ЗАЯВЛЕНИЕ. Личные данные:

Личные данные:

(место рождения: республика (край, область),

(число, месяц, год рождения)

_________________________ ____________________________________________________________________

Район, город (село), улица, дом, корпус, квартира

______________________________________________________________________________________________

Пол: мужской ____ женский ____

Паспорт серия ______№______________выдан______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

(точный адрес постоянной прописки)

проживающего_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________контактный телефон__________________

Образование: основное общее: 9 классов ___

среднее общее: 11 классов___ СПО___

(указать наименование учебного заведения)

______________________________________________________________________________________________

Серия_________Номер____________дата выдачи документа об образовании «____»_______________20____г.

Какой язык изучал в школе_______________________________________________________________

Прошу допустить меня к участию в конкурсе на очную ____ заочную____ форму обучения

по специальности шифр_______________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Уровень СПО: базовый ____ углубленный ____

За счет бюджета _____ С полным возмещением затрат на обучения _____

Прошу учесть результаты освоения образовательной программы, указанные в представленном мной документе государственного образца об образовании:

Оценка по русскому языку	Оценка по математике	Оценка по географии	Оценка по иностранному языку	Оценка по истории	Средний балл аттестата	Суммарный рейтинговый балл	Правильность указанных результатов подтверждаю (подпись поступающего)	Правильность указанных результатов подтверждаю (подпись ответственного секретаря приемной комиссии)

При поступлении имею следующий статус:

Наименование льготы	Наименование и № документа
Инвалид
Сирота

В общежитии: нуждаюсь ____ не нуждаюсь ____

Сведения о родителях (законных представителях): Фамилия Имя Отчество место работы, должность, телефон

Ф. И. О. мамы __________________________________________________________________________________

Место работы ________________________________________должность_________________________________

Контактный телефон__________________________________

Ф. И. О. папы___________________________________________________________________________________

Место работы________________________________________должность_________________________________

Контактный телефон__________________________________

Среднее профессиональное образование получаю впервые «___»_________20___г. /личная подпись/________

Согласно Правилам приёма прилагаю следующие документы:

№	Наименование документа	Примечание
	Документ об образовании (копия/подлинник)
	Копия паспорта или свидетельства о рождении
	Фотографии 3х4

E 3qGEbCaAGWyc7rGVUH9s75bAYlKo1eDQSPg2EVbV9VWpCu0u+G7GQ2oZhWAslIQuJV9wHpvOWBVn zhuk26cLViWSoeU6qAuF24HPhXjkVvVIHzrlzUtnmq/D2Urwye/y17B/W2+2o6iPu3retxspb2+m 9TOwZKb0Z4ZffEKHiphO7ow6soH0g8jJKuFpQRXIcL/IaHGiIcsF8Krk/ytUPwAAAP//AwBQSwEC LQAUAAYACAAAACEAtoM4kv4AAADhAQAAEwAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNd LnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQA4/SH/1gAAAJQBAAALAAAAAAAAAAAAAAAAAC8BAABfcmVscy8u cmVsc1BLAQItABQABgAIAAAAIQCsxNKYKAIAAAEEAAAOAAAAAAAAAAAAAAAAAC4CAABkcnMvZTJv RG9jLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQART0hO3gAAAAoBAAAPAAAAAAAAAAAAAAAAAIIEAABkcnMv ZG93bnJldi54bWxQSwUGAAAAAAQABADzAAAAjQUAAAAA " filled="f" stroked="f">

подпись поступающего

С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации по выбранной специальности и приложением к нему, Уставом колледжа, правилами приема и правилами внутреннего распорядка в данном образовательном учреждении, правилами подачи апелляции ознакомлен(а) _____________________

подпись поступающего

Даю согласие на обработку своих персональных данных_________________________

подпись поступающего

С датой представления подлинника документа об образовании при зачислении ознакомлен(а) ______________

С медицинскими противопоказаниями для обучения по выбранной специальности

подпись поступающего

ознакомлен(а) ______________________

подпись секретаря по приему

Заявление принял технический секретарь приемной комиссии __________________________

«______»_______________________2015г.

Дата добавления: 2015-07-20