ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ от 2014 г.

По результатам проведенного периодического медицинского осмотра

(обследования) работников ____________________________________________________ __

(наименование организации (предприятия), цеха)

за 2014 г. составлен заключительный акт при участии:

Председателя

врачебной комиссии _ Шуткин С.А., врач-профпатолог _______ _________________________

(ФИО, должность)

Представитель УФС Роспотребнадзора по Пермскому краю начальник ЮТО Андриива Г.Н.

(ФИО, должность)

Представитель работодателя ______________________________________________________

(ФИО, должность)

1. Общая численность работников организации (предприятия), цеха:

всего,
в том числе женщин
в том числе до 18 лет
в том числе со стойкой утратой трудоспособности

2. Число работников организации (предприятия), цеха, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (приложение № 1 к приказу от 12.04.2011 г. № 302Н):

всего,
в том числе женщин
в том числе до 18 лет
в том числе со стойкой утратой трудоспособности

3. Численность работников, занятых на работах, при выполнении которых обязательно проведение периодических медицинских осмотров (приложение № 2 к приказу от 12.04.2011 г. № 302Н):

всего,
в том числе женщин
в том числе до 18 лет
в том числе со стойкой утратой трудоспособности

4. Численность работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру:

всего,
в том числе женщин
в том числе до 18 лет
в том числе со стойкой утратой трудоспособности

5. Численность работников, прошедших периодический медицинский осмотр:

всего,
в том числе женщин
в том числе до 18 лет
в том числе со стойкой утратой трудоспособности

6. % охвата работников периодическим медицинским осмотром:

всего,
в том числе женщин

6.1 Список лиц, прошедших медицинский осмотр:

№	Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Профессия	Подразделение предприятия	Медицинские противопоказания выявлены/не выявлены

7. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):

всего,
в том числе женщин
в том числе до 18 лет
в том числе со стойкой утратой трудоспособности

7.1 Поименный список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

8. Число работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):

всего,
в том числе женщин
в том числе до 18 лет
в том числе со стойкой утратой трудоспособности
в том числе по причине:
лист нетрудоспособности
командировка
очередной отпуск
декретный отпуск
увольнение
отказ от прохождения

8.1 Поименный список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр:

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия	Причина

9. Сводная таблица:

Результаты периодического медицинского осмотра (обследования)	Всего	В том числе женщин
Численность работников, не имеющих медицинские противопоказания к работе
Численность работников, имеющих временные медицинские противопоказания к работе
Численность работников, имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе
Численность работников, нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано)
численность работников, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
Численность работников, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
Численность работников, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении
Численность работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
Численность работников, нуждающихся в диспансерном наблюдении

10. Список лиц с предварительным диагнозом профессионального заболевания:

N п/п	Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Подразделение предприятия	Профессия, должность	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы

11. Перечень впервые установленных хронических соматических заболеваний:

N	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)
1.
2.
3.

12. Перечень впервые установленных хронических профессиональных заболеваний:

N	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)

13. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта от "_ 19 _" _____ 08 __ _ __ 20_ 13 __г. по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников. Предприятие осматривается впервые.

N	Мероприятия	Подлежало (чел.)	Выполнено
абс.	в %
1.	Обследование в центре профпатологии	-	-	-
2.	Дообследование	-	-	-
3.	Лечение и обследование амбулаторное	-	-	-
4.	Лечение и обследование стационарное	-	-	-
5.	Санаторно-курортное лечение	-	-	-
6.	Взято на диспансерное наблюдение	-	-	-
7.	Направлено на медико-социальную экспертизу	-	-	-

14. Рекомендации работодателю: санитарно-профилактические и оздоровительные мероприятия и т.п.: провести аттестацию рабочих мест

Председатель

врачебной комиссии _Шуткин С.А., врач-профпатолог_______________ _______

(Ф.И.О., должность) (подпись)

«__» ____________20_ 14 _г.

С заключительным актом ознакомлен:

Руководитель медицинской организации Главный врач С.В. Кожевников________М.П.

(Ф.И.О.) (подпись)

Представитель УФС Роспотребнадзора по Пермскому краю _ начальник ЮТО Андриива_Г.Н. _____М.П.

(Ф.И.О.,должность) (подпись)

Представитель работодателя ________________________________ __________________ М.П.

(ФИО, должность) (подпись)

Дата добавления: 2015-07-16