УДОСТОВЕРЕНИЕ № ____

Выдано _____________________________________________________________________

Профессия (должность) ______________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество)

Место работы _______________________________________________________________

Протокол от «___» _______________ 20__ г. № _______

Председатель комиссии _______________		_________________________
(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.

Последующие страницы удостоверения

Вторая и третья страницы

Результаты последующих проверок знаний по вопросам охраны труда

Дата проверки	Причина проверки	Отметка о проверке знаний (прошел, прошла)	Дата следующей проверки	Подпись председателя комиссии	Протокол № _____ о проверке знаний по вопросам охраны труда

Четвертая страница

Результаты проверки знаний по электробезопасности

и технической эксплуатации электрооборудования

Дата проверки	Причина проверки	Группа по электробезопасности	Общая оценка	Дата следующей проверки	Подпись председателя комиссии	Номер записи в журнале проверки

Пятая и шестая страницы

Результаты проверки знаний специальных правил

и на право выполнения специальных работ

Дата проверки	Наименование работ (наименование нормативных документов)	Решение комиссии	Дата следующей проверки	Наименование организации (комиссии), проводившей проверку	Протокол № _____ о проверке знаний (допуске к работам)

Седьмая страница

Результаты проверки знаний по пожарной безопасности

Дата проверки	Причина проверки	Общая оценка	Дата следующей проверки	Подпись работника, ответственного за противопожарное состояние	Номер записи в журнале проверки

Восьмая страница

Результаты медицинского осмотра

Дата осмотра	Медицинское заключение	Дата следующего осмотра	Подпись работника, ответственного за проведение медицинского осмотра	Основание (документ) № ____, дата

Дата добавления: 2015-07-25