Фототерапия основывается на эффекте УФЛ (обычно 290—320 нм) или видимого излучения без применения препаратов общего действия. Фотохимиотерапия представляет собой сочетание неионизирующего электромагнитного излучения и фотохимически активного агента, вводимого системно. Как правило, ни лекарственный препарат, ни излучение по отдельности в обычных дозах неэффективны, эффект возможен только при правильном их комбинировании, фототерапия показана при различных дерматозах, уремическом зуде, неонатальной гипербилирубинемии. Использование видимого синего света (430—500 нм) обусловливает фотоизомеризацию билирубина, в связи с чем формирующиеся водорастворимые билирубиновые продукты легко выводятся с желчью и мочой. Состояние больных с псориазом, экземой, розовым лишаем Жибера может улучшиться в результате дозируемых солнечных облучений. УФЛ-В (290—320 нм) составляет, таким образом, часть лечебных мероприятий при этих видах дерматозов.
Поиски средств лечения при псориазе и других кожных заболеваниях пролиферативного характера привели к попыткам затормозить клеточную пролиферацию и синтез ДНК. Более 50 лет назад W. H. Goeckerman, работавший в клинике Мэйо, впервые предложил способ лечения, заключающийся в местном применении препаратов неочищенного дегтя с последующим воздействием ультрафиолетового облучения, ставший классическим при выраженном генерализованном псориазе. Несмотря на мнение о том, что лечебный эффект объясняется вызванной дегтем фототоксичностью, нарушающей в свою очередь синтез ДНК, пока не ясно, зависит ли эффект только от химических ингредиентов самого дегтя или он определяется фотосенсибилизирующим действием УФЛ-А (320—400 нм) или УФЛ-В.
Фотохимиотерапия с использованием псораленов. Псоралены образуются в естественных условиях фурокумаринами и представляют собой трициклические соединения, многие из которых фотохимически активны, например 8-метоксипсорален (метоксален) и 4,5,8-триметилпсорален (триоксален). Известно, что УФЛ-А (320—400 нм) на фоне псораленов может обусловить образование их ковалентных связей с пиримидиновыми основаниями в ДНК. Такое светозависимое взаимодействие может иметь следствием перекручивание поперечных связей псоралена между основными парными нитями ДНК, подавление ее синтеза и гибель клеток. Псоралены на фоне действия УФЛ-А в настоящее время широко используются для лечения больных с псориазом, витилиго, грибовидным микозом. Через 2 ч после приема метоксалена (0,6 мг/кг) больных подвергают воздействию определенной дозы УФЛ-А. Исходная доза зависит от чувствительности кожи больного к ультрафиолетовым лучам (кожный тип) и степени ее меланиновой пигментации. Многократный прием псоралена на фоне действия УФЛ-А сопровождается исчезновением псориатических проявлений, после 20 сеансов (по два-три в неделю) псориаз обычно купируется. Рекомендуется поддерживающее лечение (один раз в неделю в течение 2 мес). Данные, свидетельствующие об эффективности этого способа лечения, основаны на тщательном изучении более 5000 больных в университетских медицинских центрах США и Западной Европы.
При витилиго, характеризующемся амеланотическими пятнами разных размеров и отсутствием меланоцитов, этот метод лечения может быть использован для нормализации цвета кожи в депигментированных участках. При этом можно добиться репигментации более чем на 70% поверхности. Курс лечения состоит из 100—200 сеансов, поэтому он нередко оказывается утомительным, особенно если пигментация развивается медленно, непредсказуемо; его эффективность зависит от функционирующих меланоцитов и их пролиферации.
Из возможных отдаленных неблагоприятных последствий фотохимиотерапии следует отметить преждевременное старение кожи (необратимые изменения соединительной ткани, кровеносных сосудов, кератиноцитов), катаракту, рак кожи. Новым шагом считается применение на фоне приема внутрь метоксалена длинноволнового ультрафиолетового излучения. Лечению были подвергнуты более 200000 больных с псориазом и несколько тысяч больных с витилиго, при этом подтвержденные случаи актинического кератоза или раннего плоскоклеточного рака были нечасто зарегистрированы у светлокожих больных (I—III типы кожи), получивших более 80 сеансов лечения. В качестве предрасполагающих к развитию плоскоклеточного рака факторов, по-видимому, служат рак кожи в анамнезе, воздействие ионизирующей радиации и прием препаратов мышьяка. Отсутствуют доказательства катарактогенеза у больных с витилиго, леченных псораленами и солнечным светом в течение последних 33 лет; этого риска можно избежать, защищая глаза задерживающими УФЛ-А линзами. Фотохимиотерапия — эффективный метод лечения, и если сопоставить ее с другими лечебными мероприятиями при генерализованном псориазе или витилиго, то с точки зрения соотношения риска и пользы она представляется наиболее приемлемой.
Другим многообещающим методом служит лечение опухолей с помощью фотосенсибнлизатора и видимого света. Для местного лечения при ряде злокачественных изменений (например, метастазы рака молочной железы),.в частности кожи, в последнее время все более активно используется сочетанное воздействие производных гематопорфирина и видимой части спектра. Эффект объясняется способностью гематопорфирина накапливаться в опухоли, его фотодинамической способностью вызывать гибель злокачественных клеток, в основе которой заложено действие активируемых светом гепатопорфиринов, образующих и участвующих в образовании атомарного кислорода, что и ведет к повреждению ДНК и других компонентов клеток.
Местные экранирующие препараты в норме и патологии. Воздействие на кожу ультрафиолетовых лучей относится к основной причине развития рака кожи и ее актинического старения. Этот риск может быть значительно снижен, если уменьшить достигающий кожи поток радиации местным применением эффективных экранирующих препаратов, защищающих живые клетки кожи путем поглощения и отражения излучения (см. табл. 52-5). Большинство из этих средств предназначено для защиты от УФЛ-В (290—320 нм). Содержащие два поглощающих УФЛ химических агента и более [например, бензофеноны с производными циннамовой кислоты или бензофеноны с эфиром парааминобензойной кислоты (паримат О)] не пропускают ни УФЛ-В, ни УФЛ-А и рассматриваются иногда как экранирующие препараты широкого спектра действия. Эффективность препарата определяется по его солнцезащитному фактору (СЗФ). Этим термином обозначается соотношение МЭД защищенной кожи к МЭД незащищенной кожи: чем выше СЗФ, тем эффективнее защита кожи. При выборе рекомендаций в связи с предупреждением 'солнечных ожогов, рака кожи, ее старения, актинического эластоза и различных форм чувствительности к воздействию солнечных лучей необходимо принимать во внимание ряд факторов. К наиболее важным из них относятся особенности индивидуальной реакции на солнечный свет.
Лицам со светлой кожей, голубыми глазами, веснушками или без них, легко обгорающим, но слабо загорающим (типы кожи I и II, см. табл. 52-2) следует применять экранирующие препараты с СЗФ от 10 и более (см. табл. 52-5). Лицам с III и IV типами кожи, умеренно или минимально обгорающим, но легко загорающим, могут быть рекомендованы препараты с СЗФ от 6 до 8. Подвергающиеся воздействию области, например лицо, уши, шея, кисти, руки, желательно защищать ежедневно немасляными лосьонами.
Для наиболее эффективной защиты следует использовать экранирующие препараты с СЗФ-10 и более за 1 ч до воздействия солнца. Несмотря на то что многие препараты резистентны к воде (см. табл. 52-5), желательно повторно наносить их после купания или во время длительных солнечных ванн. У многих больных кожа исключительно чувствительна безотносительно к ее типу, для них может оказаться необходимым сочетание двух или нескольких экранирующих препаратов (желательно малопроницаемых). Вызываемые лекарственными средствами фотоаллергические реакции могут быть сведены к минимуму или предотвращены применением препаратов, содержащих бензофеноны (см. табл. 52-5). Препараты, включающие парааминобензойную кислоту (ПАБК) или ее производные, не следует рекомендовать лицам со светочувствительностью к определенным медикаментам или с признаками фототоксических или опосредованных клеточными механизмами гиперчувствительных реакций замедленного типа. У больных, использующих гипотензивные тиазидовые диуретики или сульфаниламиды, возможна перекрестная реакция с ПАБК, обусловливающая экзематозный дерматит. Им следует рекомендовать экранирующие препараты, содержащие бензофеноны (см. табл. 52-5) или включающие в себя окиси цинка и титана и другие светорассеивающие вещества типа каолина.
Лиц с острым солнечным ожогом, эритемой, отеком, болезненной реакцией с образованием пузырей можно лечить введением кортикостероидов. С такой острой реакцией можно справиться приемом внутрь преднизолона, начиная с дозы 40—60 мг и уменьшая ее в течение 4—8 дней.
Список литературы
Harber L. С., Bickers D. R. Photosensitivity Diseases: Principles of diagnosis and
treatment. — Philadelphia: Saunders, 1981. Magnus f. A. Dermatological photobiology. — Oxford; Blackwell, 1976. Parrish J. A. Phototherary and photochemotherapy of skin diseases. — J. Invest.
Dermatol., 1981, 77:167. Parrish!. A. et a 1. Photomedicine. — In: Dermatology in general medicine/Eds.
T. B. Fitzpatrick et al. — 3d ed. — New York: McGraw-Hill, 1987. Pathak M. A., Dunnick J. K. Photobiologic, toxicologic and pharmacologic aspects
of psoralens. National Cancer Institute Monograph 66, US Department of
Health and Human Services. — National Cancer Institute, Bethesda, MD, 1984. Pathak M. A. et al. Evaluation of topical agents that prevent sunburn. — N. Engl.
J. Med., 1969, 280:1459. Pathak M. A. et al. (eds). Sunlight and man: normal and abnormal photobiologic
responses. — Tokyo: University of Tokyo Press, 1974. Pathak M. A. et al. Sunscreens: topical and systemic approaches for protection
of human skin against harmful effects of solar radiation. — J. Am. Acad.
Dermatol., 1982, 7:285.
Дата добавления: 2015-07-25; просмотров: 77 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Полиморфные световые сыпи | | | ГЛАВА 53. АНЕМИЯ |