Болжамы. АБПС кезінде дамитын гирсутизм емделмеген жағдайда менопаузальды кезеңге дейін

АБПС кезінде дамитын гирсутизм емделмеген жағдайда менопаузальды кезеңге дейін үдемелі дамып, кейін спонтанды жоғала бастайды. АБПС-мен сырқаттанған науқастардың 15%-да кейін қант диабетінің түрі және жоғарғы жиілікпен артериялық гипертензия мен дислипидемия орын алады.

6 БӨЛІМ

ЕР ЖЫНЫСЫНЫҢ РЕПРОДУКТИВТІ ЭНДОКРИНОЛОГИЯСЫ

6.1. ЕР ЖЫНЫСЫНЫҢ РЕПРОДУКТИВТІ ЖҮЙЕСІНІҢ АНАТОМИЯСЫ МЕН ФИЗИОЛОГИЯСЫ

Аталық бездер —ұзындығы 3,6–5,5 см, ені 2,1–3,2 см; әрқайсысының массасы 20 г болатын жұп мүше. Аталық бездер ұмада орналасқандықтан, олардың температурасы құрсақ қуысымен салыстырғанда 2–2,5 °С –қа төмен болады, бұл қалыпты сперматогенездің дамуына қолайлы жағдай болып табылады. Аталық без фиброзды переделермен бөлінген 250 пирамидалық бөліктерден тұрады. Аталық бездің әрбір бөлігінде шәуеттік ирек және тік түтікшелері болады, олар өзара қосылып ірі шығарушы түтікке айналады. Шәуеттік түтікшелер Сертоли жасушаларымен бірге эпителиальды сперматогенді қабатпен тысталған. Түтікшелер арасында Лейдиг жасушаларымен интерстициальды тін болады (6.1сурет). Шәуеттік түтікшелердің ұзындығы 70 см-ге дейін жетеді.

6.1 сурет. Аталық без құрылысы

6.1 сурет Хвост придатка- Атабез қосалқысының құйрығы Семявыносящий проток- шәует шығатын түтік Тело придатка- Атабез қосалқысының денесі Сеть яичка- Атабез өрімі Семенные канальцы- Шәуеттік түтікшелер Проток придатка- Атабез қосалқысының өзегі Головка придатка- Атабез қосалқысының басы Тубулярный просвет- Тубулярлы саңылау Клетка Лейдига- Лейдиг жасушасы Клетка Сертоли- Сертоли жасушасы Сперматиды- Сперматидтер Сперматогонии-Сперматогонилар

Аталық бездер қатар екі қызмет атқарады: репродуктивті және эндокринді. Лейдиг жасушаларында тестостерон синтезделеді. Аталық бездің репродуктивті қызметі-сперматозоидтарды түзуде. Сперматогенез үрдісі аталық без паренхимасында 85% көлемді алатын иірмелі түтікшелерде жүреді. Эндокринді қызметі еркек жыныс гормондарын (андрогендерді), соның ішінде барлық тіндерге дерлік биологиялық әсер көрсететін тестостеронды бөлуге негізделеді. Тестостеронның басты әсерлері:

• еркектік тип бойынша гипоталамус-гипофизарлы жүйе мен сыртқы, ішкі жыныс органдарының дифференцировкасы және стимуляциясы.

• бетте, қасағада, қолтық астында түктенуді ынталандырады.

• бойдың ұзына бойы өсуін, азоттың ағзада ұсталуын, дене бұлшықеттерінің өсуін, көмей ұлғаюының индукциясын және дауыс байламдарының қалыңдауын ынталандырады.

• эритропоэз стимуляциясы және тері асты шел май қабатының андроидты типті таралуы.

• ФСГ-мен бірге сперматогенез активациясы.

• еркек психикасы мен сексуальдылығын қалыптастыруды қамтамасыз ету.

Тестостерон секрециясы үнемі болмайды, эпизодты түрде бөлінеді, сондықтан оның қандағы деңгейі ауытқып отырады. Тестостеронның максимальды секрециясы 02.00–06.00 сағат аралығында болады, ал минимальды секрециясы— шамамен 13.00-де. Тек тестостеронның 2%-ы ғана қан арнасында бос күйінде айналымда болады, 30%-ы жыныс гормондарымен байланысатын глобулинмен (ЖГБГ), ал қалған 68%-ы альбумин және басқа да ақуыздармен байланысады.

Тестостерон стероидты гормон бола отырып, нысана-жасушаларға пассивті диффузия жолы арқылы енеді. Ол бас миында, гипофизде және бүйректе басты доминирлеуші ядроішілік андроген болып табылады. Басқа тіндерде тестостерон 5α-редуктаза ферменті арқылы белсендірек дигидротестостеронға айналады. Жасушаларда тестостерон мен дигидротестостерон андрогенді рецепторлармен байланысып, рецепторлы-стероидты кешен түзеді де, арнайы хроматин бөліктерімен байланысатын жасуша ядросына тасымалданады.

Тестостерон бауырда белсенді емес сульфаттар мен глюкуронидтерге метаболизденіп, зәр және өтпен экскрецияланады.

Аталық бездердің қызметі гипоталамус-гипофизарлы жүйе арқылы реттеледі. Гипоталамуспен синтезделетін гонадотропин-рилизинг-гормон (ГРГ) гипофизде өндірілетін гонадотропиндердің өндірілуін ынталандырады. Әйелдермен салыстырғанда ер адамдарда ГРГ секрециясының тоникалық орталығы үнемі қызмет атқарып отырады. Әйелдерде ол циклді секрецияланады. Гипоталамустың мұндай жыныстық дифференцировкасы құрсақ ішінде эмбриональды аталық без бөлетін тестостерон әсерінен өтеді.

ФСГ сперматогенезге белсенді әсер етіп, аталық без түтікшелерінің эпителийін ынталандырады. ЛГ ер адамдарда интерстициальды жасушалардың дамуы мен жетілуін, Лейдиг жасушалары мен тестостерон синтезіне әсер етеді. ЛГ-ның Лейдиг жасушаларын ынталандыруы сперматогенездің ерте сатыларында аталық безде жоғары мөлшерде тестостерон қажет болғанда үлкен маңыздылыққа ие болады. Сперматозоидтардың жетілуіне ФСГ қажетті. Сертоли жасушалары да эндокринді қызметке ие және тестостерон секілді гипофиз ФСГ-нің өндірілуін тежейтін ингибинді бөледі (6.2сурет).

Толығымен сперматогенез үрдісі 74 күнге созылады, ал 12–21 күні сперма аталық без қосалқысына тасымалданады.

6.2 сурет. Сперматогенез реттелуі

6.2 сурет Клетки Лейдига- Лейдиг жасушалары Тестостерон- Тестостерон Клетки Сертоли- Сертоли жасушалары Сперматозоиды- Сперматозоидтар ЛГ- ЛГ ФСГ- ФСГ Ингибин- Ингибин Гипоталамус, ГРГ, Гипофиз- Гипоталамус, ГРГ, Гипофиз

6.2. АНДРОЛОГИЯДАҒЫ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ

6.2.1. Физикалық зерттеу әдістері

Аталық без қызметі бұзылған науқастарды зерттеу соматикалық зерттеу мен жыныс мүшелерін қарап тексеруден тұрады. Соматикалық зерттеуге қаңқа сүйегінің, бұлшықет жүйесінің, тері асты шел май қабатының ер адамдарға тән белгілерін анықтау жатады. Үлкен маңыздылыққа екіншілік жыныстық белгілердің даму сипаты ие болады. Сыртқы жыныс мүшелерін қарау барысында сыртқы жыныс ағзаларының құрылымы, жыныс мүшесінің үлкендігі, уретраның шығу орны (гипо- немесе эписпадия), еннің қатпарлығы мен пигментациясы, қасағаның түктену дәрежесі бағаланады. Аталық бездің пальпациясы бездің қолдан шығып кетпеуі мақсатында жылы қолмен жасалынады. Бұл кезде аталық без көлемі, консистенциясы, беткейінің сипаты, аталық без қосалқыларына ерекше назар аударылады.

6.2.2. Зертханалық зерттеулер

Тестостерон мөлшерін қанда анықтау кезінде оның таңертеңгі деңгейін кешкілікпен салыстырғанда деңгейінің 30%-ға жоғары болатынын есте сақтаған жөн. Сау ер адамдарда тестостеронның қалыпты деңгейі тәуліктің бірінші жартысында 12–40 нмоль/л тең. Тестостерон мөлшерінің 10 нмоль/л болуы, гормон тапшылығын көрсетеді, сондықтан шекаралық мәліметтер (10 және 12 нмоль/л арасында) зерттеуді талап етеді.

Тестостеронның 2%-ы ғана қан арнасында бос күйінде болғандықтан, рутинді клиникалық тәжірибеде бос тестостерон мөлшерін анықтау бірқатар қиындықтар тудырады. Осыған орай, күмәнді жағдайларда анықталған тестостерон деңгейін интерпретациялауға жыныс гормондарын байланыстырушы ақуызды (ЖГБА) анықтау орынды. Ер адамдарда қалыпты жағдайда оның мөлшері 18–50 нмоль/л және түрлі аурулар мен жағдайларда деңгейі ауытқып отырады (6.1кесте).

Сондай-ақ, гипогонадизм түрлерін диагностикалауда ЛГ және ФСГ-нің базальды мөлшерін анықтау жүргізіледі. Кей жағдайларда осы мақсатта ынталандырушы сынамалар орындалады. Хорионды гонадотропинмен сынама жүргізу барысында ынталанған тестостерон мөлшері есептелінеді, қалыпты жағдайда оның мөлшері базальды деңгеймен салыстырғанда екі есе жоғары болады.

Екіншілік (гипофизарлы) және үшіншілік (гипоталамустық) гипогонадизмді салыстырмалы диагностикалау мақсатында гонадотропин-рилизинг-гормонмен сынама орындалады. Үшіншілік гипогонадизм кезінде сынамадан кейін ФСГ мен ЛГ мөлшері жоғарылайды.

6.1 кесте. ЖГБА деңгейіне әсер ететін факторлар

ЖГБА деңгейінің жоғарылауы	ЖГБА деңгейінің төмендеуі
Андрогендер тапшылығы Өсу гормонының тапшылығы	Гиперинсулинемия Семіздік
Егде жас Тиреотоксикоз Гиперэстрогения Бауыр циррозы	Акромегалия Андрогендермен терапия Гипотиреоз Кушинг синдромы, глюкокортикоидтармен терапия Нефротикалық синдром

Еркектік бедеулікті анықтау мақсатында мастурбация арқылы алынатын шәует (эякулят) зерттелінеді. Шәует анализі 2-күннен кем және 7-күннен аспаған жыныстық қатынастан тартынудан кейін ғана зерттеледі (6.2 кесте).

6.2 кесте. Спермограмманың қалыпты жағдайдағы көрсеткіштері

Көрсеткіштері	Мәні
Көлемі	2 мл немесе одан көп
Сперматозоидтар концентрациясы	20 млн/мл немесе одан да артық
Белсенді қозғалатын сперматозоидтар	> 25 %
Баяу қозғалатын сперматозоидтар	> 25 %
Қозғалысы нашар сперматозоидтар	2 %
Тірі сперматозоидтар	50 % және одан да көп
Лейкоциттер	1 млн/мл
Қалыпты сперматозоидтар	> 50 %
Басының қалыпты морфологиясы тән	> 30 %

Спермограмма өзгерістерінің төмендегідей түрлерін ажыратуға болады:

•олигоспермия — 2 мл-ден шәует көлемінің азаюы;

•олигозооспермия — шәуетте сперматозоидтар санының азаюы;

•азооспермия — шәуетте сперматозоидтардың болмауы;

•астенозооспермия —сперматозоидтар қозғалғыштығының төмендеуі;

•тератозооспермия — шәуетте 50 %-дан астам патологиялық сперматозоидтардың болуы;

•некрозооспермия — шәуетте 50%-дан астам өлі сперматозоидтардың болуы.

6.2.3. Аспаптық зерттеу әдістері

Аспаптық зерттеу әдістерінің бірі аталық бездердің нақты көлемін анықтайтын аталық без УДЗ-сі болып табылады. Пубертатты кезеңге дейін аталық без ұзындығы шамамен 2 см, ал көлемі 2 мл. Жыныстық жетілу кезеңінде аталық без ұлғайып, 16 жаста көлемі ересек адамдардың аталық безінің көлеміндей болады: аталық без көлемі орташа 12–25 мл-ге тең.

6.3. ЕРКЕКТІК ГИПОГОНАДИЗМ

Ер адамдардағы гипогонадизм — ағзада андрогендер мөлшерінің азаюынан немесе оларға сезімталдықтың төмендеуінен жыныс мүшелерінің жетілмеуі, екіншілік жыныс белгілерінің дамымауы, бедеулік көрініс береді. Біріншілік гипогонадизм жыныс бездері қызметінің бұзылуынан, ал екіншілік гипогонадизм гонадотропиндер синтезінің төмендеуінен дамиды. Біріншілік гипогонадизм гонадотропты гормондардың гиперсекрециясымен сипатталады, сондықтан кейде гипергонадотропты гипогонадизм деп аталады. Екіншілік гипогонадизм кезінде гонадотропты гормондардың секрециясы төмендейді, сондықтан кейбір әдебиеттерде гипогонадотропты гипогонадизм деп те аталады (6.3кесте). Сирек жағдайда гонадотропиндердің қалыпты мөлшерінде тестостерон өндірілуінің төмендеуімен сипатталатын нормогонадотропты гипогонадизм көрініс береді. Сонымен қатар, гипогонадизм туа біткен немесе жүрек пайда болған деп ажыратылады.

Этиологиясы және патогенезі

Біріншілік те (6.4 кесте), екіншілік те (6.5 кесте) гипогонадизм түрлі себептер әсерінен, яғни генетикалық синдромдардан басталып, сыртқы орта түркілерімен аяқталады және осы себептер тестостерон немесе гонадотропиндер өндірілуінің бұзылыстарына әкеледі.

6.3 кесте. Еркектік гипогонадизм

Этиологиясы	Біріншілік гипогонадизм: Клайнфелтер синдромы, крипторхизм, орхит, қатерлі ісіктер химиотерапиясы, ауыр жүйелік аурулар және т.б. Екіншілік гипогонадизм: Калман синдромы, «фертильді евнухтар», гипофизарлы жеткіліксіздік (гипофиз ісіктері) және т.б.
Патогенезі	Тестостерон тапшылығы андроген тәуелді мүшелер мен тіндер қызметінің бұзылыстарымен (атрофия) және жетілмеуімен ұштасады.
Эпидемиологиясы	Клайнфелтер синдромының таралу жиілігі тірі туылған ер балаларға 1:500 қатынасындай. Жүре пайда болған гипогонадизмнің таралуы ересек ер адамдар арасында 20%
Басты клиникалық көріністері	Пубертаттың басталуына дейін дамыса: евнухоидты ергежейлік, дауыс мутациясының болмауы, сақал мен мұрттың өспеуі, инфантильді пенис (<5см), жұмсақ аталық бездер (<5мл), пигментацияланбаған қатпарсыз ен, аспермия. Пубертаттан кейін немесе ересек ер адамдарда дамыса: сақал мен мұрт өсуінің баяулауы, либидоның төмендеуі, эректильді дисфункция, бедеулік, остеопороз, анемия, жұмсақ аталық бездер (< 15 мл), әйел типі бойынша семіздік
Диагностикасы	Тестостерон ↓; ЛГ және ФСГ біріншілік гипогонадизмде жоғарылайды, ал екіншілік гипогонадизмде төмендейді
Салыстырмалы диагностикасы	Гипогонадизмнің дамуына әкелетін түрлі сырқаттар арасындағы айырмашылыққа негізделеді
Емі	Қарсы көрсеткіштерді ескере отырып тестостеронмен орынбасушы терапия
Болжамы	Гипогонадизмнің дамуына әкелген сырқаттың ағымына тәуелді

Жасқа байланысты тестостерон өндірілуінің төмендеу мәселесі немесе LOH синдромы, (англ. Late Onset Hypogonadism) бұрын ADAM синдромы (англ. Androgen Deficiency in the Aging Male) бөлек қарастырылады.

6.4 кесте. Ер адамдарда біріншілік гипогонадизмнің даму себептері

Сырқат (синдром)	Сипаттамасы
Клайнфелтер синдромы	Кариотип 47 ХХY немес мозаицизм 46ХУ/47ХХУ. Евнухоидизм, гинекомастия (көкірек безінің қатерлі ісігінің даму қаупі 20 есе артады), аталық без өлшемдерінің төмендеуі, азооспермия, интеллектің бұзылуы 40 %
Ер адамдардағы ХХ синдром	Клиникалық көрінісі Клайнфелтер синдромына ұқсас; таралу жиілігі 1:10000 жаңа туған балаларға; себептері — Х-У транслокациясы, яғни тек Х хромосомасында У бөлігінің болуы
Крипторхизм	Постпубертатты крипторхизмнің таралу жиілігі— 0,5 % (жаңа туылған нәрестелердің 10 %-да аталық бездері енге түспеген); екі жақты крипторхизм 15 % жағдайда дамиса; ер адамдардың 75 %-да екі жақты крипторхизм дамып, бедеулік көрініс береді; интраабдоминальды крипторхизмде аталық бездің қатерлі ісігінің даму қаупі 10%-ға жоғарылайды; емі — орхидопексия (ең дұрысы өмірінің 18 айына дейін, 5 жасқа дейін-міндетті)
Орхит	Паротитпен сырқаттанған ер адамдардың 25%-да дамиды, олардың 25–50 %-да біріншілік гипогонадизм көрініс береді. Аутоиммунды орхит басқа аутоиммунды сырқаттармен бірге ұштасып дамуы мүмкін
Химиорадиотерапия	Аталық бездерге цитотоксикалық алкилирлеуші агенттер уытты әсер етеді; гипогонадизм қатерлі ісіктің дамуына байланысты химиотерапиямен ем қабылдаған ер адамдардың 50 %-да көрініс береді. Химиотерапия тағайындау алдында сперманы криоконсервілеу орынды
Дәрілік заттар	Сульфасалазин, колхицин, созылмалы алкоголизм
Ауыр жүйелік сырқаттар	Бауыр циррозы, созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі, созылмалы анемия, целиакия, Крон ауруы, ЖҚТБ, ревматоидты артрит, СОӨА, кистозды фиброз, созылмалы жүрек жеткіліксіздігі

Кесте 6.5. Ер адамдарда екіншілік гипогонадизмнің даму себептері

Сырқат (синдром)	Сипаттамасы
Калман синдромы	ЛГ, ФСГ, тестостерон тапшылығы, 75 % жағдайда аносмия. Себебі –гипоталамусқа ГРГ-өндіруші нейрондардың миграциясының бұзылысы нәтижесінде дамитын гонадотропин-рилизинг гормонының (ГРГ) тапшылығы. Жиі Хр22.3. хромосомасында KAL генінің мутациясы анықталады. Таралу жиілігі ер балалар арасында 1:10000 қатынасындай (ерлер: әйелдер— 4:1).ГРГ ағзаға енгізу көрінісінде гонадотропин және тестостерон мөлшері қайта қалыптасады
«Фертильді евнух» (Паскуалини) синдромы	ГРГ-нің жартылай тапшылығы, бұл сперматогенездің жүруіне жеткілікті, бірақ қалыпты вирилизацияға жеткіліксіз болып табылады. Евнухоидты фенотип тән, кей жағдайда бедеулік дамиды
Прадер-Вилли синдромы	Айқын семіздік, психикалық ретардация. Әкесінен тұқым қуаланған 15q хромосомасының делециясымен сипатталады
Дәрілік заттарды созылмалы түрде қабылдау	Гипердәрілік пролактинемияны шақыратын глюкокортикоидтар, анаболикалық стероидтар, кокаин және наркотикалық препараттарды қабылдау (нейролептиктер, метоклопрамид, антидепрессантты дәрілік заттар қатары, зидовудин және т.б.)
Ауыр жүйелік аурулар	Миокард инфаркті, сепсис, ауыр бас ми жарақаты, ауыр стресс, анаболикалық стероидтар
Гипофизарлы жеткіліксіздік	Гипоталамус-гипофизарлы аймақта дамитын деструктивті үрдістерде (2.6 бөлімді қараңыз) гонадотропты функция ең бірінші бұзылады. Жас балаларда– краниофарингиома, ересек адамдарда — пролактинома

Дата добавления: 2015-07-17