Пути передачи возбудителей – воздушно-капельный, воздушно-пылевой, пищевой, прямой контакт, контактно-бытовой, трансплацентарный.

Входные ворота инфекции – слизистые оболочки и кожа. Заражение чаще всего происходит воздушно-капельным путем, и поэтому первичный очаг возникает в легких. В альвеолах возбудитель туберкулеза поглощается резидентными макрофагами, при этом возбудитель обладает большим набором механизмов, помогающих ему выживать и размножаться в макрофагах. Возбудитель туберкулеза взаимодействует чаще всего с покоящимися (нестимулированными) макрофагами. Оказавшись внутри клеток, туберкулезная палочка препятствует слиянию фагосом с лизосомами, где сконцентрирован основной запас антимикробных факторов. Этому способствует защелачивание внутрифагосомальной среды аммонием, который продуцируется микобактериями, и наличие миколовых кислот (особенно сульфатидов), действующих благодаря высокому отрицательному заряду. Если же фаголизосома образуется, то микобактерии не гибнут благодаря мощной липидной оболочке и поверхностным гликолипидам.

Взаимодействие между микобактериями и макрофагами инициирует развитие воспаления гранулематозного типа. Образуется так называемый первичный туберкулезный комплекс (продуктивный тип поражения), который характеризуется наличием воспалительного процесса в легком (инфекционная гранулема, в центре которой находятся микобактерии, а вокруг них вал из эпителиоидных, макрофагальных клеток, клеток Пирогова-Ланганса) и регионарного лимфангоита и лимфаденита. При доброкачественном течении первичного туберкулезного комплекса происходит рубцевание очага, его кальцинация и затихание воспалительного процесса. При этом освобождения организма от возбудителей, как правило, не происходит. Такие инфицированные люди обладают, с одной стороны, относительным иммунитетом (нестерильный иммунитет), а с другой – потенциально скрытой формой туберкулеза, которая может активироваться при снижении резистентности организма.

Другой исход первичного туберкулезного комплекса — увеличение очага, творожистый (казеозный) распад элементов гранулемы в результате действия токсических продуктов туберкулезной палочки и отсутствия в бугорках кровеносных сосудов, прорыв в окружающие ткани и их обсеменение бактериями. Процесс может распространиться на весь орган (например, на все легкое). Возбудители туберкулеза лимфогенно и гематогенно из места первичной локализации распространяются по организму, вызывая различные клинические формы: туберкулез органов дыхания, мочеполовой системы, кишечника, костей, суставов, мозговых оболочек, кожи, глаз.

Генерализация туберкулезного процесса зависит от количества микобактерии, их вирулентности, резистентности и гиперчувствительности макроорганизма. Воспалительная реакция при туберкулезе, особенно легких, может развиваться и по экссудативному типу в виде пневмонии. Этот тип поражения характеризуется развитием отека, скоплением вокруг микобактерии полиморфноядерных лейкоцитов, а позже – моноцитов. Процесс может заканчиваться полной абсорбцией экссудата, некрозом ткани или трансформацией в продуктивный тип поражения.

Вторичный туберкулез обычно возникает при реактивации эндогенного фокуса, реифицирование извне тоже возможно, но наблюдается реже. Вторичный туберкулез протекает как хроническое заболевание, которое не излечивается без этиотропной (антимикробной) терапии. В зоне реактивации образуется конгломерат растущих гранулем, которые, сливаясь, образуют крупный очаг казеозного распада. Подвергаясь протеолитическому разжижению, казеозная масса прорывается через бронх с образованием полости – каверны. Со временем каверна окружается плотной фиброзной тканью, что препятствует ее рубцеванию. Благодаря обильной аэрации и отличному питательному материалу (продукты протеолиза) микобактерии получают условия для бурной внеклеточной репликации. Накапливаясь в больших количествах бактерии, поддерживают агрессивность местного процесса, а, выделяясь с мокротой, превращают больного в источник инфекции.

При вторичной туберкулезе возможна генерализация процесса, образование новых легочных каверн или фатальной бронхопневмонии (скоротечная чахотка).

Для клиники туберкулеза легких характерно чередование периодов выздоровления, наступающих после эффективной терапии, и частых рецидивов, причиной которых являются сохранение в организме туберкулезных палочек, особенно в виде L-форм, и изменение иммунного статуса больного. L-формы микобактерий мало вирулентны, но, возвращаясь в исходную форму, они восстанавливают вирулентность и способность вновь и вновь вызывать обострение процесса.

Механизмы саногенеза. Человек обладает естественной резистентностью к туберкулезной палочке, и из всех инфицированных (около 80% всего взрослого населения старше 20 лет) заболевает не более 10%. Отмечено существование генетической предрасположенности к заболеванию туберкулезом.

Приобретенный постинфекционный иммунитет при туберкулезе имеет ряд особенностей. Хотя у больных и переболевших обнаруживаются антитела к различным антигенам туберкулезной палочки, не они играют решающую роль в формировании приобретенного иммунитета. Сенсибилизация организма проявляется в виде гиперчувствительности замедленного типа, она опосредуется системой Т-лимфоцитов. Т-лимфоциты с помощью своих рецепторов и при участии белков HLA класса I распознают клетки, инфицированные туберкулезными палочками, атакуют их и разрушают. Специфические антимикробные антитела, связываясь с различными микробными антигенами, образуют циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и способствуют удалению антигенов из организма. Вместе с тем, взаимодействуя с микробными клетками, антитела к корд-фактору и другим факторам вирулентности могут оказывать токсическое действие на микобактерии; антитела к полисахаридным антигенам - усиливать фагоцитоз, активировать систему комплемента и т. д.

Аллергическая перестройка организма играет большую роль в патогенезе туберкулеза. Появление гиперчувствительности замедленного действия к туберкулезной палочке свидетельствует о формировании к ней приобретенного постинфекционного (и поствакцинального) иммунитета.

Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования в зависимости от клинической формы заболевания являются мокрота, моча, спинномозговая жидкость, испражнения, гной, экссудат, промывные воды желудка и бронхов, которые собирают в стерильную посуду.

Микроскопический этап является наиболее распространенным. Мазки для окрашивания приготовляют, растирая извлеченные из мокроты гнойные комочки или кусочки гноя из другого материала между двумя стеклами. Получают два препарата-близнеца. Промывные воды бронха, желудка, мочу, пунктаты и другие материалы центрифугируют, осадок помещают на предметные стекла. Мазки высушивают, фиксируют на огне и окрашивают. Окрашенные по Цилю-Нильсену мазки микроскопируют с иммерсионной системой не менее 10 мин. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются при этом в виде тонких, прямых или слегка изогнутых красных палочек, иногда расположенных под углом в виде римской цифры V, часто кучками или небольшими скоп­лениями. Нередко в палочках можно видеть одно или несколько темных зерен.

В препарате можно обнаружить единичные палочки, если в 1 мл мокроты их содержится не менее 500 000, поэтому применяют различные методы «обогащения» или «накопления» туберкулезных микобактерий. Наибольшее распространение получил метод флотации, при котором туберкулезные микобактерии извлекают из водной суспензии при помощи углеводородов или других жидкостей с меньшей, чем у воды, относительной плотностью.

Используется также люминесцентная микроскопия. Препарат окрашивают аурамином, микобактерии туберкулеза светятся ярким золотисто-зеленым светом.

Результаты бактериоскопического метода рассматривают как ориентировочные, т. к. при микроскопии микобактерии туберкулеза могут быть не обнаружены, кроме того, не дают возможности дифференцировать патогенные микробы от многочисленных сапрофитных и атипичных представителей семейства Mycobacteriaceae, которые ши­роко распространены в природе (в воде, почве и т. п.). По морфологии клеток некоторые из них очень сходны с туберкулезными, и подчас даже опытный специалист не может отличить их друг от друга.

Бактериологический этап имеет большие преимущества перед бактериоскопическим. Он позволяет выделять культуру при наличии 20-100 микобактерий в исследуемом материале. Выросшие культуры могут быть подробно изучены и идентифицированы. Наконец, может быть определена чув­ствительность выделенных туберкулезных микобактерий к этиотропным химиотерапевтическим препаратам.

Исследуемый материал предварительно обрабатывают кислотой или щелочью для освобождения от сопутствующей флоры, центрифугируют, осадок нейтрализуют 8% соляной кислотой, после чего его засевают на специальные среды. Первичное выделение микобактерий туберкулеза из материала производят на элективно-селективных яичных средах. Наибольшее распространение получила среда Левенштейна в модификации Йенсена, рекомендованная инструкцией ВОЗ в каче­стве стандартной среды для выделения и определения чувствительности микобактерий туберкулеза. На этой среде рост получают на 8–15–25-й день после посева положительного (имеющего туберкулезные микобактерий при бактериоскопическом исследовании) материала. В последнее время многие противотуберкулезные центры рекомендуют среду Финна-II. Она отличается от среды Левенштейна-Йенсена тем, что вместо L-аспарагина в ней используется глутамат натрия. На этой среде рост туберкулезных микобактерий появляется иногда даже несколько раньше, чем на среде Левенштейна-Йенсена;

Выделяют чистую культуру и идентифицируют ее по морфологическим, биохимическим свойствам и вирулентности для лабораторных животных. Определяют чувствительность микобактерий туберкулеза к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам методом серийных разведений.

В связи с медленным ростом микобактерий туберкулеза разработаны ускоренные методы их выращивания. Чаще всего применяется метод микрокультур Прайса. На нескольких предметных стеклах делают толстые мазки из исследуемого материала, высушивают, обрабатывают 5 мин 6% серной кислотой и нейтрализуют. После этого препараты опускают во флаконы с гемолизированной цитратной кровью в разведении 1:4–1:8 и ставят в термостат. Через 7–14 дней извлекают стекла, фиксируют препарат, окрашивают по Цилю-Нильсену и микроскопируют. Вирулентные штаммы микобактерий в мазке имеют вид жгутов или «кос», которые образуются под влиянием корд-фактора микробов. Максимальный рост отмечается на 7-10-й день.

Биологическая проба. Заражение животных материалом с целью выявления в нем микобактерий в настоящее время почти полностью вытеснено бактериологическим методом. Это связано с тем, что самые чувствительные к туберкулезу животные – морские свин­ки — оказались резистентными к штаммам, которые приобрели устойчивость к гидразидам изоникотиновой кислоты. Однако заражение различных лабораторных животных и изучение морфологических реакций в их органах и тканях на внедрение микобактерий и продуктов их жизнедеятельности являются основным критерием вирулентности и одним из дифференциальных тестов при определении видовой принадлежности микобактерий. В последнем случае используют различия в патогенности для белых мышей, кроликов, морских свинок и цыплят. Перед заражением морским свинкам массой тела 200-250 г проводят реакцию Манту, вводят 0,02 мл альттуберкулина Коха внутрикожно в наружную поверхность бедра и столько же бульона в другую лапку. Через 48 ч при отрицательной реакции морскую свинку можно брать в опыт. Заражение производят подкожно, обычно в паховую область. Через 2–3 нед зараженную морскую свинку взвешивают, определяют наличие и размеры регионарных (паховых) лимфатических узлов и повторно ставят реакцию Манту. То же повторяют через 6 нед и да­лее. При отрицательных реакциях животное забивают через 4 мес и исследуют печень, селезенку, легкие, лимфатические узлы гистологически и бактериологически. О вирулентности штамма судят по количеству специфических изменений в органах, продолжительности жизни животного, снижению массы тела и т.п.. Помимо подкожного, можно применить интратестикулярное заражение морских свинок материалом. При таком способе заражения удается чаще выявить туберкулезные микобактерии, если даже они изониазидоустойчивые и слабовирулентные.

Серологический этап. Предложено большое количество реакций направленных на выявление либо антигенов микобактерий туберкулеза либо антител к ним (например, реакции непрямой гемагглютинации, преципитации в геле, реакция связывания комплемента, иммуноферментный анализ), однако они либо не обладают необходимой специфичностью, либо дают ложноположительные результаты на антитела и антигены других микобактерий.

Аллергологический этап. Туберкулинодиагностика (кожно-аллергическая проба Манту) – диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза. Применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез и для индивидуальных обследований.

Тест проводится с туберкулином с целью выявления инфицированных микобактериями туберкулеза лиц, при отборе контингентов для ревакцинации, для оценки активности туберкулезного процесса, определения эффективности вакцинации БЦЖ. Туберкулин (очищенный туберкулин (ППД) – purified protein derivative (PPD)), представляет собой протеин, полученный из смеси убитых нагреванием фильтратов бульонной культуры микобактерий человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Туберкулин вводят внутрикожно, в дозе 0,1 мл в среднюю треть передней поверхности предплечья.

Результат пробы Манту оценивают через 72 ч путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм).

При постановке пробы Манту реакцию считают:

· отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии, при наличии уколочной реакции (0-1мм);

· сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

· положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.

Слабоположительными считают реакции с размером инфильтрата 5–9 мм в диаметре, средней интенсивности – 10–14 мм, выраженными – 15–16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

Усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

Профилактика. Специфическая профилактика осуществляется путем активной иммунизации живой противотуберкулезной вакциной БЦЖ. Аттенуированный вакцинный штамм получен французскими учеными А. Кальметтом (Calmette) и Ш. Гереном (Guerin) путем длительного, в течение 13 лет, культивирования М. bovis на глицериново-картофельной среде с добавлением желчи. Вакцину вводят внутрикожно. Первичная вакцинация осуществляется всем здоровым новорожденным при отсутствии противопоказаний на 3–7-й день жизни. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту.

Дата добавления: 2015-07-17