Глава 329. Гипогликемия; инсулинома и другие гормонально-активные опухоли поджелудочной железы

Дэниел У. Фостер, Артур Г. Рубинштейн (Daniel W. Foster, Arthur H. Rubinstein)

Сохранение постоянной концентрации глюкозы в плазме — необходимое условие здо­ровья. Опасность гипогликемии (в короткие промежутки времени более опасной, чем ги­пергликемия) объясняется тем, что глюкоза служит основным энергетическим субстратом для мозга. В отсутствие глюкозы, как и кислорода, нарушается функция мозга, возникает повреждение ткани, и, если дефицит сохраняется достаточно долго, наступает смерть. Чув­ствительность мозга к гипогликемии обусловливается тем, что в отличие от других тканей организма он не способен использовать свободные жирные кислоты крови в качестве ис­точника энергии. Короткоцепочечные метаболиты свободных жирных кислот — ацетоуксусная и b-гидроксимасляная кислоты («кетоновые тела») эффективно окисляются мозгом и при умеренной концентрации в плазме могут защищать центральную нервную систему от повреждений, вызываемых гипогликемией. Однако, поскольку кетоз развивается в те­чение нескольких часов, кетогенез не может служить эффективным механизмом защиты от острой гипогликемии. Таким образом, для сохранения функции центральной нервной сис­темы на ранних стадиях голодания или в условиях гипогликемии требуется быстрое увели­чение продукции глюкозы печенью. Одновременно уменьшается использование глюкозы периферическими тканями, которые «переключаются» на альтернативный субстрат — сво­бодные жирные кислоты. Эти адаптивные механизмы контролируются гормонами и в обыч­ных условиях достаточно эффективны. Однако иногда система разрушается или не справля­ется с нагрузкой, что приводит к возникновению клинического синдрома гипогликемии.

Механизмы защиты от гипогликемии. Механизмы развития гипогликемических со­стояний легче всего понять, если вкратце рассмотреть нормальный метаболизм энергети­ческих субстратов. В обычных условиях энергетические потребности организма удовлет­воряются экзогенными веществами, поступающими с пищей. Окисление молекул, входя­щих в состав пищевых продуктов, до двуокиси углерода и воды сопровождается образова­нием аденозинтрифосфата (АТФ) — главного макроэргического соединения организма. В каком-то смысле жизнь можно определить как постоянную способность производить АТФ (и аналогичные макроэргические нуклеотиды) для поддержания любых проявлений кле­точной активности. Когда потребление калорий превышает сиюминутные энергетические потребности, как это бывает после обычного приема пищи, избыток субстратов накапли­вается в форме жира, структурного белка и гликогена. Поток субстратов в этой фазе, назы­ваемой анаболической, движется от кишечника к печени, в места утилизации и на­копления. Основной гормон, регулирующий анаболическую фазу обмена веществ, — это инсулин; уровень контррегуляторных гормонов в этот период снижен.

Катаболическая стадия обмена веществ начинается примерно через 5—6 ч пос­ле еды. В нормальных условиях единственный существенный период метаболизма — это ночное голодание, но иногда, в частности при тяжелых заболеваниях, этот период может длиться гораздо дольше. В период голодания/катаболизма происходит ряд обменных сдви­гов, направленных на то, чтобы сохранить уровень глюкозы в плазме в границах, обеспе­чивающих безопасность центральной нервной системы и в то же время сохранить энерге­тическое снабжение других тканей организма. Такая перестройка осуществляется двумя механизмами. Во-первых, активируется образование глюкозы в печени, а во-вторых, боль­шинство других тканей переключается на использование липидов. Вначале глюкоза, вы­свобождающаяся из печени, почти целиком образуется из печеночного гликогена. Однако поскольку печень человека содержит в среднем лишь около 70 г доступного гликогена, гликогенолиз способен поддерживать нужный уровень глюкозы в плазме только короткое время (обычно не более 8—10 ч). При физической нагрузке, стрессе или тяжелых заболева­ниях этот период значительно сокращается. Чтобы компенсировать снижение уровня гли­когена, быстро начинается глюконеогенез, при котором возникает поток субстратов от мышц и жировой ткани в печень и далее к местам утилизации. Предшественниками в син­тезе глюкозы служат лактат/пируват и аминокислоты (в основном аланин) из мышц и гли­церин, высвобождаемый жировой тканью в результате липолиза.

Переключение на жировой тип обмена достигается путем активации гормончувстви­тельной липазы в жировой ткани; этот фермент гидролизует запасенные триглицериды с образованием длинноцепочечных жирных кислот и глицерина. Судьба первых двояка. Большая их часть (в норме около 120 г в сутки) используется непосредственно, а остальная (примерно 40 г в сутки) окисляется в печени до ацетоуксусной и b-гидроксимасляной кис­лот. Эти кетоновые тела могут эффективно использоваться в качестве источников энергии большинством тканей (причем самой печенью лишь в минимальной степени), но их основ­ная роль, как уже отмечалось, — служить запасным субстратом для мозга. Переключение большинства тканей на питание липидами важно потому, что преимущественная утилиза­ция свободных жирных кислот и кетоновых тел вместо глюкозы обеспечивает сохранение последней для использования центральной нервной системой.

Катаболическая стадия обмена веществ опосредуется снижением концентрации инсу­лина в плазме наряду с усилением секреции четырех контррегуляторных гормонов: глюка­гона, адреналина, кортизола и гормона роста. Кроме того, непосредственно в тканях из симпатических нейронов высвобождается норадреналин. Главное значение в поддержа­нии уровня глюкозы придают глюкагону, тогда как адреналин играет дублирующую, или второстепенную, роль. Адреналин в качестве средства защиты от гипогликемии приобре­тает основное значение при сахарном диабете, когда реакция глюкагона очень рано исче­зает (см. гл. 328).

Анаболическая и катаболическая стадии обмена веществ отражены в табл. 329-1. На­рушение любого из адаптивных механизмов может привести к гипогликемии.

Таблица 329-1. Цикл еда—голодание

Стадия	Основ­ной гормон	Субстраты в плазме	Направление потока субстратов	Активируемый процесс
Анаболическая'	Инсу­лин	­ Глюкоза	От органов брюш­ной полости к местам утилиза­ции и накопления	Накопление гли­когена
­ Триглицериды	Синтез белка
­ Аминокислоты с разветвленной цепью	Образование три­глицеридов
¯ Свободные жир­ные кислоты
¯ Кетоновые тела
Катаболическая^2	Глю­кагон	¯ Глюкоза	От мест накопления в печень и места утилизации	Гликогенолиз
¯ Триглицериды	Глюконеогенез
­ Аланин и глута­мин^3	Протеолиз
­ Свободные жир­ные кислоты	Липолиз
­ Кетоновые тела	Кетогенез

¹ Ожидаемые сдвиги в течение первых часов после приема смешанной пищи из жиров, углеводов и белков.

² Главная катаболическая стадия осуществляется во время ночного голодания, хотя частично катаболизм происходит и между приемами пищи.

³ Стрелками показано изменение концентрации в плазме, кроме аланина и глутамина. Хотя их концентрация в артериальной крови относительно стабильна, но поглощение печенью и кишечником в катаболическую стадию возрастает.

Симптомы гипогликемии. Симптомы гипогликемии подразделяют на две основные группы: обусловленные избыточной секрецией адреналина и обусловлен­ные дисфункцией центральной нервной системы. Быстрый выброс ад­реналина вызывает потливость, тремор, тахикардию, ощущение тревоги и голода. Сим­птомы со стороны центральной нервной системы включают головокружение, головную боль, затуманенное зрение, притупленность психического восприятия, спутанность созна­ния, поведенческие сдвиги, судороги и полную потерю сознания. При постепенном разви­тии гипогликемии преобладают симптомы со стороны центральной нервной системы, а адреналиновая фаза может пройти незамеченной. При более быстром снижении уровня глюкозы в плазме (как в случае реакции на инсулин) превалируют адренергические сим­птомы. У больных диабетом адренергические симптомы могут и не проявляться, если име­ется тяжелая невропатия.

Классификация. Гипогликемию традиционно делят на возникающую после еды (реактивную) и натощак. В первом случае патологически низкая концентрация глю­козы в плазме отмечается только в ответ на прием пищи, тогда как во втором для появле­ния этого состояния требуется длительное (в течение многих часов) голодание. У больных с гипогликемией натощак (особенно у лиц, страдающих инсулиномой) может проявляться и реактивный компонент, но у больных с реактивной гипогликемией симптомы без при­ема пищи не развиваются. При гипогликемии натощак патологические симптомы, как правило, связаны с падением уровня глюкозы в плазме, но часто те же симптомы возника­ют и без видимой причины.

Причины гипогликемии. Гипогликемия после еды. Некоторые причины ги­погликемии после еды приведены в табл. 329-2. Наиболее распространенной служит али­ментарный гиперинсулинизм. Гипогликемия после еды у больных, перенесших гастрэкто­мию, гастроеюностомию, пилоропластику или ваготомию, возникает, вероятно, из-за быс­трого опустошения желудка с кратковременным всасыванием глюкозы и чрезмерной сек­реции инсулина. В таких условиях концентрация глюкозы снижается быстрее, чем уровень инсулина, и возникающий дисбаланс между инсулином и глюкозой приводит к гипогли­кемии. У детей с нарушенной толерантностью к фруктозе и галактоземией (см. гл. 314) гипогликемию вызывает соответственно прием фруктозы или галактозы. Иногда у вос­приимчивых детей без инсулиномы это состояние может быть следствием приема лейцина. К причинам реактивной гипогликемии обычно относят и сахарный диабет в его ранней фазе. По нашим же наблюдениям, симптомы гипогликемии до начала лечения по поводу диабета, если и встречаются, то крайне редко. У лиц с предиабетом, у которых толеран­тность к глюкозе не нарушена, при проведении перорального теста толерантности к глю­козе может отмечаться Позднее снижение уровня глюкозы в плазме крови, но это не озна­чает гипогликемии. Действительно, такой характер сахарной кривой сходен с часто на­блюдающимся у здоровых лиц (см. ниже).

Идиопатическую алиментарную гипогликемию подразделяют на две группы: истин­ная гипогликемия и синдром негипогликемии. Первая представляет собой редко встречающееся состояние, при котором после еды регулярно появляются адре­нергические симптомы, а концентрация глюкозы в плазме крови при этом низкая. Исчеза­ют симптомы после приема углеводов. Механизм заболевания неизвестен, хотя можно предположить роль небольших (функциональных) нарушений в желудочно-кишечном трак­те. У некоторых больных с истинной гипогликемией после еды диагностируют инсулино­му (см. ниже). Синдром негипогликемии встречается часто и характеризуется регулярным появлением через 2—5 ч после приема пищи адренергических симптомов, свой­ственных гипогликемии; уровень глюкозы в плазме крови при этом сохраняется в пре­делах нормы. К сожалению, больные часто диагностируют у себя данное состояние на ос­новании сведений, полученных из популярной литературы, описывающей гипогликемию в качестве распространенной причины плохого самочувствия. Кроме того, почти повсе­местно есть врачи, так называемые специалисты по «гипогликемии», часто устанавливаю­щие этот диагноз. Обычно такой диагноз они ставят на основании результатов 5-часового теста толерантности к глюкозе, если между 2-м и 5-м часами после приема глюкозы ее уро­вень в плазме крови оказывается ниже «нормы».

По поводу негипогликемии следует задать два вопроса. Во-первых, что обусловлива­ет появление соответствующих симптомов (которые могут инвалидизировать больного)? И во-вторых, можно ли диагностировать гипогликемию с помощью теста толерантности к глюкозе? Жалобы на нервозность, слабость, тремор, сердцебиение, головокружение и пот­ливость, предъявляемые такими больными, связаны, вероятно, с выбросом адреналина. Многие во всем остальном здоровые люди иногда испытывают аналогичные ощущения и даже могут получать облегчение после еды. С другой стороны, у лиц с синдромом негипо­гликемии эти симптомы возникают регулярно. В одном из исследований были суммирова-

Таблица 329-2. Причины гипогликемии после еды (реактивной)

Алиментарный гиперинсулинизм

Наследственное нарушение толерантности к фруктозе

Галактоземия

Чувствительность к лейцину

Идиопатическая ны результаты 5-часового теста толерантности к глюкозе, проведенного у 80 больных с соответствующими симптомами, регулярно повторяющимися после еды. Наличие гипо­гликемии признавали в том случае, если: 1) уровень глюкозы в плазме крови на протяже­нии теста падал ниже 60 мг% (600 мг/л); 2) появлялись симптомы или признаки гипоглике­мии; 3) с 39-й по 90-ю минуту после снижения уровня глюкозы в плазме до минимума со­держание кортизола в плазме возрастало не менее чем в 2 раза (что указывало на гипогли­кемию, достаточную для активации гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси). Лишь 18 из 80 (23%) обследованных, у которых анамнез позволял предполагать гипогликемию пос­ле еды, удовлетворяли этим критериям. Из лиц сопоставимой контрольной группы, не предъ­являющих жалоб, 25% удовлетворяли всем трем критериям. При приеме больными и кон­трольными лицами смешанной пищи ни в одном случае не отмечалось падения уровня глюкозы в плазме ниже 60 мг% (600 мгл), но у 14 из 18 больных (78%) появились симпто­мы, неотличимые от спонтанных и от возникавших после приема глюкозы. Отсутствие гипогликемии после приема смешанной пищи, несмотря на появление типичных симпто­мов, было подтверждено и другими исследованиями. Таким образом, синдром, называе­мый негипогликемией, оправдывает свое название, так как жалобы появляются в отсутствие реальной гипогликемии после приема смешанной пищи. У большинства подо­бных пациентов выброс адреналина, несомненно, обусловлен стрессом и/или чувством страха. Однако не исключено, что у некоторых больных в основе синдрома лежит патологический выброс адреналина в ответ именно на поглощенную пищу. Переедание сахарозы или глюкозы может стимулировать симпатическую нервную систему, но у здоровых лиц при этом секрети­руется преимущественно норадреналин, а не адреналин. Не исключено, что такие больные об­ладают повышенной чувствительностью к нормальной секреции адреналина после еды. Что­бы избежать путаницы с истинными гипогликемическими состояниями, вместо терминов

«идиопатическая гипогликемия после еды» и «негипогликемия» пред­ложено название «идиопатический постпрандиальный синдром».

Гипогликемия натощак. В основе гипогликемии натощак лежат множество причин, но во всех случаях существует дисбаланс между печеночной продукцией глюкозы и ее утилизацией периферическими тканями. Иногда гипогликемия обусловливается в основном нарушением продукции глюкозы; у других больных это состояние является следствием чрезмерной ее утилизации. Эти две формы можно различить по количеству глюкозы, тре­бующемуся для предотвращения гипогликемии в течение 24 ч. Если оно превышает 200 г, можно полагать, что имеет место чрезмерная утилизация. Такое предположение основано на следующем расчете. У человека выход глюкозы из печени после ночного голодания в норме составляет примерно 2 мг/кг в 1 мин, или 196 г за 24 ч при массе тела 70 кг¹. Посколь­ку этого достаточно, чтобы предотвратить гипогликемию, низкий уровень глюкозы в плаз­ме после приема 200 г глюкозы служит веским доказательством повышенной утилизации глюкозы. Болезни, которые могут сопровождаться ускоренной утилизацией глюкозы, обыч­но характеризуются и недостаточной продукцией ее (относительной или абсолютной), и в некоторых случаях последняя имеет преимущественное значение. Нарушение реакции пе­чени на увеличение потребностей организма в глюкозе в условиях чрезмерной ее утилиза­ции может обусловливаться несколькими механизмами, но ключевую роль играет, по всей вероятности, сохранение секреции инсулина на таком уровне, который способен ограни­чить действие на печень глюкагона. Также имеет значение и недостаточное высвобожде­ние аминокислот из мышц (что необходимо для глюконеогенеза) и/или нарушение достав­ки в печень или окисления жирных кислот (что необходимо для обеспечения максималь­ной скорости глюконеогенеза).

Короче говоря, если потребность в глюкозе превышает 200 г в сутки, повышено погло­щение ее периферическими тканями. Если же для профилактики гипогликемии нужно ме­нее 200 г глюкозы, установить причину первой невозможно, так как состояние, способное обусловить чрезмерную утилизацию, в данном случае могло бы вызывать в основном на­рушение продукции глюкозы. Классификация гипогликемии натощак, основанная на раз­граничении недостаточной продукции и чрезмерной утилизации глюкозы, приведена в табл. 329-3. При других состояниях также встречаются отдельные формы гипогликемии.

¹ Здоровые люди могут усвоить гораздо больше, чем 200 г глюкозы, без возникнове­ния гипергликемии. Поэтому данное правило справедливо только в том случае, если для профилактики гипогликемии требуется большие количества глюкозы, т. е. если содержа­ние глюкозы в плазме падает ниже ее уровня натощак и остается низким, несмотря на ин­фузию 200 г глюкозы в сутки.

Таблица 329-3. Основные причины гипогликемии натощак

I. Состояния, приводящие в основном к недостаточной продукции глюкозы

1. Гормональная недостаточность (гипопитуитаризм; недостаточность надпочечни­ков; недостаток катехоламинов; недостаток глюкагона)

2. Ферментативные нарушения (глюкозо-б-фосфатаза; печеночная фосфорилаза; пируваткарбоксилаза; фосфоенолпируваткарбоксикиназа; фруктозо-1,6-дифосфатаза; гликогенсинтетаза)

3. Недостаточность субстрата (кетозная гипогликемия у детей; тяжелое голодание, истощение мышечной ткани; поздние сроки беременности)

4. Приобретенные болезни печени [застой в печени; тяжелый гепатит; цирроз; уремия (вероятно, множество механизмов)]

5. Фармакологические средства (алкоголь; пропранолол; салицилаты)

II. Состояния, приводящие в основном к чрезмерной утилизации глюкозы

1. Гиперинсулинизм (инсулинома; экзогенный инсулин; препараты сульфонилмо­чевины; иммунные заболевания с образованием антител к инсулину; хинин при трехдневной молниеносной малярии; эндотоксический шок)

2. Адекватный уровень инсулина (внепанкреатические опухоли; системная недоста­точность карнитина; недостаточность ферментов окисления жира; кахексия с исто­щением жировой ткани)

Недостаточная продукция глюкозы. При образовании глюкозы в пече­ни вначале происходит распад запасенного гликогена, а затем начинается глюконеоге­нез — синтез глюкозы из предшественников, поступающих в печень из периферических тканей. Причины недостаточной продукции глюкозы при голодании можно сгруппиро­вать в пять общих категорий: 1) гормональная недостаточность; 2) нарушения отдельных ферментов гликогенолиза или глюконеогенеза; 3) недостаточное поступление субстратов;

4) приобретенные болезни печени; 5) фармакологические вещества. Чаще всего к гипогли­кемии приводят гипопитуитаризм и недостаточность надпочечников. Нарушения секре­ции катехоламинов или глюкагона встречаются редко. Ферментативные дефекты, веду­щие к гипогликемии, наблюдаются, как правило, у детей. Классическим примером нару­шения распада гликогена служит недостаточность глюкозо-6-фосфатазы, но гипоглике­мия может возникать у детей младшего возраста при недостаточности печеночной глико­генфосфорилазы, при других формах гликогенозов (см. гл. 313), а также при невозможнос­ти образовывать гликоген вследствие недостаточности гликогенсинтетазы. Кроме глюкозо-6-фосфатазы, для глюконеогенеза необходимы еще три фермента: пируваткарбоксила­за, фосфоенолпируваткарбоксикитаза и фруктозо-1,6-дифосфатаза (рис. 329-1). Если ак­тивность любого из этих ферментов снижается, развивается гипогликемия, часто в сочета­нии с лактат-ацидозом. Недостаточность субстратов — один из вероятных механизмов развития кетозной гипогликемии у детей, поскольку у таких больных замедлен кругообо­рот аланина. Недостаточное поступление субстратов может также играть роль в генезе ги­погликемии при голодании, состояниях, характеризующихся истощением мышечной тка­ни, хронической почечной недостаточности и на поздних стадиях беременности. Тяжелую гипогликемию могут вызывать приобретенные болезни печени. Особенно глубокую ги­погликемию вызывает застой крови в печени, связанный с правосторонней сердечной не­достаточностью, но симптомы гипогликемии могут возникать и при тяжелом вирусном гепатите, циррозе. Гипогликемию при почечной недостаточности обусловливает подавле­ние компенсирующей функции печени уремией, но и другие механизмы могут играть оп­ределенную роль.

Гипогликемию вызывает ряд фармакологических средств—инсулин, препараты суль­фонилмочевины, алкоголь. Алкоголь вызывает гипогликемию только на фоне длительно­го голодания, которое истощает запасы гликогена в печени. В этих условиях печеночная продукция глюкозы зависит от глюконеогенеза. Окисление этанола в печени сопровождается образованием больших количеств НАД'Н, восстановленной формы никотинамидаденин-динуклеотида (НАД), в цитозоле клетки. Повышенное отношение НАД•Н/НАД направляет оксалоацетат в сторону образования малата, снижая его доступность для фосфоенолпируваткарбоксикиназы, т. е. для глюконеогенеза (см. рис. 329-1). Поэтому нор­мальная последовательность глюконеогенеза из пирувата блокируется, что приводит к уменьшению выхода глюкозы из печени и к гипогликемии. Причем симптомы могут воз­никать даже при концентрации алкоголя в плазме не выше 25 мг % (250 мг/л). Вызываемая этанолом гипогликемия встречается обычно у взрослых больных, но может наблюдаться и у детей, по ошибке выпивших алкогольный напиток. Следующей по частоте причиной гипогликемии среди лекарственных средств являются салицилаты (у детей) и пропранолол (анаприлин). Пропранолол, по-видимому, вызывает гипогликемию в состоянии голода или у получающих инсулин больных диабетом в результате нарушения гликогенолитичес­кой реакции. При диабете это вещество может также снимать ощущение надвигающейся гипогликемии, блокируя следствия выброса адреналина. Иногда гипогликемия возникает под влиянием и других лекарственных средств, но их причинная роль часто остается недо­казанной.

Чрезмерная утилизация глюкозы. Различают два механизма чрезмерной утилизации глюкозы. В одном случае имеется гиперинсулинизм, а во втором концентра­ция инсулина в плазме низка. Существуют четыре основные причины гиперинсулинеми­ческой гипогликемии: инсулинома, экзогенное введение инсулина, прием препаратов суль­фонилмочевины и особая форма аутоиммунитета к инсулину. В районах, эндемичных по малярии, у некоторых больных развивается гиперинсулинемическая гипогликемия при при­еме хинина. Гипогликемия у больных диабетом, получающих инсулин или пероральные средства, не представляет диагностических трудностей. Затруднения возникают в тех слу­чаях, когда лица, не страдающие диабетом, из-за психических нарушений намеренно и тайно вызывают у себя гипогликемию с целью навести на мысль о наличии инсулинпроду­цирующей опухоли. Дифференциальная диагностика между инсулиномой и искусствен­ной гипогликемией обсуждается ниже. Иногда гипогликемия с гиперинсулинизмом встре­чается при аутоиммунной патологии с образованием антител к эндогенному инсулину.

Рис. 329-1. Схема углеводного обмена в печени. Показаны лишь последовательности глюконеогенеза, синтеза гликогена и гликогенолиза.

Механизмы развития такой гипогликемии изучены недостаточно, хотя может играть роль несвоевременное высвобождение свободного инсулина из комплексов гормон—антитело. Связывая инсулин, антитела могут также вызывать избыточную секрецию гормона под­желудочной железой.

Гипогликемия, обусловленная чрезмерной утилизацией глюкозы и возникающая на фоне низкой концентрации инсулина в плазме, встречается в двух ситуациях. Во-первых, это присутствие солидных внепанкреатических опухолей, обычно большого размера. Чаще всего это опухоли мезотелиального происхождения (в том числе разнообразные фибромы и саркомы), гепатомы, рак желудочно-кишечного тракта и надпочечников. Механизм раз­вития гипогликемии в этих случаях неясен, хотя иногда может играть роль высокий уро­вень инсулиноподобных факторов роста («неподавляемая инсулиноподобная активность»).

Во-вторых, симптомы гипогликемии вследствие чрезмерной утилизации глюкозы мо­гут появляться в случаях, когда свободные жирные кислоты не поступают в окислитель­ный обмен мышечной и других тканей. Тяжелая гипогликемия может возникнуть у боль­ных с системной карнитиновой недостаточностью. При этом состоя­нии в плазме, мышцах, печени и других тканях снижено содержание карнитина, необходи­мого для транспорта жирных кислот в митохондрии, где происходит их окисление. В ре­зультате периферические ткани лишаются способности утилизировать жирные кислоты для образования энергии, а печень не может производить альтернативный субстрат — кетоно­вые тела. Все это приводит к тому, что все ткани становятся зависимыми от глюкозы, и печень оказывается не в состоянии удовлетворить их потребности. Системная карнитиновая недостаточность проявляется тошнотой, рвотой, гипераммониемией и печеночной эн­цефалопатией. Таким образом, эта патология является одной из форм синдрома Рейе. (При миопатической карнитиновой недостаточности страдают только мышцы и возникает подобный полимиозиту синдром без гипогликемии). Реже гипогликемия встречается при недостаточности карнитинпальмитоилтрансферазы — фермента, переносящего жирные кислоты с жирного ацил-КоА на карнитин для окисле­ния. У большинства больных имеет место, по-видимому, частичный дефект, так что окис­ление жирных кислот в какой-то мере сохраняется, и тенденция к гипогликемии сводится к минимуму. Клинически это проявляется миопатией при физической нагрузке с миоглоби­нурией. Некетозная (или гипокетозная) гипогликемия может встречаться также при сни­жении активности других ферментов окисления жирных кислот, например, при недоста­точности дегидрогеназы средне- или длинноцепочечного ацил КоА. Интересно, что эти ферментные дефекты вызывают, по-видимому, вторичное снижение уровня карнитина в тканях и крови. Гипогликемию выявляют и у больных с кахексией, обусловленной запу­щенным раком. При аутопсии в таких случаях в жировой ткани не удается обнаружить запасов триглицеридов, что указывает на дефицит жирных кислот в качестве главной при­чины гипогликемии.

Диагностика. Гипогликемия натощак. При появлении у больных, не стра­дающих диабетом, симптомов, характерных для гипогликемии (обморок, потеря созна­ния, судороги), прежде всего необходимо помнить, что до внутривенного введения глюко­зы следует взять пробу крови для одновременного определения содержания глюкозы и инсулина в плазме. Это позволит решить принципиальный диагностический вопрос: име­ется ли гиперинсулинизм или нет. Одновременно нужно определить уровень кортизола в плазме, поскольку его повышение доказывает интактность функции гипофиза и надпочеч­ников. Кроме того, плазму нужно отделить и заморозить, чтобы использовать впоследст­вии эти пробы для проверки присутствия в крови ряда фармакологических средств и опре­деления содержания инсулина, С-пептида, проинсулина, контррегуляторных гормонов и субстратов (например, свободных жирных кислот, лактата, карнитина, аминокислот). Не­обходимость в этом возникает, если диагноз не будет определен после начальных исследо­ваний. Лабораторные данные, необходимые для постановки диа­гноза, лучше всего получать при первом обращении больного к врачу. Как только больной придет в сознание (если он поступил с измененным психи­ческим статусом), важно собрать подробный анамнез и провести физикальное обследова­ние. Особое внимание нужно обращать на потребление пищи и прием лекарств в предшес­твующие сутки. У больного следует исключить сердечную недостаточность и застой в пе­чени и отметить наличие и толщину массы жировой ткани. Пигментация кожи может ука­зывать на аддисонову болезнь. Целесообразно провести печеночные пробы и компьютер­но-томографическое (КТ) сканирование или ультразвуковое исследование области живо­та (для обнаружения солидных опухолей в ретроперитонеальном пространстве или брюш­ной полости). Больных с ферментными нарушениями и редкими гормональными дефицитами (адреналин, глюкагон) необходимо обследовать в специализированном центре. Чрез­вычайно важно количественно оценить потребность в глюкозе для профилактики рециди­ва гипогликемии на этапах неотложной терапии.

Таблица 329-4. Уровни глюкозы и инсулина в плазме крови при голодании

Определяемое вещество	Пол	Часы голодания
	0'
Глюкоза, мг%	Мужчины	85±1,5	83±3,6	78±3,4	78±3,3	71±2,4
Женщины	83±1,3	63±1,6	50±1,7	46±1,7	48±1,4
Инсулин,	Мужчины	14±0,9	9±0,8	8±1,1	8±0,9	6±0,7
мкЕД/мл	Женщины	12±0,8	6±0,4	4±0,5	3±0,4	4±0,5

¹ Нулевые цифры получены после ночного голодания. Результаты представлены в виде средних ± стандартная ошибка для 20 здоровых мужчин и 60 здоровых женщин.

Если анамнез больного позволяет предполагать гипогликемию, но в момент обследо­вания симптомов нет, больного необходимо госпитализировать и провести пробы с голо­данием. Если симптомы не появятся, голодание нужно продолжать не менее 72 ч, каждые 6 ч определяя уровни глюкозы, инсулина и кортизола в плазме крови. Желательно узнать кон­центрацию свободных жирных кислот, глюкагона и кетоновых тел. (Для определения со­держания глюкагона в пробу нужно добавлять ингибитор протеазы, такой как апротинин.) Необходимо ответить на два вопроса. Во-первых, имеется ли у больного гипоглике­мия натощак? И во-вторых, связана ли гипогликемия с гиперинсулинизмом? Ответить на эти вопросы непросто. Не существует определенного нижнего предела содержания глюко­зы в плазме, при котором можно было бы с уверенностью говорить о гипогликемии. В табл. 329-4 представлен средний минимальный уровень глюкозы при 72-часовом голо­дании. У женщин он ниже, чем у мужчин. По другим данным, минимальный уровень при 72-часовом голодании составлял в среднем 62 мг% (620 мг/л) у мужчин и 52 мг% (520 мг/л) у женщин. Однако у здоровых женщин регистрировали и столь низкие показатели, как 22 мг% (220 мг/л), и при этом у них не отмечали никаких симптомов. В целом о гипоглике­мии можно говорить, когда уровень глюкозы в плазме крови в любой срок голодания па­дает ниже 50 мг% (500 мг/л) у мужчин и 45 мг% (450 мг/л) у женщин, и лишь в том случае, если проявляются типичные симптомы. Диагноз гипогликемии подтверждается, если сим­птомы быстро исчезают после введения углеводов. Если симптомов нет, диагноз гипогли­кемии нужно ставить с осторожностью.

При интерпретации уровней инсулина в плазме абсолютные цифры не очень показа­тельны. У здоровых людей при повышении концентрации глюкозы в плазме уровень инсу­лина также повышается, а при снижении концентрации глюкозы секреция инсулина тор­мозится. Это означает, что содержание инсулина в плазме нужно оценивать с учетом од­новременно определяемого уровня глюкозы. Действительно, «нормальный» абсолютный уровень инсулина может быть патологическим на фоне гипогликемии, а высокий абсо­лютный уровень — адекватным при повышенной концентрации глюкозы. Оценить взаи­мосвязь этих двух параметров можно по отношению инсулин/глюкоза:

У здоровых лиц это отношение всегда ниже 0,4, тогда как у большинства (но не у всех) больных с инсулиномой оно превышает 0,4, доходя иногда до 1. У больных с инсулиномой инсулин секретируется эпизодически; поэтому отношение может быть в одном случае нор­мальным, а в другом — измененным. Необходимы многократные определения. Во время голодания у здоровых лиц отношение инсулин/глюкоза имеет тенденцию к снижению, а у больных с инсулиномой возрастает.

Секреция инсулина поджелудочной железой прекращается, когда концентрация глю­козы падает ниже 90 мг% (900 мг/л). Когда уровень глюкозы в плазме падает ниже 80 мг% (800 мг/л), содержание инсулина в плазме обычно достигает нижнего предела чувствитель­ности метода определения. По-видимому, любую поддающуюся определению концентра­цию инсулина (более 5—6 мкЕД/мл) нужно считать подозрительной, если уровень глюко­зы в плазме у мужчин оказывается ниже 50 мг% (500 мг/л), а у женщин — ниже 45 мг% (450 мг/л) независимо от величины отношения инсулин/глюкоза, хотя в некоторых иссле­дованиях регистрировали и меньшее критическое содержание инсулина. Если у больного не выявлен гиперинсулинизм, следует искать другие причины гипогликемии натощак.

Если у больного нет гипогликемии при голодании, диагноз инсулиномы или других вызывающих гипогликемию органических заболеваний можно отвергнуть, хотя инсули­номы изредка проявляются только гипогликемией после еды без снижения уровня глюко­зы в плазме даже при длительном голодании. Предположительный диагноз в таких случа­ях основан на выявлении неадекватного уровня инсулина во время развивающихся после еды приступов. Некоторые авторы при подозрении на островковоклеточную опухоль ре­комендуют проводить провокационные пробы с бутамидом, глюкагоном или лейцином, но результаты таких проб у здоровых лиц и больных с инсулиномой частично совпадают, что в каждом конкретном случае значение пробы сомнительно.

У большинства больных, попадающих в палату неотложной помощи с истинной ги­погликемией натощак, возникновение симптомов объясняется без труда. В одном из про­спективных исследований в течение 12 мес наблюдали 125 больных с несомненной гипо­гликемией; у 108 гипогликемия была обусловлена диабетом, приемом алкоголя или соче­танием того и другого. Эти результаты согласуются с точкой зрения, согласно которой инсулинома и другие причины гипогликемии встречаются достаточно редко, и лишь у не­большого числа больных с гипогликемией диагностика вызывает затруднения.

Гипогликемия после еды. При обследовании лиц, предположительно стра­дающих гипогликемией после еды, чаще всего применяется 5-часовой тест толерантности к глюкозе. Однако поскольку в ходе этого теста у здоровых лиц может развиваться хими­ческая бессимптомная гипогликемия, а у больных с идиопатическим постпрандиальным синдромом симптомы появляются в отсутствие гипогликемии после приема пищи, 5-часо­вой тест толерантности к глюкозе не имеет диагностического значения. Единственным на­дежным доказательством наличия истинной идиопатической постпрандиальной гипогли­кемии является низкая концентрация глюкозы в плазме [менее 50 м% (500 мг/л)] в период спонтанно развивающихся симптомов. У больных с идиопатическим постпрандиальным синдромом (тревога) концентрация глюкозы во время спонтанных приступов обычно по­вышена вследствие гипергликемического эффекта адреналина, стрессорного гормона, ко­торый индуцирует появление симптомов.

Инсулинома или искусственная гипогликемия? Самовоспроизве­дение гипогликемии путем инъекций инсулина или приема препаратов сульфонилмочеви­ны распространено настолько, что не уступает частоте инсулиномы или даже превышает ее. Поэтому обнаружение гиперинсулинизма во время гипогликемии не может служить окончательным доказательством наличия островковоклеточной опухоли. Искусственно вызываемое заболевание следует подозревать всякий раз, когда симптомы гипогликемии появляются у медицинских работников или у родственников больного диабетом. При ус­тановлении гиперинсулинизма помочь разграничению инсулиномы и искусственного за­болевания могут несколько тестов. У больных с инсулиномой в плазме обычно повышена концентрация проинсулина (более 20% от общего инсулина). При введении же коммерчес­ких препаратов инсулина или сульфонилмочевины уровень проинсулина в плазме не воз­растает. Определение соединительного пептида инсулина (С-пептида) способствует реше­нию вопроса об эндогенном или экзогенном происхождении инсулина, содержащегося в крови. При отщеплении инсулина от молекулы своего предшественника — проинсулина С-пептид секретируется в воротную вену в соотношении с инсулином 1:1. Поэтому у боль­ных с инсулиномой концентрация С-пептида должна возрастать параллельно уровню ин­сулина в плазме. Характерная же особенность искусственной гипогликемии вследствие инъекций инсулина — это высокий уровень инсулина в крови с относительно низким со­держанием С-пептида, поскольку экзогенный инсулин у здоровых людей подавляет эндо­генную секрецию инсулина как непосредственно, так и опосредованно через гипоглике­мию. При инсулиноме такого подавления обычно не происходит. Поэтому некоторые ав­торы предлагают в сомнительных случаях проводить супрессивный тест на С-пептид. При этом внутривенно в течение 60 мин больному вводят инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела. К концу теста, если уровень глюкозы в плазме опускается до 40 мг% (400 мг/л) или ниже,

Таблица 329-5. Дифференциальная диагностика инсулиномы и искусственного гиперин­сулинизма

Показатель	Инсулинома	Экзогенный инсулин	Препараты сульфонилмочевины
Уровень инсулина в плазме	Высокий	Очень высокий^1	Высокий
Отношение инсулин/ глюкоза	Высокое	Очень высокое	Высокое
Уровень проинсулина	Повышенный	Нормальный или пониженный	Нормальный
Уровень С-пептида	Повышенный	Нормален или снижен^2	Повышенный
Антитела к инсулину	Отсутствуют	± Присутствуют^3	Отсутствуют
Препараты сульфонилмоче­вины в плазме или моче	Отсутствуют	Отсутствуют	Присутствуют

¹ Общий уровень инсулина в плазме крови больных с инсулиномой редко превышает 200 мкЕД/мл в базальном состоянии, а часто гораздо ниже. Значения, превышающие 100 мк ед/мл, указывают на экзогенную инъекцию инсулина. вровень С-пептида в абсолютных цифрах может быть нормальным, но сниженным по отношению к повышенному уровню инсулина. Описание супрессивного теста на С-пеп­тид см. в тексте.

³ Антитела к инсулину могут и отсутствовать, если сделано всего несколько инъекций, осо­бенно при использовании очищенных инсулинов.

концентрация С-пептида в плазме должна быть меньше 1,2 нг/мл. Следует также опреде­лять реакцию контррегуляторных гормонов через 30 мин после достижения минимально­го уровня глюкозы в плазме. Инсулины животных и человека можно различить с помощью некоторых радиоиммунологических методов, а также с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии. Присутствие инсулина животных служит веским доказатель­ством искусственно вызванного заболевания. Полезно также определять антитела к инсу­лину, так как их наличие указывает обычно на хронические инъекции инсулина, К сожале­нию, препараты сульфонилмочевины повышают содержание в плазме не только инсули­на, но и С-пептида. Поэтому диагностировать искусственную гипогликемию, вызывае­мую пероральными препаратами, можно лишь при очень сильном подозрении вкупе с оп­ределением этих соединений в плазме или моче. Отличительные особенности инсулиномы и двух видов искусственной гипогликемии перечислены в табл. 329-5.

Лечение. Начинать лечение больного с тяжелой гипогликемией (сопровождающейся потерей сознания или комой) следует с внутривенного одномоментного введения 25 или 50 г глюкозы в виде 50% раствора с последующей постоянной ее инфузией, пока больной не сможет принимать пищу. Прием пищи необходим, поскольку при внутривенном введе­нии малых количеств глюкозы запасы печеночного гликогена не восстанавливаются. Боль­ным с чрезмерной утилизацией глюкозы для сохранения сознания нужно внутривенно вво­дить большие количества глюкозы. Для защиты больного от гипогликемии недостаточно вводить ему 5% раствор декстрозы со скоростью 1—2 мл/мин (иногда требуется приме­нить 20—30% растворы декстрозы). Адекватность скорости инфузии глюкозы оценивают, регулярно определяя ее концентрацию в капиллярной крови с помощью полосок, пропи­танных чувствительными к глюкозе реагентами. Внутривенное введение глюкозы прекра­щают, когда больной сможет принимать пищу. Если нет симптомов со стороны централь­ной нервной системы, адренергические реакции снимают пероральным приемом углево­дов, парентеральной терапии не требуется.

Гипогликемия вследствие приема препаратов сульфонилмочевины (особенно хлорпро­памида) может продолжаться довольно долго (около суток) (рис. 329-2). При слишком быстром прекращении инфузий глюкозы такие больные часто впадают в повторную кому. Не всегда ясно, что определяет длительность гипогликемии, но в некоторых случаях могут играть роль лекарственное взаимодействие, поражение печени и почечная недостаточность.

Рис. 329-2. Длительная и рефрактерная искусственная гипогликемия, развившаяся у боль­ного алкоголизмом после приема хлорпропамида. Обращает на себя внимание сохране­ние гипогликемии, несмотря на введение глюкозы со скоростью 50 г/ч. (С разрешения из R. M. Jordan et al. Arch. Intern. Med., 137:390, 1977, Copyright, 1977, American Medical As­sociation.)

При лечении больных с инсулиномой предпочтение следует отдать хирургической опе­рации. До вскрытия брюшной полости необходимо попытаться локализовать опухоль с помощью КТ-сканирования или ультразвукового исследования. Артериография (под­вздошная или верхняя брыжеечная артерии) менее эффективна. В некоторых лечебных цен­трах до или во время операции проводят селективную катетеризацию панкреатической вены и определение содержания инсулина в пробах крови, но этот метод обладает, по-видимому, минимальным преимуществом, даже если существует возможность быстро оп­ределить уровень инсулина. Если в момент операции опухоль не удается пропальпировать в поджелудочной железе или локализовать где-то вне ее, то производят поэтапную панкре­атэктомию (от хвоста к головке) с приготовлением замороженных срезов каждого после­довательно удаляемого участка. Необходимо часто определять концентрацию глюкозы в капиллярной крови (на каждой стадии резекции, если опухоль не обнаружена). Повыше­ние уровня глюкозы в плазме крови может указывать на то, что удалена маленькая не­пальпируемая опухоль. Если удалено 85% поджелудочной железы, резекцию, как прави­ло, прекращают, даже если опухоль и не удалось найти, чтобы исключить нарушения вса­сывания в послеоперационном периоде. При анализе 1012 случаев инсулиномы, описан­ных в литературе, были выявлены следующие результаты: операционная смертность — 11%, выздоровление—63%, послеоперационный диабет— 10% и сохранение гипоглике­мии — 16%. Послеоперационные осложнения включают острый панкреатит, перитонит, фистулы и образование псевдокист.

Консервативное лечение при инсулиноме показано лишь в период предоперационной подготовки или после безуспешной операции (когда опухоль не удалось обнаружить). Средством выбора является диазоксид (Diazoxide), который можно вводить внутривенно или перорально в дозах 300—1200 мг/сут. Поскольку это вещество способно задерживать в организме соль, параллельно назначают диуретики. Лечение при метастазирующих ин­сулинпродуцирующих раках неудовлетворительное. Применение стрептозоцина (Strepto-zocin), пликамицина (Plicamycin) и доксорубицина не было эффективным. Несколько луч­шие результаты были получены при сочетании стрептозоцина и фторурацила. Несмотря на общий неблагоприятный прогноз, больные с инсулинпродуцирующими раками из ос­тровковых клеток иногда живут довольно долго.

Лечение при других формах рецидивирующей гипогликемии, если не считать замести­тельной гормональной терапии при недостаточности гипофиза или надпочечников, сводится к диетическим мероприятиям. Все, что требуется в большинстве случаев, — это избе­гать голодания. Больным с идиопатическим постпрандиальным синдромом часто реко­мендуют диету с высоким содержанием белка и низким содержанием углеводов, что неред­ко приводит к исчезновению симптомов. При истинной алиментарной гипогликемии боль­ному следует принимать пищу маленькими порциями. Вряд ли целесообразно назначать больным с идиопатическим постпрандиальным синдромом массивные дозы витамина Е, грубый экстракт коры надпочечников и микроэлементы.

Другие гормонсекретирующие опухоли поджелудочной железы. Помимо инсулина, опухоли поджелудочной железы могут синтезировать и другие гормоны. Считается, что почти все доброкачественные опухоли гормонально-активны, но более 20% островково­клеточных раков, если и секретируют какой-либо продукт, то клинически это не проявля­ется. Гистологически опухоли могут состоять из клеток одного типа или иметь смешанное происхождение. Несмотря на способность смешанных опухолей вырабатывать ряд гормо­нов, преобладает обычно один, что и определяет клинические проявления болезни. Назва­ние опухоли зависит от основного секретируемого ею гормона. Если же вырабатывается много гормонов и в клинической картине не преобладают эффекты ни одного из них, опу­холь называют просто «продуцирующей множество гормонов». Опухоли поджелудочной железы могут быть частью синдрома множественной эндокринной неоплазии (см. гл. 334). Чаще всего это наблюдается в случае ульцерогенной островковоклеточной опухоли, ко­торую в настоящее время рассматривают как типичное проявление синдрома множествен­ной эндокринной неоплазии I типа (МЭН I). Помимо инсулина, островковоклеточные опухоли могут вырабатывать гастрин, секретин, вазоактивный интестинальный полипеп­тид, панкреатический полипептид человека, желудочный ингибиторный полипептид, глю­кагон, АКТГ, меланоцитстимулирующий гормон, серотонин, нейротензин, энкефалин и кальцитонин. В плазме могут быть повышены также уровни хорионического гонадотро­пина и его b-субъединицы. Перечень основных опухолей приведен в табл. 329-6.

Таблица 329-6. Опухоли поджелудочной железы, продуцирующие не инсулин, а другие гормоны

Опухоль	Клинический синдром
Гастринома	Тяжелая язвенная болезнь, секреторная диарея, стеаторея, гиперсекреция соляной кислоты, сопутст­вующие эндокринные нарушения (МЭН I)
Випома	Секреторная диарея, гипокалиемия, снижение или отсутствие секреции соляной кислоты, метаболичес­кий ацидоз, гиперкальциемия, гипергликемия, дила­тация желчного пузыря, приливы
Глюкагонома	Мигрирующая кожная сыпь (некролитическая мигрирующая эритема), изъязвление языка, трещи­ны губ, снижение массы тела, анемия, легкая гипер­гликемия, снижение уровня аминокислот в плазме крови
Соматостатинома	Диспепсия, диарея, гипер гликемия, анемия, гипер­хлоргидрия, камни в желчном пузыре, стеаторея
Кортик отропинома	Синдром Кушинга
Карциноидная опухоль	Диарея, приливы, тахикардия, астма отсутствует
Кальцитонином а	Диарея (?)
Паратиринома	Гиперкальциемия
Нейротензином а	Пищеводный рефлюкс (?)
ПП-ома (панкреатический поли­пептид)	Симптомы отсутствуют

Ульцерогенная островково-клеточная опухоль (синдром 3оллингера—Эллисона, гастринома). Это, по-видимому, наиболее распространен­ная опухоль, секретирующая не инсулин, а другие гормоны. Клиническая картина харак­теризуется стойкими симптомами язвенной болезни, гиперсекрецией соляной кислоты и диарей (водная или следствие стеатореи). Часто возникают осложнения в виде перфора­ции язвы и кровотечения. При рентгеноскопии видны заполнение желудка жидкостью и грубые складки слизистой оболочки. Язва может занимать атипичное положение, распо­лагаясь во второй или третьей трети двенадцатиперстной кишки. У одного больного од­новременно может быть несколько язв. Возникновение язвенной болезни у лиц очень мо­лодого или преклонного возраста всегда должно наводить на мысль о синдроме Золлингера—Эллисона. Сопутствующие эндокринные нарушения, свойственные синдрому МЭН I, имеются у половины больных и в высоком проценте случаев у ближайших родственников. Чаще всего синдром сопровождается гиперкальциемией, обусловленной аденомой около­щитовидных желез. Необходимо тщательно изучить семейный анамнез с целью выявления случаев гипогликемии, почечнокаменной болезни и аденом гипофиза. Все ближайшие родственники больного с гастриномой должны быть обследованы. Указанием на наличие множественной эндокринной неоплазии могут быть множественные липомы. Обследова­ние должно включать КТ-сканирование гипофиза и определение стимулированного уров­ня гастрина, а также кортизола, пролактина, кальция и фосфора в сыворотке крови. Если выявлена гиперкальциемия, следует завершить обследование больного на гиперпаратире­оз. Если симптомов, указывающих на гипогликемию, нет, инсулиному искать не надо. Диагностика синдрома Золлингера—Эллисона и лечение больных подробнее обсуждают­ся в гл. 235. Чаще всего предпринимают тотальную гастрэктомию с последующим лечени­ем блокаторами гистаминовых Н-2 рецепторов (циметидин или ранитидин). Некоторые специалисты считают, что гастрэктомия не показана и столь же хорошие результаты мож­но получить с помощью ваготомии в сочетании с блокаторами Н-2 рецепторов.

Островковок леточная опухоль, сопровождающаяся диарее и (випома). Синдром, обусловленный этими опухолями, называют панкреатической холе­рой, синдромом водной диареи и синдромом ВДГА (водная диарея, гипокалиемия и ахлор­гидрия — основные клинические проявления). Секреция желудочной кислоты в базальном состоянии может быть сниженной, а не полностью отсутствовать и сохранять способность к повышению при стимуляции гистамином. Примерно у 2/3. больных выявляют гиперкальцие­мию и у половины — гипергликемию. Желчный пузырь расширен. Секреторная диарея неред­ко бывает профузной и может вызывать шок и анурию. Понос часто возникает по ночам и сохраняется в период воздержания от пищи. Гипокалиемия достигает угрожающей жизни сте­пени. Характерен метаболический ацидоз, связанный, вероятно, с потерей бикарбоната, но, возможно, и с уменьшением объема жидкости. Примерно у 20% больных отмечаются приливы.

Вопрос о гормональной причине синдрома вызывает много разногласий. Вначале глав­ным виновником считали секретин, но затем появились сообщения о связи островково­клеточных опухолей, вызывающих диарею, с вазоактивным интестинальным полипепти­дом (ВИП), панкреатическим полипептидом человека, желудочным ингибиторным поли­пептидом и простагландинами. В настоящее время считается, что в большинстве случаев основным патогенетическим фактором служит ВИП. Обоснованность этой точки зрения возрастает в свете доказанной способности ВИП вызывать не только секреторную диарею, но и гипергликемию и гиперкальциемию. Таким образом, весь синдром может обусловли­ваться эффектами одного гормона. После удаления опухоли поджелудочной железы ги­перкальциемия обычно исчезает, и в большинстве случаев она не связана с сопутствую­щим гиперпаратиреозом.

Чтобы установить диагноз, необходимо убедиться в наличии секреторной диареи, опухоли поджелудочной железы и повышении уровня ВИП в плазме крови при повтор­ных определениях. Секреторную диарею можно, как правило, исключить, если объем сту­ла не достигает 750 мл в сутки. Эти опухоли обычно бывают больших размеров, чем дру­гие островково-клеточные аденомы, и поэтому их легче обнаружить с помощью КТ-сканирования или ультразвукового исследования.

Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли после восстановления во­дного и электролитного баланса. Иногда стул несколько нормализуется под влиянием сте­роидов, но их следует применять только при опасности для жизни больного, несмотря на консервативные мероприятия предоперационной подготовки. При полном удалении опу­холи понос прекращается, а секреция желудочной кислоты и концентрация калия норма­лизуются. При неоперабельной опухоли могут помочь аналоги соматостатина.

Глюкагонома. Глюкагономы, среди которых большинство злокачественных и метастазирующих, вызывают отчетливые повреждения кожи (некролитическая мигриру­ющая эритема) лица, нижней части живота, промежности, ягодиц или дистальных отделов конечностей. Характерны множественные струпья, чешуйчатые пятна и папулы, иногда пустулы, вялые пузыри и распространенная эритема. Часто отмечают глоссит, стоматит и афты в углах рта. Болезнь протекает со спонтанными обострениями и ремиссиями, причем после заживления поражений остается гиперпигментация кожи. Больные худеют. У мно­гих регистрируют нормохромную нормоцитарную анемию, повышенную концентрацию глюкозы в крови натощак или нарушение теста толерантности к глюкозе. Уровень амино­кислот в плазме снижен, и иногда появляется гипохолестеринемия. Несмотря на нормаль­ное содержание в плазме свободных жирных кислот, уровень кетоновых тел может быть повышенным. Повышается уровень глюкагона в плазме (в 5—10 раз выше нормы), нару­шаются его реакции на некоторые провокационные тесты. Интересно, что у четырех бли­жайших родственников больного с доказанной глюкагономой, у которых не было ника­ких клинических симптомов, отмечали постоянно повышенную концентрацию глюкагона и нарушение его реакции на подавление глюкозой и стимуляцию аргинином. Синдром наследовался, очевидно, по аутосомно-доминантному типу. Имелись ли у этих родствен­ных мелкие (невыявляемые) аденомы или дефект a-клеток был лишь функциональным без неопластического перерождения, неизвестно. Сообщалось также об обнаружении глюка­гоном в семье с множественной эндокринной неоплазией I типа.

Лечение при глюкагономе состоит в хирургическом удалении опухоли. Химиотера­пия метастазирующей опухоли не дает удовлетворительных результатов. В эксперименте пытались применять длительно действующий аналог соматостатина, который может ока­заться полезным и в клинической практике.

Соматостатином а. Секреция соматостатина островковоклеточными опухолями вызывает синдром, включающий диспепсию, понос, снижение массы тела, холелитиаз с растяжением желчного пузыря, легкую гипергликемию, анемию и гипохлоргидрию. Мо­гут наблюдаться стеаторея и боли в животе. Ко времени постановки диагноза обычно име­ются не только опухоли в поджелудочной железе, но и метастазы в печени. Поскольку соматостатиномы часто продуцируют и другие гормоны, у некоторых больных могут отме­чаться гипогликемия, приливы или синдром Кушинга. Диагностика основана на обнару­жении высокого уровня соматостатина в плазме при наличии опухоли в поджелудочной железе. Кишечные соматостатиномы, которые гистологически представляют собой псаммоматозные опухоли, не выделяют соматостатин в плазму. Лечение заключается в хирур­гическом удалении опухоли. Если ее невозможно полностью резецировать, проводят опе­рацию для уменьшения массы опухоли.

Синдром Кушинга. Продукция адренокортикотропного гормона (АКТГ) остров­ково-клеточными опухолями поджелудочной железы сопровождается менее тяжелыми кли­ническими проявлениями, чем это характерно для других форм эктопического синдрома Кушинга (см. гл. 325). На эктопическую продукцию АКТГ указывает пигментация. Иногда опухоль вырабатывает не АКТГ, а кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ). Такие опухо­ли часто продуцируют одновременно несколько гормонов (инсулин, гастрин, серотонин). Дифференциальная диагностика между одной островковоклеточной опухолью, продуци­рующей множество гормонов, и синдромом множественной эндокринной неоплазии, при котором имеются две и более аденомы, каждая из которых секретирует по одному гормо­ну, представляет значительные трудности.

Карциноидный синдром. Секреция островково-клеточной опухолью серото­нина сопровождается поносом, приливами и тахикардией, но не астмой. У некоторых боль­ных симптомы опухоли, вызывающей диарею, могут быть обусловлены в основном секре­цией вазоактивного интестинального полипептида, а серотонин просто является вторым гормоном, синтезируемым смешанной аденомой (см. гл. 299).

Общие принципы лечения. Целесообразно сделать краткие замечания по поводу лечения больных. Не всегда ясно, какой вид лечения будет лучшим, особенно при наличии метастазов в печени. Разумный подход к больным со всеми типами опухолей, кроме гастриномы (этим пациентам, как отмечалось выше, требуются гастрэктомия или ваготомия), заключается в следующем: 1) резекция всех первичных опухолей; 2) резекция всех первичных опухолей с последующей частичной гепатэктомией, если в печени найде­ны метастазы; 3) использование в неоперабельных случаях или в предоперационной под­готовке, если необходимо улучшить состояние больного, антисекреторных средств. К ним относятся антагонисты Н-2 рецепторов при гастриноме и аналоги соматостатина при випоме и глюкагономе (соматостатин, вероятно, следует пытаться применять при всех фор­мах, сопровождающихся поносом); 4) химиотерапию применять лишь в крайнем случае.

Дата добавления: 2015-07-25