Читайте также:
|
Клинический случай: «Псориаз, тактика ведения больного»
Ситуационная задача: Вы – лечащий врач - дерматолог.Поступил мужчина 42 лет. Вы готовите не дерматолога это не резиденутра
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Сформулируйте локальный статус больного
Ø Определите план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного.
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы: высыпания, зуд
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Начало заболевания | Как вы заболели? | Высыпания на коже у меня появились после стресса на работе |
| Анамнез | Кто-нибудь из родственников страдал подобным заболеванием? | Моя бабушка болела кожным заболеванием, но я не помню каким. |
| Кожный синдром | Когда и где появилась сыпь? | Появились болячки около 3-х месяцев назад голове. А месяц назад появилась на туловище, на обеих руках и ногах |
| Имеется зуд? | Да. У меня все чешется | |
| Раньше были высыпания на коже? | Нет, такое первый раз | |
| Прием лекарственных препаратов? | Принимали самостоятельно лекарственные препараты? Или сразу обратились к врачу? | Принимал сам лекарства. Я пошел в аптеку и попросил лекарства от зуда и мазь. Мне дали целестодерм – мазать, а от зуда я не помню название лекарства |
| Наличие хронических заболеваний | Есть ли у вас хронические заболевания почек, печени, ЖКТ? | Нет. |
В анамнезе:
| Вы росли и развивались соответственно возрасту? | – Да |
| - Каковы Ваши условия жизни? | - Удовлетворительные. |
| - Болели ли Вы Больезнью Боткина, туберкулезом, венерическими заболеваниями? | – Болезнь Боткина в детстве |
| - Были ли переливания крови и операции? | – Нет |
| - Есть ли у Вас в семье наследственные заболевания? | - Не знаю |
| - Есть ли у Вас аллергии на что- либо (на пищу, пыль, растения, лекарства, бытовые химикаты)? | – Нет |
| -Имеете ли Вы вредные привички (курение, алкоголь)? | - Курю. Пью изредка |
| Прививались по возрасту? | – Да |
Анамнез болезни (anamnesis morbi): Считает себя больным в течение 3-х месяцев, когда летом впервые отметил высыпания на коже лица, сопровождающиеся зудом. Самостоятельно лечился мазями «Целестодерм» с незначительным эффектом. В последующие месяцы появлялись новые высыпания на коже разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, которые больной лечил самостоятельно теми же мазями. Неделю назад появились новые высыпания на спине и нижних конечностях, что заставило больного обратиться к врачу – терапевту, который направил больного к дерматологу.
Анамнез жизни (anamnesis vitae): Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. В детстве болел простудными заболеваниями, перенес вирусный гепатит. Образование среднее техническое. Работает грузчиком, из профессиональных вредностей отмечает стрессовые ситуации. Женат. Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. В свободное время отдыхает дома. Курит с 22 лет, алкоголь не употребляет. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощён. Наследственность: бабушка болела псориазом.
Объективное исследование: Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 184 см. Масса - 71 кг. Телосложение по астеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Оволосение по мужскому типу. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет.
Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка конической формы, симметричная. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система. Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 72 удара/мин. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, Тоны сердца ритмичные, ритм правильный.
Система пищеварения. Аппетит удовлетворительный. Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, безболезненный. Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система.. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный.
Локальный статус (Status localis): Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и папулезными бляшками различного размера, розово-красного цвета. В основании элементов - хроническая воспалительная инфильтрация. Высыпания локализованы на коже туловища, ВЧГ, верхних и нижних конечностей, в том числе на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Папулы диаметром до 0,5 см, розово-красного цвета, округлых очертаний, четко отграничены, возвышаются над уровнем кожи, имеют чечевицеподобную форму, поверхность гладкая, консистенция плотная. При поскабливании определяется феномен «стеаринового» пятна, на некоторых элементах выявляется и феномен терминальной плёнки и «кровяной росы» (положительная псориатическая триада). Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине, животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов (рис.1,2). Бляшки размерами до 7 см и более, розово-красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. Изоморфная реакция (феномен Кебнера) отрицательный. На ногтевых пластинках верхних конечностей отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом "наперстка") (рис.3).
Рис. 1 Папулезные бляшки
Рис. 2 Папулы и папулезные бляшки
Рис.3Симптом «наперстка»
План обследования
1. ОАК
2. ОАМ
3. Биохимический анализ крови
4. Микрореакция
5. Патогистологические изменения в коже
Обоснование диагноза:
Диагноз: Псориаз. Прогрессирующая стадия.
Диагноз ставится на основании:
1) данных анамнеза жизни (бабушка болела псориазом),
2) данных локального статуса:
- локализация сыпи преимущественно на разгибательных поверхностях конечностях,
- симметричность сыпи
- мономорфность сыпи
- элементами сыпи являются плоские папулы, склонные к слиянию в крупные бляшки розово-красного цвета, поверхность которых покрыта наслоениями рыхлых, серебристо-белых, легко отпадающих чешуек,
3) данных диагностических феноменов:
- псориатическая триада: феномен стеаринового пятна; феномен терминальной пленки; феномен точечного кровотечения.
4) изоморфная реакция Кебнера
5) ногтевые пластинки рук напоминают поверхность наперстка (симптом наперстка).
6) зуд, не зависящий от времени суток.
Клинический диагноз: Вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия.
Дифференциальный диагноз: Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, себорейной экземой поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.
| 1. | Красный плоский лишай | Характеризуется полигональными блестящими папулами с пупкообразным западением в центре, красного цвета с фиолетовым оттенком, со слабо выраженным шелушением, предпочтительная локализация на сгибательных поверхностях конечностей, в области живота. Характерна сетка Уитхема. |
| 2. | Папулезный сифилид | Характерна более яркая окраска папул - темно-красный оттенок, папулы более плотные вследствие значительной инфильтрации дермы, шелушение по периферии элементов в виде «воротничка Биетта», склонностью к периферическому росту и слиянию в бляшки. Увеличены периферические лимфатические узлы. Положительные серологические реакции. |
| 3. | Себорейная экзема | Характерна поверхность покрытая серовато-желтыми плотно прилегающими чешуйками, расплывчатость границ высыпных элементов. Вследствие зуда при себорейной экземе в области очагов поражения нередко возникает мокнутие с последующим образованием рыхлых корочек, отсутствуют феномены, пато-гномоничные для псориаза. |
Лечение: Режим больного - общий. Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический характер, поскольку вопрос об этиологии заболевания окончательно не решен. Основываясь на имеющихся данных, больному следует назначить детоксикационную, десенсибилизирующую, противовоспалительную и общеукрепляющую терапию. Местно следует использовать противовоспалительные, кератолитические, разрешающие средства.
Общая терапия. 1.Дезинтоксикационная терапия: -Гемодез 400,0 в/в капельно через день N 5. 25% сернокислая магнезия – 5,0 в/м ежедневно N 5.-Хлористый калий по 1,0 х 3 р/д – во время еды N 5. 2. Седативные средства: -настойка пустырника, палора, персен 1 раз в день 3. Десенсибилизирующая терапия:-Тиосульфат натрия 30% - 10,0 в/в струйно N 10 через день, чередовать с 10% глюконатом кальция в/м N 10 ч/д.4. Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, диазолин, зиртек, кларитин, кестин, гисманал, цетрин). При кожном зуде, по 1 таб. в день 5. Иммуномодуляторы: -Деринат, Ликопид, Метилурацил, Тактивин, Тимален. По 1 таб. 2 р/д в течение 20 дней, при умеренной распространенности сыпи по 1 таб. 1-2 р/д в течение 10 дней, затем по 1-2 таб. через день в течение 10 дней. 6. Аутогемотерапия:с 1,0 до 10,0 через день N 5. 7. Витаминотерапия: Витамины В1, В6, В12, С, А, Аевит, D, Кальципотриол.Местная терапия:-2%-серносалициловая мазь, псориазин, антипсориатикум, локакортен, флуцинар и др.Лабораторные данные: ОАК, ОАМ, биохимия крови – в пределах нормы
Рекомендации: УЗИ органов брюшной полости
Конечный результат (outcomes):
1. Проведение опроса (жалобы, анамнеза заболевания и жизни).
2. Выполнение осмотра больного на наличие сыпи.
3. Описание локального статуса.
4. Диагностика псориаза, определение стадии.
5. Выявление «Псориатической триады», изоморфной реакции «Кебнера», симптома «наперстка».
6. Дифференциальная диагностика.
7. Тактика введения пациента с псориазом.
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Псориаз, тактика ведения больного»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена _______________
Эзаменатор _____________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор жалоб Заданы ли все вопросы для детализации жалоб? | 1,0 | 0,5 | ||
| Анамнез жизни Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза жизни? | 1,0 | 0,5 | ||
| Анамнез заболевания Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза заболевания? | 1,0 | 0,5 | ||
| Опрос по причинно-следственным факторам возникновения псориаза | 1,0 | 0,5 | ||
| Вопросы о наследственном факторе | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальный осмотр (кожа, лимфоузлы, слизистые, ногти.) | 1,0 | 0,5 | ||
| Осмотр по органам и системам (перкуссия, пальпация, аускультация) | 1,0 | 0,5 | ||
| Описание локального статуса | ||||
| Проведение «Псориатической триады» | 1,0 | 0,5 | ||
| Проведение изоморфной реакции Кебнера | 1,0 | 0,5 | ||
| Описание симптома «наперстка» | 1,0 | 0,5 | ||
| Патогистологические изменения в коже | 1,0 | 0,5 | ||
| Дифференциальный диагноз с красным плоским лишаем | 1,0 | 0,5 | ||
| Дифференциальный диагноз с папулезным сифилидом | 1,0 | 0,5 | ||
| Дифференциальный диагноз с себорейной экземой | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование и формулировка окончательного диагноза | 1,0 | 0,5 | ||
| Определение тактики лечения | 1,0 | 0,5 | ||
| Рекомендации по диете | 1,0 | 0,5 | ||
| Санаторно-курортная реабилитация | 1,0 | 0,5 | ||
| Прогноз | 1,0 | 0,5 | ||
| Итого баллов |
Дата добавления: 2015-11-30; просмотров: 26 | Нарушение авторских прав