Внедрение.

Методика лучевого лечения больных НМРЛ в режиме динамического фракционирования РОД внедрена в практику работы клиники ФГУ «РНЦРХТ» (отделение протонной терапии, группа физических методов лечения онкологических заболеваний).

Результаты диссертации доложены на Невском радиологическом форуме «Невские горизонты» 7 – 10 апреля 2007 г. в Санкт-Петербурге, а также на заседании Радиологического общества (2005 г.) По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 – в рецензируемых журналах.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного текста.

Состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 76 отечественных и 100 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 22 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Материалом настоящего исследования послужили клинические наблюдения за 96 больными с морфологически верифицированным диагнозом НМРЛ II B – III B ст., которым проведён радикальный курс лучевой терапии в клинике РНЦРХТ (ЦНИРРИ) с 1991 по 2005 гг. Облучение проводилось на высокоэнергетических терапевтических аппаратах – ЛУЭ SL-75-5, 6 МэВ или ЛУЭ – 15 МэВ. В зависимости от способа лечения больные были распределены на 5 групп.

Первую группу составили пациенты (18 больных), которым облучение проводили на высокоэнергетическом терапевтическом аппарате ЛУЭ SL-75-5, 6 МэВ, через два встречных поля сложной конфигурации в статическом режиме, ежедневно, 5 раз в неделю, при ритме облучения 2:1 (спереди: сзади – для снижения дозы на спинной мозг), в режиме динамического фракционирования. Разовая очаговая доза менялась на протяжении курса облучения (d = 4 Гр, n – 2; d = 3 Гр, n – 4; d = 2 Гр, n - 15) до достижения суммарной очаговой дозы на лимфатические узлы средостения 50 Гр (эквивалентной 55 Гр обычного фракционирования по линейно-квадратичной модели). Затем следовало уменьшение объёма облучения до размеров первичного очага с полным исключением из поля облучения спинного мозга и, по возможности, других критических органов. СОД доводилась до изоэффективной 60 – 70 Гр, подведённой в режиме обычного фракционирования. Облучение проводили на фоне еженедельного введения навельбина в дозе 20 мг/м², в/в.

Во вторую группу включены пациенты (13 больных), которым лучевую терапию проводили так же в режиме динамического фракционирования по вышеописанной методике, но на фоне 5-фторурацила в дозе 300мг/м², в/в, 2 раза в неделю.

Больным третьей группы (11 пациентов) облучение проводили в режиме динамического фракционирования на фоне введения карбоплатина 30 мг/м², в/в, 3 раза в неделю.

Четвёртая и пятая группы являлись контрольными. В четвертую группу включены 27 пациентов, которым лучевая терапия осуществлялась в режиме обычного фракционирования: d = 2 Гр, ежедневно, 5 раз в неделю до достижения СОД = 50 Гр. Ритм облучения 2:1 (спереди: сзади). Далее следовало переформирование полей с включением в объём облучения только первичного очага. Суммарная очаговая доза доводилась до 60 – 70 Гр. Облучение проводили на фоне введения 5-фторурацила 300 мг/м², в/в, 2 раза в неделю.

Пятую группу составили пациенты (27 больных), которым облучение осуществлялось, как и пациентам четвёртой группы, но без применения химиопрепаратов.

Больные всех групп были сравнимы по полу, возрасту, степени распространённости процесса, гистологической структуре опухоли и тяжести сопутствующей патологии.

Большинство пациентов были старше 60 лет, средний возраст – 64,6 ± 0,9 лет. Мужчины составили 92,7 % (89 больных), женщины – 7,3 % (7 больных). В исследование включены морфологические формы, соответствующие немелкоклеточному раку лёгкого: плоскоклеточный рак – 87,5 % (84 пациента), аденокарцинома – 12,5 % (12 пациента).

У большинства больных выявлена центральная локализация опухоли – 77,1 %, у 22,9 % – периферическая. Преобладали пациенты с поражением правого лёгкого (58,3 %).

Распределение по стадиям опухолевого процесса было следующим: IIB – 12 больных (12,5 %), IIIA – 39 больных (40,6 %), IIIB – 45 больных (46,9 %).

Среди сопутствующей патологии чаще всего наблюдались сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) и хроническая обструктивная болезнь лёгких.

Результаты лечения больных местнораспространённым неоперабельным НМРЛ оценивались по субъективному эффекту, объективному ответу, частоте и тяжести острых лучевых реакций и осложнений, общему времени лечения и выживаемости.

Субъективный эффект оценивался по динамике жалоб больных, предъявляемых до и после лечения. Оценка объективного эффекта проводилась в конце лечения, через 3 и 6 месяцев после его окончания в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Статистическая обработка материала проводилась с применением пакета программ Statistica, Microsoft Excel: для оценки достоверности различий использовали метод Стьюдента (по t-критерию), для оценки влияния на показатели эффективности лечения различных факторов пользовались простым и множественным регрессионным анализом.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с ^99mТс-депреотидом (НеоСпект™) проведена 25 пациентам, у которых при рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) органов грудной клетки выявлены очаговые образования в лёгких.

Пациенту внутривенно вводили 47 мкг депреотида, меченного ^99mТс с активностью 555 – 740 МБк. Через 2 – 4 часа выполняли визуализацию на двухдетекторном эмиссионном томографе E.Camvar, Simens. Изображения оценивались на наличие или отсутствие захвата ^99mТс-депреотида в области патологического образования в лёгком, выявленного при проведении РКТ грудной клетки. Результат считался положительным, если наблюдалось повышенное, по сравнению с нормальной тканью, накопление радиофармпрепарата (РФП) как минимум в двух проекциях. Для полуколичественной оценки уровня накопления препарата в патологическом очаге определяли соотношение среднего количества импульсов на пиксель в области интереса (узел) и в нормальных тканях. В некоторых случаях, когда очаг накапливал незначительное количество РФП, интерпретация результатов была затруднена. Для более объективной оценки выполнялось отсроченное исследование через 4,5 часа без дополнительного введения РФП.

Каждое наблюдение было верифицировано морфологическим исследованием: рак – 20, воспаление – 4, туберкулома – 1.

Иммунологические исследования. Иммунологический статус исследован до начала лечения у 46 больных местнораспространённым НМРЛ, которым проведён радикальный курс лучевой терапии. Методом проточной цитофлуометрии определяли клеточные маркеры: T-клетки (CD2+; СD3+) и их составляющие (CD4+; CD8+), а также незрелые популяции (CD4+ Leu8+; CD8+ CD11b+); CD19+; CD35+; CD34+ (клетки предшественники гемопоэза: суммарные CD34+ в мононуклеарной фракции крови). Для оценки функционального состояния суммарной фракции использовали показатели спонтанного синтеза ДНК (СС) и индуцированного ФГА синтеза ДНК (РБТ). Оценку производили радиометрическим методом, регистрируя с помощью β-спектрометра «Picker Nuclear» включение в полимерную ДНК - фракцию меченного тритием тимидина.

Фенотипирование клеток осуществляли прямым методом, с мечеными флуорохромами антителами производства “BD”, “DACO” с помощью флуоресцентного микроскопа “OPTON” (Германия) и проточного цитометра “FACScan” (Beckton Dickinson). Для анализа изображений использована компьютерная программа Photoshop 6.

Для измеренных субпопуляционных показателей путем анализа различных функций в программе Excel были найдены апроксимирующие зависимости, которые подбирались по принципу максимального достоверного значения коэффициента корреляции (R±m_R). Недостоверные зависимости исключались из рассмотрения. Результаты анализа были сопоставлены с кривыми выживаемости больных, построенными на основании прямых наблюдений с последовательными интервалами в 2 месяца и проанализированными в полулогарифмических координатах путем аппроксимации одно- или двух- экспоненциальными зависимостями в автоматическом режиме программы Excel. Оценку результатов проводили с применением общепринятых статистических методов расчета t-критерия Стьюдента.

Дата добавления: 2015-07-25