Т а б л и ц а 54-2. Причины тромбоцитопении

Тромбоцитопения

основные механизмы развития	клинические проявления
Снижение продукции мегакариоцитов в костном мозге	Инфильтрация костного мозга (опухолевый рост, фиброз) Недостаточность функции костного мозга (апластическая, гипопластическая анемия)
Секвестрация циркулирующих тромбоцитов селезенкой	Гипертрофия селезенки (опухоль, портальная гипертензия)
Усиленное разрушение тромбо­цитов в периферической крови	Разрушение неиммунной природы Сосудистое протезирование, протез сердеч­ного клапана
Диссеминированная внутрисосудистая коа­гуляция
Сепсис
Васкулит
Разрушение иммунной природы
Аутоантитела к антигенам тромбоцитов
Антитела, ассоциированные с приемом лекарственных средств
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК)
Системная красная волчанка, вирусные бо­лезни, бактериальный сепсис)

Как уже упоминалось, кровотечения в полости тела, забрюшинное простран­ство и полость суставов — это проявления нарушений в системе коагуляции плазмы. Повторное кровотечение в полость сустава может быть причиной утол­щения синовиальной оболочки, хронического воспаления, скопления жидкости, что может обусловить эрозию суставного хряща и привести к хронической дефор­мации суставов с ограничением их подвижности. Подобные деформации обычно встречаются при дефиците факторов VIII и IX, двух связанных с полом заболе­ваний, относящихся к гемофилии. По непонятным причинам гемартроз значи­тельно реже встречается при других нарушениях в системе коагуляции плазмы. Скопление крови в полостях и мягких тканях может быть причиной.вторичного некроза или сдавления нерва. Забрюшинные гематомы могут сдавливать бед­ренный нерв, а большие скопления слабокоагулированной крови в мягких тканях могут иногда симулировать опухоль (псевдоопухолевый синдром). Следует от­метить два наиболее угрожающих жизни больного места кровотечений: ротоглотку, поскольку это сопряжено с риском для дыхательных путей, и ЦНС. Внут­ричерепные кровоизлияния — это одна из причин смерти больного с тяжелыми нарушениями процессов коагуляции:

Лабораторные методы исследования. К основным скринирующим методам при первичном гемостазе относятся: 1) оценка времени кровотече­ния (оценка функции тромбоцитов); 2) подсчет числа тромбоци­тов. Последний метод особенно полезен, поскольку прост в выполнении и кор­релирует с проявлением кровотечения. В норме число тромбоцитов в перифери­ческой крови составляет 150—450•10⁹/л. Если их число превышает 100•10⁹/л, у больного отсутствует клиническая симптоматика и время кровотечения оста­ется в пределах нормы. Число тромбоцитов 50—100•10⁹/л служит причиной умеренного удлинения времени кровотечения, что происходит только при серьезной травме или другом стрессовом состоянии. У больных с числом тромбоцитов менее 50•10⁹/л отмечаются незначительные кровоизлияния в виде кожной пур­пуры при необширной травме и кровотечения при повреждении слизистых обо­лочек. И, наконец, при числе тромбоцитов менее 20•10⁹/л отмечается выражен­ная тенденция к спонтанным кровотечениям обычно в виде петехий, при этом может произойти внутричерепное кровоизлияние и кровоизлияние в другие внут­ренние органы. Основные причины тромбоцитопении представлены в табл. 54-2.

Таблица 54-3. Нарушения первичного гемостаза

Тнп нарушений	Клинические проявления
Дефекты адгезии тромбоцитов	Болезнь Виллебранда Синдром Бернара—Сулье (отсутствие в тромбоцитах гликопротеина Ib)
Дефекты агрегации тромбоцитов	Тромбастения Гланцманна (отсутствие гликопротеина IIb—Ilia)
Дефекты высвобождения медиаторов
Снижение активности циклооксигеназы	Связь с приемом лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота, несте­роидные противовоспалительные пре­параты)
Дефекты, связанные с депонированием гранул	Уремия

При качественных изменениях тромбоцитов их число может быть не измене­но, но удлиняется время кровотечения (табл. 54-3). Несмотря на то что время кровотечения у некоторых больных составляет более 10 мин, риск кровотечений у них невелик, он не повышается до тех пор, пока время кровотечения не превы­сит 15—20 мин. Если неизвестен дефект в первичном гемостазе, необходимо провести специальное исследование с тем, чтобы определить причину дисфункции тромбоцитов. Точный диагноз имеет жизненно важное значение, поскольку боль­ные с нарушением первичного гемостаза нуждаются в переливании тромбоцитарной массы, фракций плазмы, а также в лечении кортикостероидами в зави­симости от природы дефекта.

Функционально плазменные факторы коагуляции оценивают с помощью таких лабораторных тестов, как частичное- (парциальное) тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время и количество фибриногена (см. рис. 54-5, табл. 54-4). Частичное тромбопластиновое время свидетельствует о внутренней функциональной недостаточности системы коагуляции и адекват­ности факторов XII, высокомолекулярного кининогена, прекалликреина, факторов XI, IX и VIII. Протромбиновое время определяет внешний (не свойственный), или тканевой, факторзависимый путь коагуляции. Оба теста позволяют оценить общие механизмы коагуляции, включая все реакции, происходящие после акти­вации фактора X. Необходимость в специфическом методе оценки превращения фибриногена в фибрин появляется в том случае, если одновременно удлиняется частичное тромбопластиновое и протромбиновое время; в этом случае определяют либо тромбиновое время, либо уровень фибриногена. Тест на зависимый от фак­тора XIII перекрестно связанный фибрин, например определение времени рас­творения сгустка в 5 М растворе мочевины, следует проводить, если протромби­новое и частичное тромбопластиновое время соответствует норме, но в анамнезе имеются указания на кровотечения. Фибринолитическую систему "оценивают по скорости лизиса сгустков цельной крови или эуглобулиновой фракции плазмы, а также уровню а-плазминового ингибитора. Если при проведении любого теста определяются изменения, то выяснить природу дефекта помогают специфические методы.

Не существует клинических тестов для прогнозирования гиперкоагуляции или претромботических нарушений, несмотря на то что в настоящее время в исследовательских лабораториях разработаны методы измерения малых пептидов, или ферментингибиторных комплексов, вырабатываемых в процессе коагуляции. Например, радиоиммунный метод предназначен для оценки фибринопептидов А и В комплекса тромбин — антитромбин и отщепляющихся фрагментов протромбина У больных в состоянии претромботических нарушений и с тромбо­эмболией повышен уровень этих продуктов. В настоящее время при подозрении у больного на гиперкоагуляцию необходимо проводить специфические тесты для скрининга ряда известных дефектов. Общепринятые методы исследования по­зволяют идентифицировать 10-20% случаев семейного тромбоза, что составляет лишь небольшую часть больных, обратившихся к врачу по поводу тромбоэмболии.

Таблица 54 4. Корреляция нарушений в системе вторичного гемостаза с показателями теста коагуляции

Нарушения в системе гемостаза	Дефект факторов коагуляции
Удлинение частичного тромбо-пластинового времени	Отсутствие клинически выраженного крово­течения (факторы XII, высокомолекулярный кининоген, прекалликреин) Умеренное или ускоренное кровотечение (фак­тор XI) Быстрое острое кровотечение (факторы VIII и IX)
Удлинение протромбинового вре­мени	Дефицит фактора VII Дефицит витамина К (ранний период) После приема антикоагулянта
Удлинение частичного тромбо-	Дефицит факторов II, V или Х
Пластинового времени	Дефицит витамина К (поздний период) После приема антикоагулянта
Пролонгированное тромбиновое время	Умеренное или ускоренное кровотечение (афибриногенемия) Быстрое острое кровотечение (дисфибрино-генемия) Гепаринподобные ингибиторы
Растворимость сгустка в 5 М растворе мочевины	Дефицит фактора XIII Активность ингибиторов или дефект пере­крестного связывания
Быстрый лизис сгустка	(a-Плазминовый ингибитор

Синдромы ингибирования или циркулирующие антикоагулянты встречаются при наличии антител, снижающих активность фактора коагуляции. Нередко они служат причиной кровотечения, при котором требуется проведение специализи­рованных диагностических методов. Участие ингибиторов наиболее, вероятно, если показатели не нормализуются при переливании больному плазмы здорового человека Выработка антител к специфическим факторам коагуляции происхо­дит- 1) у женщин в послеродовом периоде; 2) у больных с аутоиммунными бо­лезнями при системной красной волчанке: 3) у больных, принимающих пеницил­лин или стрептомицин; 4) у лиц преклонного возраста. Кроме того, антитела-ингибиторы вырабатываются у 10-20% больных с тяжелой формой гемофилии, которым неоднократно была перелита плазма. У некоторых больных, особенно при системной красной волчанке, определяются неспецифические формы антител-актикоагулянтов, нарушающие фосфолипидопосредованное связывание факторов коагуляции и удлиняют протромбиновое и частичное тромбопластиновое время, но не служат причиной клинических проявлений кровотечения. Иногда у больных обнаруживают ингибиторы, которые не являются антителами. Например, у не­которых больных у которых в крови циркулируют мукополисахариды с гепарин-подобной активностью, также отмечается тенденция к клинически проявляющим­ся кровотечениям.

Список литературы

Bloom A. L., Thomas D. P. (eds). Haemostasis and Thrombosis. — London: Chur-

chill-Livingstone, 1981. Colman R. W. et at. (eds). Hemostasis and Thrombosis: A Basic Principles and

Clinical Practice. — Philadelphia: Lippincott, 1982. Handin /?. /. Hemorrhagic Disorders II. Platelets and purpura. — In: Hematolo-

gy/Ed. W. Beck. — 4th ed. — Cambridge: MIT Press, 1985, pp. 433—456. Rosenberg R. D. Hemorrhagic disorders I. Protein interactions in the clotting

mechanism. — In: Hematology/Ed. W. Beck. — 4th ed. — Cambridge: MIT

Press, 1985. pp. 401—431.

Дата добавления: 2015-07-25