Подход к диагностике инфекционных заболеваний, вызванных С. trachomatis, и лечение больных

Традиционно для подтверждения диагноза инфекционного заболевания, вызванного С. trachomatis, используют три типа лабораторных исследований: прямое микроскопическое исследование соскобов тканей для выявления типичных внутрицитоплазматических включений; выделение возбудителя и выявление анти­тел в сыворотке крови или в местных секретах. Прямое микроскопическое иссле­дование окрашенных по методу Романовского — Гимзы клеток характеризуется неприемлемо низкой чувствительностью, в результате чего может иметь место ложноположительная интерпретация результатов неопытными исследователями. Для выделения С. trachomatis используют бактериологическое исследование посевов на культурах клеток, заменивших использование желточного мешка ку­риных эмбрионов. Применять культуры клеток значительно удобнее, они чувст­вительнее, особенно для выявления штаммов, населяющих половые пути. В то время как вызывающие развитие ПЛГ штаммы хорошо растут на многих куль­турах клеток, выращивать другие штаммы С. trachomatis гораздо труднее. Чаще всего используют линии клеток Мак-Коя и HeLa-229. Клетки обеих линий нуж­даются в специальной предобработке и центрифугировании посевного материала на монослой для эффективной изоляции штаммов С. trachomatis, инфицирующих половые пути или глаза. Положительные результаты посевов определяют путем визуализации типичных внутрицитоплазматических включений, окрашенных по методу Романовского — Гимзы или йодом, или же с использованием связанных с флюоресцеином моноклональных антител.

Хотя посев остается «золотым стандартом» для диагностики хламидийной инфекции, его осуществление дорогостоящее, требует соответствующего техниче­ского оснащения и доступно достаточно узкому кругу специалистов. В этой связи были разработаны другие методы выявления антигена. При проведении теста с иммунофлюоресцирующими микроскопическими препаратами потенциально инфицированные секреты из половых путей или из глаз наносят в виде мазка на стекло, фиксируют и окрашивают с использованием связанных с флюоресце­ином моноклональных антител. При исследовании этих мазков с помощью флюоресцентного микроскопа наличие флюоресцирующих элементарных телец под­тверждает диагноз. Чувствительность этого теста по сравнению с чувствитель­ностью метода посевов составляет 85—90%, он весьма специфичен при исполь­зовании для подтверждения инфицирования мочеиспускательного канала, шейки матки или глаз у подверженных высокой степени риска лиц с подозрением на обусловленную С. trachomatis инфекцию. Всестороннего рассмотрения его цен­ности в качестве метода скринингового исследования не проводилось. В качестве еще одной альтернативы бактериологическому исследованию посева для выявле­ния хламидийного антигена была разработана методика твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Согласно сообщениям, чувствительность и спе­цифичность этого теста в отношении выявления инфицирования половых путей составляли 67—95% и 92—97% в обследованных к настоящему времени по­пуляциях.

Серологические тесты имеют ограниченную ценность для диагностики хла­мидийной инфекции. Реакцию связывания комплемента (РСК.) с устойчивым к тепловому воздействию группореактивным антигеном довольно успешно исполь­зовали для диагностики пситтакоза и ПЛГ. Этот тест нечувствителен при инфек­циях, обусловленных не-ПЛГ-штаммами С. trachomatis. Микроиммунофлюоресцентный (микро-ИФ) тест с антигенами С. trachomatis более чувствителен, но все еще остается доступным только для исследовательских лабораторий. С по­мощью этого теста определяют титр антител как в сыворотке крови, так и в ме­стных секретах при помощи специфических сероваров и иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA, секреторный IgA). Серологическая диагностика при помощи микро-ИФ теста может быть полезной в некоторых специальных случаях. При заболевании детской пневмонией почти всегда имеется высокий титр антител; поскольку на­личие у ребенка определенного клинического синдрома может обусловить необ­ходимость визита к врачу в ранний период заболевания, часто можно обнаружить высокий титр антител IgM и/или 4-кратное увеличение титра. По аналогичным причинам серодиагностика применялась в исследовательских учреждениях для постановки диагноза у женщин, страдающих хламидийным сальпингитом, осо­бенно при наличии синдрома Fitz — Hugh — Curtis. При заболевании ПЛГ титр микро-ИФ антител против С. trachomatis высокий (1:512) и, как правило, эти антитела обладают характерным типом реактивности широкого диапазона против всех иммунотипов С. trachomatis, поскольку вызывающие ПЛГ штаммы индуци­руют образование антител с реактивностью широкого диапазона.

В табл. 150-2 приведены диагностические тесты выбора для постановки диагноза у больных с подозрением на хламидийную инфекцию. За редким исклю­чением, оптимальным методом диагностики служит выявление возбудителя в клеточных культурах или методами определения антигена. Выбор самого подхо­дящего из этих тестов зависит от возможности его выполнения в местных усло­виях и уровня компетентности. Поскольку С. trachomatis является внутриклеточ­ным патогеном, образцы для посева должны включать в себя эпителиальные клетки. Реже удается выделить микроорганизмы из посевов гноя. При уретрите для получения надлежащего материала для посева следует ввести в мочеиспус­кательный канал тонкий мочеполовой тампон на глубину по меньшей мере 2 см. При взятии мазка для посева из шейки матки прежде всего следует очистить наружный зев от остатков органических веществ и гноя, после чего ввести в шейку матки пластиковый тампон, медленно повернуть его несколько раз и затем вынуть. При сборе материала для посева с конъюнктивы следует сделать соскоб с эпителия для отделения клеток, а не просто собрать гной. Все образцы, собран­ные для посева с целью выделения хламидий, следует немедленно поместить в ту среду, в которой они будут транспортироваться, и хранить их в холодиль­нике, если они попадут в лабораторию через 12—18 ч, или заморозить при тем­пературе —70°С, если предполагается более длительное их хранение. Большим преимуществом методик определения антигенов является их меньшая зависимость от условий транспортировки материала.

Таблица 150-2. Диагностические тесты при инфекционных заболеваниях, вызванных С. Trachomatis

Инфекцион­ное заболе­вание	Настораживающие признаки/симптомы	Предположительный диагноз'	Тест выбора, подтвер­ждающий диагноз
Взрослые мужчины
Негонокок­ковый урет­рит, постго­нококковый уретрит	Выделения, ди­зурия	Окрашивание по Граму с выявлением более четырех поли­морфно-ядерных лей­коцитов (ПМЯ) в од­ном поле зрения под масляной иммерсией; гонококки отсутству­ют	Бактериологическое исследование посева выделений из мочеис­пускательного канала или тест на определе­ние антигена С. tra­chomatis
Эпидиди-мит	Односторонняя припухлость внут­ри мошонки, боль, болезненность, ли­хорадка, негоно­кокковый уретрит	То же	То же
Взрослые женщины
Цервицит	Слизисто-гной-ные выделения из шейки матки; отек шейки матки, эк­топия; кровотече­ние	Окрашивание выде­лений из шейки мат­ки по Граму с выяв­лением > 10 ПМФ-лейкоцитов в одном поле зрения под мас­ляной иммерсией	Бактериологическое исследование посева выделений из шейки матки или тест на оп­ределение антигена С. trachomatis
Сальпин­гит	Выявление при­знаков воспале­ния в полости ма­лого таза при об­следовании	При сальпингите всегда следует по­дозревать наличие инфекции, обуслов­ленной С. trachomatis	Бактериологическое исследование посева выделений из шейки матки или тест на оп­ределение антигена С. trachomatis
Уретрит	Дизурия и час­тые позывы к мо­чеиспусканию; гематурия отсутст­вует	Слизисто-гнойный цервицит; асептиче­ская пиурия; отрица­тельный результат бактериологического исследования рутин­ных посевов мочи	Бактериологическое исследование посева выделений из шейки матки и мочеиспуска­тельного канала или тест на определение антигена С. trachoma-
Взрослые лица обоего пола
Болезнь Рейтера	Негонококковый уретрит; артрит; конъюнктивит; ти­пичные кожные поражения	Окрашивание по Граму с выявлением более четырех ПМЯ-лейкоцитов в одном поле зрения под мас­ляной иммерсией; го­нококки отсутствуют	Бактериологическое исследование посева выделений из мочеисиспускательного кана­ла или тест на опреде­ление антигена С. tra­chomatis
Проктит	Боль в прямой кишке; выделения; понос; кровь; гомосексуальный больной	Отрицательный ре­зультат бактериоло­гического исследования посева на гоно­кокки и отсутствие гонококков в окра­шенном по Граму мазке; наличие в этом мазке > 1 ПМЯ-лейкоцита	Бактериологическое исследование посева мазка из прямой кишки или прямой иммунофлюоресцентный тест для выявления С. trachomatis
ПЛГ	Регионарная аденопатия; пер­вичный аффект; проктит; систем­ные симптомы	Нет	Выявление вызы­вающих ПЛГ штам­мов в лимфатическом узле, прямой кишке и иногда в мочеиспуска­тельном канале или шейке матки; ПЛГ ФК-титр > 1: 64; мик-ро-ИФ-титр >1:512
Новорожденные
Конъюн-ктТивит	Гнойные выде­ления из конъюн­ктивы в течение 6—18 сут после рождения	Отрицательные ре­зультаты бактериоло­гического исследова­ния посевов и окра­шивания по Граму на гонококки, Haemophi-lus sp., пневмококки и стафилококки	Бактериологическое исследование посева конъюнктивальных выделений или тест на определение антигена С. trachomatis; окра­шивание по методу Романовского — Гимзы конъюнкти­вальных соскобов мо­жет обеспечить более быструю постановку диагноза, но этот тест менее чувствителен
Пневмония младенцев	Афебрильная, отрывистый ка­шель; диффузные хрипы; двусторон­нее чрезмерное расширение лег­ких; интерстици­альные инфиль­траты	Нет	Бактериологическое исследование посева мокроты, содержимого глотки, глаз, прямой кишки с целью выяв­ления хламидий; при выполнении теста на микро-ИФ антитела к С. trachomatis опреде­ляется 4-кратное уве­личение титра антител IgG или IgM

' Хотя предположительный диагноз хламидийной инфекции часто ставят при наличии у больного перечисленных здесь синдромов, в тех случаях, когда не обнаруживают гонококки, положительный результат теста на наличие Neisseria gonorrhoeae не исключает вероятности наличия у больного и С. trachomatis, ко­торая очень часто присутствует у больного гонореей.

С точки зрения интересов здравоохранения еще не определено самое эффек­тивное диагностическое исследование для выявления хламидийной инфекции, и выбор соответствующего теста будет варьировать в зависимости от клиниче­ской популяции, местных ресурсов и оснащенности лабораторий. Центры по борьбе с болезнями рекомендуют начинать эмпирическое лечение (без диагнос­тического тестирования, если нет возможности для его проведения) больных, относящихся к группам высокого риска. К их числу относятся мужчины, страдаю­щие НГУ или передаваемым половым путем эпидидимитом; женщины со слизисто-гнойным цервицитом (СГЦ) или ВЗОМТ; не имеющие никаких симптомов половые партнеры страдающих этими синдромами больных; женщины и гетеросексуальные мужчины с гонореей (из-за того, что большая часть из них будет также иметь инфекционное заболевание, вызванное С. trachomatis); лица, кон­тактировавшие с больными гонореей мужчинами или женщинами. Там, где рас­ходы на диагностическое тестирование ограничены (например, в общественных больницах для неимущих слоев населения), установлено, что эти группы насе­ления в любом случае будут получать эмпирическую терапию, и поэтому диа­гностическое тестирование не является абсолютно необходимым. Однако там, где имеется возможность его проведения, диагностическое тестирование обеспе­чивает такому больному ряд преимуществ, включая подтверждение наличия у него инфекционного заболевания (особенно у женщин, страдающих СГЦ и ВЗОМТ), подкрепление обоснования для направления полового партнера к врачу, определение прогноза заболевания и накопление опыта врачами (способность сопоставлять признаки и симптомы заболевания с результатами бактериологи­ческих исследований посевов). Там, где диагностическое тестирование должно быть ограничено из-за нехватки средств, следует в первую очередь провести скрининговое исследование относящихся к группам высокого риска женщин, не имеющих никаких симптомов заболевания, особенно тех из них, кто наблюдается в лечебных учреждениях для лиц с высоким риском (т. е. в КВК, абортариях, клиниках планирования семьи), или лиц, потенциально подверженных высокому риску (лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров, принадлежащих к неимущим слоям населения).

Чувствительность к антимикробным средствам. При лабораторных исследо­ваниях гибель зараженных мышей или куриных эмбрионов, а также рост микро­организмов в культурах клеток удается предотвратить или подавить введением тетрациклинов, эритромицина и рифампицина; сульфонамиды и циклосерин активны в отношении С. trachomatis, но не С. psittaci; бацитрацин и полимиксин В менее эффективны; пенициллин и ампициллин подавляют размножение Chlamydia, но не уничтожают эти микроорганизмы in vitro. Цефалоспорины также относительно неэффективны против С. trachomatis. Стрептомицин, гента­мицин, неомицин, канамицин, ванкомицин, ристоцетин, спектиномицин и нистатин неэффективны, когда их используют в концентрациях, угнетающих рост боль­шинства бактерии и грибов. Для лечения человека от инфекционного заболевания наиболее подходят тетрациклины, эритромицин и сульфонамиды.

Лечение. При лечении больного с хламидийной инфекцией однократное введение или краткосрочный курс введения антимикробных средств неэффектив­ны. В большинстве случаев необходимо вводить антибиотики по крайней мере в течение 7 сут, а иногда в течение 2—3 нед. Неудачный исход лечения тетра­циклином в случае инфекции половых путей обычно указывает на неадекватную терапию, несоблюдение режима лечения больным или повторное заражение. Не было описано резистентных к тетрациклину штаммов С. trachomatis.

Лечение больных с уретритом, вызванным С. trachomatis, более эффективно, чем лечение при других формах НГУ. Тетрациклина гидрохлорид назначают в дозе 500 мг ежедневно 4 раза в сутки в течение 7 сут, доксициклин — в дозе 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 сут. Эффективной альтернативной схемой является назначение эритромицина по 500 мг 4 раза в сутки ежедневно в течение 7 сут.

Для очищения шейки матки от С. trachomatis применяют тетрациклин, докси­циклин и эритромицин в дозах, аналогичных указанным выше. Продолжитель­ность лечения такая же. Лечение эритромицином по 500 мг 4 раза в сутки в те­чение 10—14 сут показано беременным женщинам, страдающим вызванным С. trachomatis инфекционным заболеванием. Введение тетрациклина гидрохлори­да по 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 сут обеспечивает клиническое и микро­биологическое излечение больного от. эпидидимита, вызванного С. trachomatis.

Лечение при ВЗОМТ рассмотрено в гл. 91. Лечение больного гонореей должно включать в себя эффективное антихламидийное средство (см. гл. 104).

Лечение половых партнеров. Частота случаев инфекционных заболеваний половых путей, вызванных С. trachomatis, продолжала увеличивать­ся с середины 70-х до середины 80-х годов, в то время как в течение того же периода частота случаев гонококковой инфекции постепенно снижалась. Распро­странение хламидийной инфекции, вероятно, обусловлено неспособностью клини­цистов диагностировать бессимптомные инфекции, а также неудачами в поста­новке диагноза и лечении инфекционных заболеваний, вызванных С. trachomatis, у имеющих симптомы больных и их половых партнеров. В случаях развития НГУ, эпидидимита, болезни Рейтера и слизисто-гнойного эндоцервицита больному иног­да не назначают антимикробных средств, а его половых партнеров лечат еще реже. Вызванные С. trachomatis инфекционные поражения мочеиспускательного канала или шейки матки были хорошо документированы у значительной части половых партнеров больных, страдающих НГУ, эпидидимитом, болезнью Рей­тера, сальпингитом или эндоцервицитом. Аналогичная проблема существует и с развитием бессимптомного гонококкового инфекционного заболевания у поло­вых партнеров больных гонореей. Если это возможно, следует получить лабора­торное подтверждение наличия инфицирования Chlamydia, но тесты с опреде­лением антигена могут быть менее чувствительны у бессимптомных носителей инфекции. Предложить провести лечение следует даже лицам, не имеющим кли­нических симптомов заболевания, но недавно подвергшихся воздействию дока­занного или возможного инфекционного хламидийного заболевания (например, НГУ).

Страдающим конъюнктивитом новорожденным или больным пневмонией младенцам можно назначить эритромицина этилсукцинат или эстолат в дозе 500 мг/кг в сутки перорально, предпочтительно по 12,5 мг/кг 4 раза в сутки в те­чение 2 нед. Пристальное внимание следует уделить правильному соблюдению больным назначенной схемы лечения — эта проблема возникает нередко. Часто рецидивы инфицирования глаз возникают после применения эритромициновой или тетрациклиновой глазной мази местного действия; они могут развиваться и после перорального приема эритромицина, поэтому через некоторое время после лечения следует выполнить бактериологическое исследование посевов. Обо­их родителей следует обследовать на наличие у них вызванного С. trachomatis инфекционного заболевания, если нет возможности провести диагностические тесты, им необходимо также пройти курс лечения тетрациклином.

Дата добавления: 2015-07-25