для младенцев в возрасте 3 – 8 месяцев

Опросник ASQ: SE 6 месяцев

Для младенцев в возрасте 3 – 8 месяцев

Важные напоминания:

- Пожалуйста, верните заполненный опросник ____________________________

- Если у вас есть вопросы или тревоги относительно вашего ребенка или заполнения данного опросника, позвоните по телефону ______________________________

- Спасибо за заполнение опросника и обращайтесь к нам, чтобы заполнить следующий опросник через __________ месяцев

Стр.2

Опросник ASQ: SE 6 месяцев

для младенцев в возрасте 3 – 8 месяцев

Пожалуйста, заполните следующую информацию:

Имя ребенка:______________________________________________________________

Дата рождения ребенка: ____________________________________________________

Дата заполнения опросника: ________________________________________________

Имя человека, заполняющего опросник: ______________________________________

Кем вы приходитесь ребенку: _______________________________________________

Ваш телефон: _____________________________________________________________

Адрес вашей электронной почты: ____________________________________________

Адрес проживания: ________________________________________________________

Перечислите людей, которые помогали вам при заполнении опросника: ____________

__________________________________________________________________________

Какую программу посещаете (службу) _________________________________________

Пожалуйста, внимательно прочтите каждый вопрос и 1. Поставьте отметку в в соответствии с тем, какое высказывание в наибольшей степени характеризует поведение Вашего ребенка 2. Поставьте отметку в кружке, если данное поведение ребенка волнует Вас	Большую часть времени	Иногда	Редко или никогда	Отметьте, если это волнует
1.	Если ребенок расстроен, может ли он успокоиться в течение получаса?	z	v	x
2.	Улыбается ли ребенок Вам или другим членам семьи?	z	v	x
3.	Любит ли ребенок, когда его берут на руки и держат?	z	v	x
4.	Когда ребенка берут на руки – напрягается ли он, выгибая спину?	x	v	z
5.	Когда Вы говорите с ребенком, смотрит ли он на Вас, слушает ли?	z	v	x
6.	Показывает ли вам ребенок, когда он голоден или устал?	z	v	x
7.	Получает ли ребенок удовольствие от того, что смотрит на людей и слушает их?	z	v	x
8.	Может ли ребенок сам успокаиваться, например, когда сосет соску или руку?	z	v	x
9.	Плачет ли ребенок в течение длительного периода времени?	x	v	z
10.	Находится ли тело ребенка в расслабленном состоянии?	z	v	x

Общее количество

баллов на странице______

11.	Есть ли у ребенка проблемы с сосанием из бутылочки или груди?	x	v	z
12.	Занимает ли кормление ребенка больше 30 минут?	x	v	x
13.	Получаете ли Вы и Ваш ребенок удовольствие от процесса кормления (включая кормление грудью и из бутылочки)?	z	v	x
14.	Есть ли у ребенка трудности с едой, такие как поперхивание, рвота, или другие?_________________________ (перечислите)	x	v	z
15.	Может ли ребенок в течение дня находиться в состоянии бодрствования час или больше?	z	v	x
16.	Есть ли у ребенка трудности с засыпанием в течение дня или ночью?	x	v	z
17.	Спит ли ребенок хотя бы 10 часов в течение суток?	z	v	x
18.	Бывают ли у ребенка поносы или запоры?	x	v	z
19.	Проявлял ли кто-нибудь беспокойство из-за поведения ребенка. Если Вы отметили «иногда» или «большую часть времени», пожалуйста, поясните _____________________________________________________________________________________________	x	v	z

Общее количество

баллов на странице_______

20. Есть ли у Вас волнения, связанные с кормлением или сном ребенка, поясните, пожалуйста:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

21. Есть ли что-то, связанное с ребенком, что Вас волнует: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

22. Что в ребенке Вам нравится больше всего

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общее количество

баллов на странице_________

Дата добавления: 2015-07-20