Динамика посещений

Контактное лицо

Фамилия___________________Имя_______________ Отчество______________________________

Домашний адрес______________________________________________________________________

Контактный телефон___________________________________________________________________

Дата окончания курации__________________________

Причина_______________________________________

Динамика посещений

Дата	Время	Ф.И.О. медсестры	Подпись

Дневник посещений

Дата_____________ Время с______ по_______

Жалобы в настоящее время_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДАННЫЕ СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Дыхание:

Носовое дыхание: свободное, затруднено__________________Кашель: да, нет

Мокрота: нет, да, количество_______, консистенция мокроты: вязкая, жидкая -отхождение мокроты: легко, затруднено

Дыхание: поверхностное, глубокое, нормальное.

Одышка: нет, да_____________Число дыхательных движений:________ в минуту

Хрипы: отсутствуют, определяются

Пульс____ в минуту, ритмичный, неритмичный, напряжен, слабого наполнения, хорошего наполнения. АД______________(пр. рука)______________(лев. рука), Курение да, нет

Проблемы___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Питание и употребление жидкости:

Масса тела____кг, Рост_____ см. ИМТ________

Аппетит: хороший, понижен, отсутствует, повышен. Необходимость диеты: нет, да____________

Тошнота: нет, да _________________Икота: нет, да________ Рвота: нет, да_____________________

Отрыжка: нет, да_______________________________ Изжога: нет, да__________________

Жажда: нет, да. Сухость во рту: нет, да. Жевание: ненарушено, нарушено.

Глотание: не нарушено, нарушено. Прием жидкости__________________ мл в сутки.

Отеки: нет, да. Локализация____________________________________________________________

Проблемы______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Физиологические отправления:

Мочеиспускание: не нарушено, нарушено: учащенное днем, ночью; болезненное, задержка ___________, недержание_______________, постоянный катетер, цистостома.

Суточный диурез___________мл. Цвет мочи___________

Дефекация: ежедневная без пособий, ежедневная с пособиями (диета, слабительные клизмы), задержка стула________ дней.

Стул_________________________________________________________________________

Метеоризм: нет, да Язык: влажный, сухой, чистый, обложен________________________

Пальпация живота: безболезненный, болезненный__________________________________

Требуется: мочеприемник, калоприемник, памперсы, прокладные пеленки, судно, слабительные_________________________________________________________________________

Проблемы______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Двигательная активность:

Соответствует потребностям, недостаточная, чрезмерная нагрузка.

Движения: в полном объеме, ограничены ____________________________________, невозможно

Передвижение: самостоятельное, с помощью: трости, других лиц, костылей, кресла-каталки, невозможно__________________________________________________________________________

Требуются перевороты в постели. Требуется массаж, какой части тела, _______________ Требуется специальное положение в постели___________ Способность сохранять положение: самостоятельно, с помощью (валиков для фиксации положения тела, опоры для стоп)________________________________________________________________________________

Проблемы______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Сон, отдых

Сон: достаточный, недостаточный; полноценный, неполноценный; не нарушен, нарушен.

Проблемы______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Личная гигиена:

Осуществляет самостоятельно: да, нет. Наличие педикулеза: нет, да. Заботится о внешнем виде: да, нет. Гигиена полости рта: удовлетворительная, неудовлетворительная. Гигиена кожи и складок: удовлетворительная, неудовлетворительная. Гигиена промежности: удовлетворительная, неудовлетворительная. Пролежни: нет, да_______________________Картинка человека

Гигиеническое состояние волос, ногтей: удовлетворительное, неудовлетворительное

Температура тела_____________________________________________________________________

Проблемы______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Способность обеспечивать свою безопасность и чувствовать себя в безопасности:

Может самостоятельно обеспечивать собственную безопасность и окружающих да, нет. Причины: резкая слабость, возможность развития обмороков, нарушение зрения, слуха, памяти, интеллекта, сознания, равновесия, чувствительности, снижение иммунитета, высокий риск осложнений заболевания, является источником инфекции, склонность к суициду___________________. Отношения к процедурам: спокойное, страх, повышенная чувствительность к болевым ощущениям, брезгливость, отказ, чувство стыда.

Проблемы_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Общение:

Свободное, затруднено_________________ Возможно с помощью_____________________ невозможно__________________. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует. Характер общения с медперсоналом: доверие, недоверие, активно стремится к общению, избегает, раздражение, безучастность, агрессия_____________________________________________ Характер общения с окружающими: доброжелательное, негативное (гнев, раздражение, нежелание____________________________________________________________________) Отношение семьи к заболеванию пациента: поддержка, отсутствие поддержки, чрезмерная опека, дефицит знаний и умений оказывать помощь пациенту_________________________

Проблемы_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Адаптация к своему заболеванию (состоянию):

Отношение к факту своей болезни: отрицание, безразличие, тревога, страх, отчаяние, депрессия, правильная оценка, усталость, неверие в благополучный исход, брезгливость, стыд, опасение за здоровье своих родственников, одиночество, канцерофобия__________ Наличие у пациента четкой установки на борьбу с болезнью: да, нет. Информированность пациента о своем состоянии, проводимом лечении, о профилактике рецидивов: достаточная, недостаточная, отсутствует. Владение пациентом приемам самопомощи: в полном объеме, недостаточно. Способность к обучению: сохранена, отсутствует.

1. Определение состояние мест инъекций

Осмотр для подкожных и внутримышечных инъекций (ягодичная поверхность бедер, наружная поверхность плеча, живот, подлопаточная область_________________________________________

Рекомендации________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-07-19