Читайте также:
|
Диагнозы Крепелина: неврозы, психозы
Эмиль Крепелин считается отцом современной диагностической классификации, где он попытался тщательно исследовать тех, кто страдал от эмоциональных расстройств и нарушений мышления, с целью выявления общих синдромов и общих характеристик. Он разработал теории их этиологии, выделяя экзогенные (излечимые) и эндогенные (неизлечимые) расстройства.
Фрейд перенял многие термины Крепелина, описывающие ментальные и эмоциональные заболевания. Теория развития Фрейда использовала сложные эпигенетические объяснения, в отличие от простых внутренних или внешних вариантов причинности Крепелина. И все же, Фрейд стремился рассматривать психопатологию в рамках имевшихся тогда категорий: неврозы - психозы.
Например: если человек страдал обсессиями, он описывал его как пациента, страдающего обсессивно-компульсивным неврозом. К концу своей деятельности он стал различать состояние обсессии у человека, в остальном необсессивного, и обсессию как часть обсессивно-компульсивного характера. Но лишь более поздние аналитики провели различия между:
(1) обсессивным человеком, который страдает бредом и использует мысленные повторы во избежание полной психологической декомпенсации;
(2) человеком, чья обсессия есть часть общей пограничной структуры личности;
(3) обсессивной личностью с нормально-невротической организацией личности.
Невротики считались страдающими от того, что их Эго-защиты были чересчур механическими и негибкими и отрезали их от энергии Ид; психотиков же рассматривали как больных, страдающих от того, что защиты были чересчур слабы, оставляя их беспомощно затопленными примитивными силами Ид. Соответственно: терапия с невротиком направлена на смягчение его защит и на получение доступа к Ид, а терапия с психотиком нацелена на упрочнение защит, чтобы справляться с примитивными прорывами, на улучшение тестирования реальности.
Диагностические категории эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз
Различение степени нарушения адаптации внутри невротических категорий: проведение различия между “симптоматическим неврозом” и “неврозом характера”. Если клиент страдает от невротического симптома, то можно предположить, что нечто в его жизни активизировало бессознательный инфантильный конфликт и он использует для его решения неподходящие методы, которые были наилучшими из тех, что имелись в детстве, но теперь создают проблем больше, чем решают. Задачей в таком случае становится определение конфликта, помощь пациенту в переживании связанных с ним эмоций, разработка новых решений для работы с ним.
Если трудности пациента выражают проблемы характера или личности, то терапевтическая задача окажется более сложной, настоятельной, ее решение займет больше времени, а прогноз будет более сдержанным. В первую очередь задача терапевта - сделать Эго-дистонным то, что было Эго-синтонным.
30-летний бухгалтер пришел в терапию для достижения большей сбалансированности в жизни. Воспитанный так, чтобы быть надеждой своей семьи, облеченный миссией компенсирования провалившихся амбиций отца, он был одержим работой до безумия. Молодой человек испугался, что теряет драгоценные годы общения со своими детьми, заниматься с которыми он мог позволить себе, только прекратив безжалостно работать. Он хотел, чтобы терапевт разработал с ним “программу”, согласно которой можно было бы тратить некоторое количество времени в день на упражнения, некоторое количество — на игру со своими детьми и так далее. Предполагаемая программа отводила определенное время для работы, телевизора, готовки, работы по дому и занятий любовью с женой.
На встречу, последовавшую за первичным интервью, он принес образец расписания, где все было детализировано. Он полагал, что если бы ему помогли провести эту программу в жизнь, его проблемы были бы решены. Первая задача состояла в том, чтобы показать: его решение явилось частью проблемы, он подошел к терапии с такой же одержимостью, как будто это была другая работа. Терапевт сказал ему, что он очень хорошо умеет делать что-либо, но, очевидно, не имеет опыта просто быть. Он понял эту идею интеллектуально, но не имел никакого эмоционально яркого воспоминания о более непринужденной жизни, и относился к терапевту со смесью надежды и скептицизма. Хотя простой рассказ своей истории на короткое время и облегчил его депрессию, ему нужно принять тот факт, что во избежание подобных проблем в будущем, необходимо осознать и переосмыслить основные предпосылки своей жизни.
Концепция рабочего альянса: относится к сотрудничеству в работе между терапевтом и клиентом, уровень которого сохраняется, несмотря на сильные и часто негативные эмоции, проявляющиеся в ходе лечения.
Пациенты с симптоматическим неврозом становятся на сторону терапевта против создающей проблему части самих себя; для определения перспективы совместной работы не требуется много времени. В противоположность им, люди, чьи проблемы являются в большой степени частью их целостности, будут скорее чувствовать себя одинокими и атакуемыми терапевтом.
С течением времени для терапевтов стало очевидным, что различение невротических реакций и невротически структурированной личности является неполным и вводит в заблуждение.
Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология
В 1953 году Найт опубликовал эссе о “пограничных состояниях”, граничащих с неврозами, с одной стороны, и с психозами, с другой. Подчеркивался опыт взаимоотношений, привязанности и сепарации пациента: озабочен ли человек симбиотической проблематикой, темой сепарации-индивидуации или сильно индивидуированными мотивами соревнования и личностного определения? Концепции стадий развития придали смысл различиям, которые замечены между психотическими, пограничными и невротическими пациентами.
Люди психотического статуса казались фиксированными на слитом, досепарационном уровне, на котором они не могли различить, что находится внутри них, а что — вне. Люди в пограничном состоянии предстали как фиксированные на диадической борьбе между тотальным подчинением, которое, как они боялись, уничтожит их идентичность, и тотальной изоляцией, которая была для них идентична травмирующей покинутости. И, наконец, пациенты с невротическими трудностями были поняты как прошедшие сепарацию-индивидуацию, но втянутые в конфликты — их прототипом стала эдипова драма.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ СПЕКТРА “НЕВРОТИК — ПОГРАНИЧНЫЙ — ПСИХОТИК”
Различия между невротическим, пограничным и психотическим уровнями организации характера проводятся в нескольких аспектах: предпочитаемые защиты, уровень интеграции идентичности, адекватность тестирования реальности, способность наблюдать свою патологию, природа основных конфликтов и особенности переноса и контрпереноса.
Характеристики структуры личности невротического уровня
Невротики опираются в основном на более зрелые защиты, или защиты второго порядка. При этом они используют также и примитивные защиты, которые, однако, не столь заметны на фоне их общего функционирования и проявляются, как правило, лишь во время необычайного стресса.
Хотя наличие примитивных защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, отсутствие зрелых защит исключает его. В частности, в психоаналитической литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочтение по сравнению с менее дифференцированными способами решения конфликтов, такими, как отрицание, расщепление, проективная идентификация и другие архаические механизмы. И даже в ходе глубокого психоаналитического лечения клиент невротического уровня сохраняет некоторые более рациональные, объективные способности среди любых аффективных штормов и связанных с ними напряжений.
Личности с более здоровой структурой характера обладают интегрированным чувством идентичности. Их поведение имеет некоторую непротиворечивость, а их внутреннему опыту свойственна непрерывность собственного “Я” во времени. Когда их просят описать себя, они не испытывают затруднений: они способны в общих чертах очертить свой темперамент, ценности, вкусы, привычки, убеждения, достоинства и недостатки вместе с ощущением своей долговременной стабильности. Когда их просят описать других важных людей — их родители или любимых — их характеристики обычно бывают многогранными и показывают понимание сложного, но согласованного ряда свойств, составляющих чью-либо личность.
Люди невротического уровня обычно находятся в надежном контакте с “реальностью”. Они не знакомы с галлюцинациями или маниакальными интерпретациями опыта. Пациент и терапевт субъективно живут в одном и том же мире. Обычно терапевт не чувствует никакого эмоционального давления, заставляющего его ради удовлетворенного взгляда на жизнь смотреть на нее через искажающие линзы.
Некоторая часть того, что привело невротического пациента к необходимости обратиться за помощью, рассматривается им самим как странное. Другими словами, многое в психопатологии для людей с невротической организацией является Эго-дистонным или становится таковым в процессе работы.
Люди невротического диапазона в ходе терапии рано демонстрируют способность к “терапевтическому расщеплению” между наблюдающей и ощущающей частями собственного “я”. Даже когда их трудности в некоторой степени Эго-синтонны, люди невротического уровня, по-видимому, не требуют от терапевта явного подтверждения правильности своего невротического способа восприятия.
Невротическая женщина с компульсивным наведением домашнего порядка будет стесняться признавать, что она так часто стирает простыни, в то время как пограничная или психотическая пациентка считает, что любой, кто стирает белье менее часто, неопрятен.
Истории пациентов свидетельствуют об их более или менее успешном прохождении первых двух стадий: базового доверия и базовой автономии — и показывают, что они сделали несколько шагов по направлению к третьей стадии: обретению чувства идентичности и инициативности.
Характеристики структуры личности психотического уровня
Психотики намного более внутренне опустошены и дезорганизованы. Они иногда демонстрируют галлюцинации, бред, идеи отношения и алогичное мышление. Используемые защиты: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация. Они довербальны, защищают психотическую личность от всепоглощающего архаического страха.
Психотики имеют серьезные трудности с идентификацией — они не полностью уверены в собственном существовании. Они глубоко сконфужены по поводу того, кто они такие. Обычно решают такие базовые вопросы самоопределения, как концепция тела, возраста, пола и сексуальной ориентации. При описании себя или каких-либо других важных людей, невразумительны, поверхностны или очевидно искажающие реальность.
Пациент с психотической личностью не укоренен в реальности. У них существует заметная неспособность отстраняться от своих психологических проблем и относиться к ним бесстрастно.
Например, весьма параноидная пациентка, состояние рассудка которой часто оказывалось под угрозой, сверхъестественным образом чувствовала мое эмоциональное состояние. Но затем она привязывала его к собственным восприятиям, которые имела относительно своих положительных и отрицательных качеств, например: “Вы выглядите раздраженной. Должно быть, думаете, что я плохая мать”. Или: “Вы выглядите так, как будто вам все надоело. Наверное, я обидела вас на прошлой неделе, когда ушла на 5 минут раньше”. Ей потребовалось много лет, чтобы трансформировать убеждение “Злые люди собираются убить меня, потому что они ненавидят мой стиль жизни” в “Я чувствую себя виноватой благодаря некоторым особенностям моей жизни”.
Ранее подчеркивался энергетический аспект дилеммы (касающейся трудностей, с которыми сталкиваются психотики при прогнозировании последствий своих ошибочных представлений о реальности): они тратят чересчур много энергии на борьбу с экзистенциальным ужасом и для оценки реальности не остается сил.
Эго-психологи подчеркивали отсутствие у психотических личностей внутреннего различения Ид, Эго и Супер-Эго, а также различия между наблюдающим и переживающим аспектами Эго. Теоретики объектных отношений и сэлф-психологи ссылаются на смешение границ между внутренним и внешним опытом, а также на дефицит базового доверия, который делает вхождение в мир неопределенности слишком опасным.
Возможно, полное объяснение отсутствия у психотиков “наблюдающего Эго” включает в себя все эти элементы, а также некоторые конституциональные, биохимические, ситуационные и травматические аспекты. Терапевту нужно понимать, что у потенциальных или явных психотиков очень близко к поверхности находятся смертельный страх и ужасный хаос. Их сны полны холодящих душу образов смерти и разрушения.
Изучение семей шизофреников показало паттерны эмоциональных коммуникаций, в которых психотический ребенок получал скрытые послания, что он является не отдельной личностью, а продолжением кого-то другого.
Как ни странно, но контрперенос терапевта вполне положителен: субъективно ощущается большее могущество, родительский протекционизм и душевная эмпатия. Контрперенос похож на нормальные чувства матери по отношению к ребенку в возрасте до 1,5 лет: дети восхитительны в своей привязанности и пугают потребностями.
Психотики особенно любят искренность терапевта, очень ценят его просветительные усилия, направленные на преобразование их убеждений. Подобная предрасположенность, вместе со склонностью к слиянию и идеализации, может заставить терапевта ощутить свою силу и благосклонность к пациенту. Обратной стороной мучительной зависимости пациента от терапевта является психологическая ответственность.
Характеристики пограничной структуры личности
Яркой чертой характера людей с пограничной организацией личности является использование ими примитивных защит. Поскольку они полагаются на такие архаичные и глобальные операции, как отрицание, проективная идентификация и расщепление, то, когда они регрессируют, их бывает трудно отличить от психотиков.
Важным различием между пограничным и психотическим типом людей в сфере защит является следующее: когда терапевт дает пограничному пациенту интерпретацию примитивной формы ощущений, тот обнаруживает некоторую временную способность реагировать. Если терапевт делает аналогичную интерпретацию с психотически организованным человеком, тот станет еще более беспокойным.
Для иллюстрации давайте рассмотрим защиту примитивного обесценивания, поскольку обесценивание знакомо любому терапевту, и эту подсознательную стратегию легко понять без обсуждения, которое будет представлено в следующей главе. Интерпретация такой защиты может выглядеть следующим образом: “Вы, определенно, любите лелеять все мои недостатки. Возможно, это защищает вас от необходимости допустить, что вы нуждаетесь в моей помощи. Возможно, если бы вы никогда не принижали меня, то чувствовали бы себя “приниженно” или стыдились. Поэтому вы пытаетесь избежать этого чувства”. Пограничный пациент может высмеять подобную интерпретацию, недоброжелательно допустить ее или принять молчаливо, но, в любом случае, он подаст некоторые знаки, свидетельствующие об уменьшении беспокойства. Психотик же реагирует увеличением беспокойства, поскольку для человека, испытывающего экзистенциальный страх, обесценивание силы терапевта, возможно, является единственным психологическим способом, посредством которого он достигает чувства защищенности от уничтожения.
Кроме того, пограничные пациенты и похожи, и отличаются от психотиков в сфере интеграции идентичности. Их ощущение собственного “я”, вероятнее всего, полно противоречий и разрывов. Ощущение непоследовательности и прерывности, от которого страдают пограничные люди, не сопровождается экзистенциальным ужасом в такой степени, как у шизофреников. Пограничные пациенты могут иметь проблемы с идентичностью, но они знают, что таковая существует. Для пациентов с психотическими тенденциями менее вероятно (сравнительно с пограничными пациентами) проявление враждебности к вопросам о собственной идентичности и идентичности других людей.
Когда их просят описать собственную личность, они, подобно психотикам, испытывают затруднения. Аналогичным образом, когда их просят описать важные фигуры в их жизни, пограничные пациенты отвечают чем угодно, но не трехмерным, оживляющим описанием узнаваемых человеческих существ. Они часто дают глобальные и минималистские описания.
Кроме того, пограничные клиенты, имея дело со своими ограничениями в области интеграции идентичности, склонны к враждебной защите.
Пограничные клиенты, когда с ними правильно беседуют, демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или кричащими ни казались их симптомы. Стало стандартной психиатрической практикой оценивать степень “понимания болезни” пациентом — для того, чтобы провести различие между психотиками и непсихотиками. Пограничный клиент может неустанно отрицать психопатологию и, тем не менее, демонстрировать уровень понимания всего того, что является реальным или общепринятым.
Люди с пограничной организацией характера приходят на терапию со специфическими жалобами: панические атаки, депрессия или болезни, которые, по убеждению пациента, связаны со “стрессом”. Или же они являются на прием по настоянию знакомых или членов семьи, но не с намерением изменить свою личность в направлении, которое кажется благоприятным для окружающих. Поскольку эти люди никогда не имели иного типа характера, у них отсутствует эмоциональное представление о том, что значит иметь интегрированную идентичность, обладать зрелыми защитами, способностью откладывать удовольствие, терпимостью к противоречивости и неопределенности и так далее.
При нерегрессивных состояниях, поскольку ощущение реальности пациентов в полном порядке, и они часто могут представить себя таким образом, что вызывают эмпатию терапевта, они не выглядят особенно “больными”.
Иногда только после проведения терапии в течение некоторого времени терапевт начинает понимать, что данный пациент имеет внутреннюю пограничную структуру. Обычно первым знаком является следующее: интервенции, которые, как считает терапевт, были бы полезными, встречаются как атаки. Иными словами, терапевт пытается найти доступ к наблюдающему Эго, а пациент его не имеет. Он знает только, что некоторые аспекты его собственного “я” подвергаются критике. Терапевт продолжает попытки создать подобие рабочего альянса, возможного с пациентами невротического уровня, и снова терпит неудачу.
Пограничные клиенты кажутся попавшими в дилемму-ловушку: когда они чувствуют близость с другой личностью, они паникуют из страха поглощения и тотального контроля; чувствуя себя отделенными, ощущают травмирующую брошенность. Этот центральный конфликт их эмоционального опыта приводит во взаимоотношениях к хождению взад-вперед, и в терапевтических взаимоотношениях, когда ни близость, ни отдаленность не удовлетворяют. Часто демонстрируют “просьбу о помощи — отвергающее помощь поведение”.
Пограничные пациенты фиксированы на подфазе воссоединения в процессе сепарации-индивидуации, когда ребенок уже обрел некоторую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ. Эта драма развивается в ребенке около 2-х лет, когда он решает типичную альтернативу, отвергая помощь матери (“Я могу сделать это сам!”) и аннулируя это заявление в слезах у нее на коленях. В своей жизни они имели таких матерей, которые либо препятствовали их отделению, либо отказывались прийти на выручку, когда те нуждались в регрессе после достижения некоторой самостоятельности.
Переносы пограничных клиентов сильны, неамбивалентны и не поддаются интерпретациям обычного типа. Терапевт может восприниматься либо как полностью плохой, либо как полностью хороший. Пограничная личность, пребывая в одном психическом состоянии, воспримет терапевта как подобного в своем могуществе и достоинствах Богу, а в другом (может быть, днем позже) — как слабого и достойного презрения.
Контрпереносы с пограничными клиентами часто бывают сильными и выводящими из равновесия. Для терапевта не является необычным, если он чувствует себя подобно вымотанной матери двухлетнего ребенка, который не хочет принимать помощь, но впадает в раздражение, если не получает ее.
Дата добавления: 2015-11-30; просмотров: 28 | Нарушение авторских прав