Читайте также:
|
(остаточне, попереднє, замість попереднього № ___,замість остаточного №___)
(видається для реєстрації в органах реєстрації актів цивільного стану)
"_____"______________20____р.
(дата видачі)
1 – мертвонароджений 2 – помер на 1-му тижні житті
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
2. Стать: чол.-1, жін.-2 (підкреслити).
3. Дитина народилася живою (мертвонародженою): рік ______ місяць _______ число _____ година _________
4. Дитина померла: рік __________ місяць___________ число ________ година __________
5. Місце смерті (мертвонародження): держава _____________, республіка, область ______________________
район ________________________ місто, смт – 1, селище – 2 __________________________ (підкреслити).
6. Прізвище, ім’я, по батькові матері ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
7. Смерть (мертвонародження) настала: у стаціонарі - 1, удома - 2, в іншому місці - 3 (підкреслити).
8. Дата народження матері _____________________________ 9. Громадянство ___________________________
10. Місце проживання матері померлої дитини (мертвонародженого) держава ____________________________
республіка, область _________________________________, район ___________________________________
місто, смт – 1, селище – 2 (підкреслити) _________________________________________________________
вул. _________________________________, буд. _____________, кв. __________
11. Пологи прийняли: лікар – 1, дипломована акушерка – 2, фельдшер – 3, інша особа – 4 (підкреслити).
12. Кількість попередніх вагітностей _____, з них пологи живим плодом _____, пологи мертвим плодом _____,
аборти ___________
13. Як закінчилась попередня вагітність: пологи живим плодом – 1, пологи мертвим плодом – 2, аборти – 3 (підкреслити)
(вписати, де)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _лінія відрізу_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Дата добавления: 2015-07-25; просмотров: 50 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| ДОВІДКА ПРО ПРИЧИНУ СМЕРТІ | | | Довідка про причину смерті |