Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АрхитектураБиологияГеографияДругоеИностранные языки
ИнформатикаИсторияКультураЛитератураМатематика
МедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогика
ПолитикаПравоПрограммированиеПсихологияРелигия
СоциологияСпортСтроительствоФизикаФилософия
ФинансыХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника

Форма 3

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ | И ОРГАНИЗАЦИЯХ | При осмотре автомобиля автомобиль сорвался с гидравлического подъемника произошло в гаражном боксе__________________________________________________ | Происшедшему«__ »________ 200_ г. в______ час._____ мин. | Форма 7 ПРОТОКОЛ осмотра места несчастного случая, происшедшего | С Корнеев И.О_____________________________________________________________________________ | Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве: увольнения работника после несчастного случая, т.к. был вне трезвом состоянии | В ОТДЕЛЬНЫХ ОТРАСЛЯХ И ОРГАНИЗАЦИЯХ | И ОРГАНИЗАЦИЯХ С ОТДЕЛЬНЫМИ | ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА |


Читайте также:
  1. CASE-технология создания информационных систем.
  2. I этап. Информационно-организационный.
  3. I. ДИСКОМФОРТ. Эти эмоции не обладают очень высокой интенсивностью, но они беспокоят нас и создают раздражающее ощущение, что все идет не совсем так, как надо. Информация
  4. I. Пенсионная реформа в России началась 8 лет назад (01 января 2002года).
  5. I. Цель данной книги. Парапсихология. Потоки информации, окружающие нас; пустота чувств.
  6. I.4.2 ФОРМА ЗАЯВКИ НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ
  7. I.I.3. Интеграционные процессы в современном мире как непосредственная форма реализации движения к открытой экономике.

Форма Н-1ПС

Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу Утверждаю

Кривоногов М.А_________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)

<15> сентября_____ 2012г.

Печать

АКТ№ о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая 15.11.2012 16:00___________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой
является (являлся) пострадавший Качалка_______________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

3. Организация, направившая работника ООО Качалка ________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем;

фамилия, имя, отчество Мелников Борис Владимирович_________

пол (мужской, женский) Мужской___________________________

дата рождения 1975.13.12__________________________________

профессия (должность) Авто-слесарь

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении
которого произошел несчастный случай 10 лет ___________________

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где про­
изошел несчастный случай Спортивный зал тип снаряда штанга 135см 1999г выпуска

(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т, д.)

7. Описание обстоятельств несчастного случая при поднятии соскользнула рука и спортивный снаряд упал на грудь

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения нет__________________________________

(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоро­вья перелом ребер ушибы легких ________________

7.3. Очевидцы несчастного случая Пашин Б.Ю ул. Калинина дом 5 тел.89053056572

(фамилии, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

8. Причины несчастного случая плохо намазал руки тальком из за этого рука соскользнула

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных требований нормативных


правовых актов, локальных нормативных актов)

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных
требований: Мушников Б.В плохо намазл руки тальком____________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, пившиеся причинами несчастного случал, указанными in. 8 настоящего акта: при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются дан­ные лица

(наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ________________________

(фамилии, инициалы, дата)


Дата добавления: 2015-07-16; просмотров: 39 | Нарушение авторских прав


<== предыдущая страница | следующая страница ==>
О несчастном случае на производстве| Тяжелого несчастного случая, несчастного случая

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.006 сек.)