Протокол. Дата обследования___

Дата обследования___________________________________________

Ф.И.О. ребенка_______________________________________________

Число, месяц, год рождения __________________________________

Наличие фактора актуального и/или семейного левшества (правша, лев
ша, амбидекстр, левшество в семье)___________________________

Жалобы родителей (законных представителей)__________________

Отношение (реакции) ребенка к своим проблемам _______________

Наличие навязчивых вредных привычек_________________________

Состав семьи (члены семьи) ___________________________________

Место работы родителей (образование, проф. статус)___________

Мать________________________________________________________

Отец_________________________________________________________

Социальная среда (ребенок воспитывается дома, мамой, бабушкой, д/с,

ясли, дет/дом и т.п.)________

Семейный анамнез: хронические заболевания (органов дыхания, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, аллергические, эндокринные, онкологические, нервно-психические и др.), алкоголизм, профессиональные вредности, интоксикации, наркомания, склонность к депрессивным реакциям:

Мать(материнская линия)______________________________________

Отец(отцовская линия)________________________________________

Течение беременности: какая по счету_________________, возраст матери, отца

в начале данной беременности

Предыдущие беременности закончились (мед. аборт, выкидыш ранний,

поздний, смерть ребенка, роды) (указать, сколько лет назад))______

Течение беременности: токсикоз (слабый или выраженный), анемия, неф-ропатия, инфекционные заболевания, резус-конфликт, отеки, повышенное артериальное давление, кровотечения, угроза выкидыша (указать срок), ОРЗ, грипп, мед. лечение (амбулаторное, стационарное)

1 -я половина беременности __________________________________

2-я половина беременности ___________________________________

Роды:

какие по счету___, на каком сроке___ (в срок, преждевременные, за
поздалые);
самостоятельные, вызваны, оперативные (плановые, вынужденные).

156 Введение в нейропсихологию детского возраста

Родовая деятельность началась: с отхождення вод, со схваток___

Родовспоможение: стимуляция, капельница, механическое выдавлива
ние плода, щипцы, вакуум, кесарево сечение, наркоз_____________

Длительность родов__ (стремительные, быстрые, затяжные, длитель
ные, нормальные)

Длительность безводного периода__. Шкала Апгар______________

Ребенок родился в головном, ягодичном, ножном предлежании
Вес___, рост ребенка___. Ребенок закричал (сразу, после отсасыва
ния слизи, после похлопывания, проводилась реанимация)_______

Характер крика: (громкий, слабый, запищал)____________________

Цвет кожи (розовый, цианотичный, синюшный, белый) ____________

Имели место: обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, узловая пуповина, кефалогематома, перелом ключицы, зеленые околоплодные

воды и т.п.__________________________________________________

Диагноз при рождении: родовая травма, асфиксия в родах (степень), пре-натальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром,

гипотрофия (степень) и т.п. ___________________________________

Первое кормление: на__ сутки, грудь взял активно, вяло_________

Выписаны из роддома на___ сутки, позже из-за матери, ребенка, пере
веден в отделение недоношенных, больницу
Стационарное лечение: заключение после стационара (лежал вместе с

матерью, отдельно)__________________________________________

Вскармливание до года: грудное, до мес., искусственное с___ мес.,

смешанное с__ мес.

Развитие ребенка до года: для ребенка характерно двигательное беспокойство, срыгивания (часто, редко), нарушение сна и бодрствования, др.

Отмечались: гипер- или гипотонус, вздрагивания, тремор ручек, подбо
родка, «тянул голову назад», др. ______________________________

Моторные функции: голову держит с_ мес., сидите____ мес., ползает

с___ мес., ходит с___ мес., ходит самостоятельно с__ мес.

Речевое развитие: гуление с__ мес., лепет с__ мес., слова с__ мес.,

фраза с__ мес.

До года переболел: простуды, инфекционные заболевания, аллергичес
кие реакции и др._____________________________________________

Лечение: амбулаторное, стационарное с матерью или отдельно___

Специальное лечение: массаж, седативное, микстура, др._________

Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 157

Наблюдались ли трудности в овладении следующими навыками: пользо
вание горшком, самостоятельная ходьба, самостоятельная еда, самосто
ятельное одевание/раздевание, автономное засыпание, др._______

Причины трудностей: госпитализация, переезд, развод, рождение второ
го ребенка, смерть близких, др._________ в возрасте____________

Наблюдались ли энурез, энкопрез, специфические пищевые предпоч
тения, нарушения в двигательной сфере, расстройства сна, др.____

в возрасте___________________________________________________

Перенесенные заболевания в течение жизни_____________________

Травмы головы, сотрясение головного мозга, лечение (стационарное, ам
булаторное) ____________ в возрасте___________________________

Операции________________ в возрасте_________________________

Наблюдался у__________ с диагнозом_________________________

Снят с учета в_____ Состоит до настоящего времени_____________

Детские учреждения посещает с__ лет. В настоящее время посещает

Посещение специального д/с__________________________________

При адаптации имели место: повышенная возбудимость, протестные ре
акции (активные, пассивные), стал часто болеть, др.______________

Игровая деятельность: любил/не любил играть с игрушками. Любимые

игрушки, игры: ______________________________________________

К школе был готов: знал/не знал буквы, читал по слогам, хорошо читал.

Счет: до 3, 5, 10, больше, выполнял/не выполнял арифметические действия.

Рисовал: умел/не умел, плохо, хорошо, любил/не любил.

Хотел/не хотел идти в школу__________________________________

Программа обучения: 1—4,1—3 обычной школы

Обучение в коррекционной, вспомогательной, речевой, др. школе

Адаптация к школе___________________________________________

Интерес к учебе: имеется/не имеется___________________________

Подпись Специалист

158 Введение в нейропсихологию детского возраста

Дата добавления: 2015-07-19