Читайте также:
|
Клинический случай: «Диагностика хронической сердечной недостаточности и тактика ведения»
Ситуация: Вы – дежурный врач. В приемный покой обратилась за помощью женщина60 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациентки
Ø Определите план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больной.
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Больная 60 лет, доставлена в приемный покой ГКЦ
Жалобы: на отеки на ногах, на повышенную утомляемость, сердцебиение, одышку, усиливающуюся в горизонтальном положении, сухой малопродуктивный кашель, общую слабость, тяжесть в правом подреберье, появляющиеся к вечеру, дискомфорт в области сердца.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | ответ |
| Отеки на ногах- с чем связаны, как давно появились? | Появление их в какое время суток? Бывают ли отеки на лице, по утрам? | Отеки появились месяц назад, постепенно нарастают, усиливаются к вечеру. На лице отеков не замечала. |
| Уточнения характера одышки, появилась внезапно? | Какая одышка – трудно вдохнуть или выдохнуть? | Трудно вдохнуть, появление ее постепенно, стала замечать последние 2-3 года. |
| Давность появления сердцебиения, с чем она связана? | Сердцебиение возникает при психоэмоциональной нагрузке, выполнении физ.нагрузок, в покое ни с чем не связана? | Сердцебиение вначале появилось при выполнении физ.нагрузок, постепенно нарастала, в последнее время стала беспокоить даже в покое, Связываю с перенесенным 3 года назад инфарктом миокарда |
| Чем провоцируются приступы одышки | С чем связано появление приступов одышки? Чаще днем, ночью, на скольких подушках спит? Приступы одышки связаны с вдыханием определенных запахов, пыли, приемом лекарств? | При выполнении физической нагрузки, в последние 2 месяца одышка появляется даже в покое, в горизонтальном положении. Чаще ночью, предпочитаю спать с приподнятым головным концом, сплю на 2-х подушках. |
| Характер мокроты, связь с другими признаками | Как выглядит мокрота, она легко откашливается? Появление ее связано с повышением температуры, переохлаждением или нет? | Мокрота серозно-слизистая, пенистая (похожа на слюну), трудно отходит, не связана с лихорадкой, появилась неделю назад |
В анамнезе: 3 года назад перенесла инфаркт миокарда. Состою на «Д» учете по поводу АГ и СД. Вначале стала замечать пастозность на стопах (обувь к вечеру стала тесной), повышенную утомляемость, быстро уставала, появились одышка, сердцебиение вначале при выполнении физ.нагрузок, затем даже при выполнении незначительных нагрузок, в последующем - даже в покое. Отеки на ногах стали постоянными. У родителей были проблемы с сердцем, отец умер от инсульта.
Объективно: рост 168 см и вес 79 кг. При осмотре:положение ортопноэ (orthopnoe) — вынужденное сидячее или полусидячее положение в постели, как правило, с опущенными вниз ногами, холодные кожные покровы, акроцианоз, набухшие шейные вены, отеки ног. Отеки симметричные; после надавливания на голенях остаются ямки. При перкуссии границы сердца расширены влево на 2,0 см кнаружи от средне – ключичной линии. При аускультации тоны глухие, расщепление П тона, появление Ш и 1V тона. ЧСС – 96 в 1 мин. АД 170/90 мм рт ст. Над легкими на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные хрипы в нижних отделах до уровня лопаток. Печень увеличена на 4-6 см, тестоватой консистенции, живот вздут, определяется положительный симптом флюктуации. Мочеиспускание частое, а ночью 3-4 раза.
| ОАК: эритроциты 4,2х1012, гемоглобин 144 г/л, ЦП 0,94, лейкоциты 5,1х109/л, с/я 67%, п/я – 3%, эозинофилы 2%, лимфоциты 23%, моноциты 5%, СОЭ 9 мм/ч. | ОАМ: количество 120,0 мл, удельный вес – 1010, цвет – желтый, лейкоциты – 1-2 в п/зр. |
| Биохимия: Глюкоза – 5,1 ммоль/л Холестерин 6,8 ммоль/л АСТ – 0,24 АЛТ – 0,45 ЛПНП – 4,1 ммоль/л ЛПВП – 0,9 ммоль/л Триглицериды – 2,9 ммоль/л Креатинин – 114 мкмоль/л Креатинфосфокиназы (КФК) - 46 КФК"MB - 24 Тропонин I - 0,01 |
ЭКГ
Синусовая тахикардия 112/мин, гипертрофия V S, глубокий зубец Q в V1-4 отведениях, депрессия ST, T (-) в I, AVL,V4-6 отведениях
Дата добавления: 2015-12-01; просмотров: 18 | Нарушение авторских прав