Форма № 3.

АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ

Сведения о юридическом лице

№ п/п	Наименование	Сведения о заявителе (заполняется заявителем)
1.	Фирменное наименование
2.	Организационно-правовая форма
3.	Свидетельство о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц (дата и номер, кем выдано)
4.	Фамилия, имя и отчество ответственного лица заявителя с указанием должности и контактного телефона
5.	Юридический адрес
6.	Фактическое местонахождение
7.	ИНН, КПП
8.	Банковские реквизиты (наименование банка, БИК, ИНН, р/с и к/с)
9.	Контактные телефоны
10.	Факс
11.	Адрес электронной почты
12.	Данная сделка является для нас крупной сделкой (да/нет)

______________________ ____________________ _____________________

(должность подписавшего) (подпись) (Ф.И.О. подписавшего)

М.П.

Сведения об индивидуальном предпринимателе (физическом лице)

№ п/п	Наименование	Сведения о заявителе (заполняется заявителем)
1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Гражданство
3.	Удостоверение личности: 1. наименование, 2. серия и номер, 3. кем и когда выдано	1. ______________________________ 2. ______________________________ 3. ______________________________
4.	Место постоянной регистрации (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
5.	Место постоянного жительства (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
6.	ИНН
7.	Документ, подтверждающий право на занятие пред- принимательской деятельностью (при наличии): 1. наименование 2. серия и номер 3. кем и когда выдан	1. ______________________________ 2. ______________________________ 3. ______________________________
8.	Контактные телефоны
9.	Факс
10.	Адрес электронной почты

____________________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О. подписавшего)

М.П.

Дата добавления: 2015-07-16