) ___________________________________________

Пожалуйста, внимательно прочтите каждый вопрос и 1. Поставьте отметку в в соответствии с тем, какое высказывание в наибольшей степени характеризует поведение Вашего ребенка 2. Поставьте отметку в кружке, если данное поведение ребенка волнует Вас	Большую часть времени	Иногда	Редко или никогда	Отметьте, если это волнует
1.	Смотрит ли на Вас ребенок, когда Вы говорите с ним?	z	v	x
2.	Любит ли ребенок, когда его обнимают, прижимают к себе?	z	v	x
3.	Любит ли ребенок говорить и (или) играть со взрослыми, которых он знает?	z	v	x
4.	Липнет ли к Вам ребенок больше, чем Вы ожидаете?	x	v	z
5.	Может ли ребенок успокоиться в течение 15 минут, если расстроен?	z	v	x
6.	Проявляет ли ребенок излишнее дружелюбие к незнакомым людям?	x	v	z
7.	Может ли ребенок самостоятельно успокоиться после того, как перевозбудился во время игры?	z	v	x
8.	Может ли ребенок перейти от одного занятия к другому без особых затруднений, например, от игры к еде?	z	v	x
9.	Выглядит ли ребенок счастливым?	z	v	x

Общее количество

баллов на странице___________

10.	Проявляет ли ребенок интерес к тому, что его окружает – людям, игрушкам, еде?	z	v	x
11.	Делает ли ребенок то, что его попросят?	z	v	x
12.	Кажется ли ребенок более активным, чем большинство детей его возраста?	x	v	z
13.	Может ли ребенок заниматься тем, что ему нравится, не считая просмотра телевизора, по крайней мере, в течение 5 минут?	z	v	x
14.	Получаете ли Вы и Ваш ребенок удовольствие от еды вместе?	z	v	x
15.	Есть ли у ребенка трудности с едой, такие как рвоты, поедание несъедобного, длительное удерживание еды за щекой _______________________________ _______________________________ (перечислите, что именно)	x	v	z
16.	Спит ли ребенок хотя бы 8 часов в течение суток?	z	v	x
17.	Использует ли ребенок слова, чтобы выразить, что он хочет?	z	v	x

Общее количество

баллов на странице____________

18.	Следует ли ребенок привычным указаниям, например, приходит к столу или помогает убирать игрушки, когда попросят?	z	v	x
19.	Бывает ли, что ребенок плачет, кричит или закатывает истерики в течение длительного периода времени?	x	v	z
20.	Когда ребенок исследует новое место, например, в парке или дома у друзей – проверяет ли ребенок, находитесь ли Вы рядом?	z	v	x
21.	Делает ли ребенок что-то снова и снова, что трудно остановить, например, раскачивается, хлопает руками, крутится или ______________________________________________________________ (добавьте, что еще)	x	v	z
	Причиняет ли ребенок себе намеренные повреждения?	x	v	z
23.	Остерегается ли ребенок опасных вещей – таких как огонь или движущиеся автомобили?	z	v	x
24.	Случается ли, что ребенок намеренно портит или ломает вещи?	x	v	z
25.	Использует ли ребенок слова, чтобы выражать свои чувства и чувства других людей, например, «Я счастлив», «Я это не люблю», «Ей грустно».	z	v	x

Общее количество

баллов на странице ___________

26.	Может ли ребенок назвать своего друга?	z	v	x
27.	Любят ли другие дети играть с Вашим ребенком?	z	v	x
28.	Любит ли ваш ребенок играть с другими детьми?	z	v	x
29.	Пытается ли ребенок обижать других детей, взрослых или животных (например, толкать или кусать)?	x	v	z
30.	Демонстрирует ли ребенок интерес или знание слов или действий взрослых, связанных с сексом?	x	v	z
	Проявлял ли кто-нибудь беспокойство из-за поведения ребенка. Если Вы отметили «иногда» или «большую часть времени», пожалуйста, поясните. ____________________________________________________________________________________________________________________________	x	v	z

Общее количество

баллов на странице_________

32. Есть ли у Вас волнения, связанные с едой или сном ребенка, или его приучением к горшку. Поясните, пожалуйста:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

33. Есть ли что-то, связанное с ребенком, что Вас волнует: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

34. Что в ребенке Вам нравится больше всего:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-07-20