Читайте также:
|
Клинический случай: «Диагностика стеноза левого атриовентрикулярного отверстия»
Ситуационная задача: Вы – дежурный врач.В приемный покой поступил больной 22 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациентки
Ø Определите план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного и план лечения.
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного с патологией сердца: пальпация и аускультация сердца
Ø Знание клинической диагностики пороков сердца
Ø Знание дифференциальной диагностики приобретенных пороков сердца
Ø Знание информативных методов диагностики и интерпретация данных электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки
Ø Тактика введения пациента с хронической ревматической болезнью сердца, мониторинг функционального состояния
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю ««Диагностика стеноза левого атриовентрикулярного отверстия»»
Код экзаменуемого: ______________________________________Дата __________
Экзаменатор _____________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор анамнеза, Заданы ли все необходимые вопросы | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальное обследование – органы дыхания | 1,0 | 0,5 | ||
| Пальпация верхушечного толчка – выявлено ли его изменение. АД и ЧСС | 1,0 | 0,5 | ||
| Аускультация сердца | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование наличия порока сердца | 1,0 | 0,5 | ||
| Формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование дифф. диагноза, возможное осложнение | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ОАК, СРБ, АСЛ-О | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация Р-граммы | 2,0 | 1,0 | ||
| Интерпретация ЭКГ | 2,0 | 1,0 | ||
| Интерпретация ЭхоКГ. Обоснование необходимости консультации кардиохирурга | 2,0 | 1,0 | ||
| Обоснование окончательного диагноза | 2,0 | 1,0 | ||
| Профилактика осложнений | 1,0 | 0,5 | ||
| План мероприятий по подготовке пациента к операции | 1,0 | 0,5 | ||
| Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | 1,0 | 0,5 | ||
| Всего |
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы на утомляемость, головокружения, сердцебиение, одышку, сухой кашель, один раз было кровохарканье. Когда ложится спать – появляется сильная одышка, вынуждена спать с высоко расположенной подушкой.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнения характера одышки | Какая одышка – трудно вдохнуть или выдохнуть? | Трудно вдохнуть |
| Связь одышки с физическими нагрузками | При какой нагрузке беспокоит одышка? | Одышка беспокоит при минимальной физической нагрузке, когда передвигаюсь в пределах комнаты, с сильным сухим кашлем |
| Сердцебиение | Сердце как будто выскакивает из груди, становиться трудно дышать, темнеет в глазах, кружиться голова | |
| Кровохарканье | Один раз сильно закашлялcя и вышел небольшой сгусток крови |
В анамнезе: Считает себя больным около полугода, когда стал замечать, что трудно переносить обычную нагрузку. Ухудшение состояния связывает с простудой. Сейчас одышка при умеренной физической нагрузке, учащенное сердцебиение. В детстве отмечает частые простудные заболевания, ангины. Болели суставы.
Объективно: рост 162 см и вес 58 кг. Нормостеник. Кожные покровы бледные, умеренный акроцианоз. На щеках нежный румянец. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах выслушивается крепитация. ЧДД 22 в минуту. Верхушечный толчок не смещен, ослаблен. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, диастолический шум на верхушке, проводится в подмышечную область. Акцент 2 тона во II межреберье слева. Печень у края реберной дуги.
АД 112/78 мм.рт.ст., ЧСС 60 в мин
Студент проводит аускультацию на симуляторе Харви: митральный стеноз с выраженной трикуспидальной недостаточностью
| ОАК: эритроциты 4,3х1012/л гемоглобин 134 г/л, ЦП 0,94, лейкоциты 5,6х109/л, с/я 62%, п/я – 6%, эозинофилы 3%, лимфоциты 23%, моноциты 5%, СОЭ 27 мм/ч. | ОАМ: количество 100,0 мл, удельный вес – 1022, цвет – желтый, лейкоциты – 2-3 в п/зр. |
| СРБ ++, АСЛ-О 1:250. |
ЭКГ
КАРТА Эхокардиографического обследования
ФИО___Н____________________________________________________________
Возраст 22 г______________________________________________________________
Митральный клапан____ площадь митрального отверстия-1,6 см2 ____________
кальциноз створок и фиброзного кольца, выраженное снижение скорости раннего диастолического закрытия передней митральной створки _
Аорта (просвет основания) 2,6 _см______________________________________________
Трикуспидальный клапан_______________________________________________________
Легочная артерия 2,0 ______Давление= 35 мм.рт.ст ______________________________
Клапан лёгочной артерии________________________________________________________
Левое предсердие. Размер в диастолу_ 5,2 __ см_____________________________________
Размер в систолу_______________________________________________________________
Правый желудочек. Размер полости в диастолу 4,5см __________________________
Левый желудочек. КДР 4,0 _____________________________________________
КСР 2,1 _______________________________________________________________
Диастолический объем 76_ ____________________________________________________
Систолический объём 23 ______________________________________________________
Фракция изгнания 62% ______________________________________________________
Толщина задней стенки в диастолу 1,0-1,2 _______________________________________
Межжелудочковая перегородка 0,8-0,9 _________________________________________
Заключение: Увеличение размеров левого предсердия, уменьшение площади митрального отверстия; содружественное движение створок митрального клапана в сторону МЖП; кальциноз структур клапана и фиброзного кольца. Признаки легочной гипертензии.
Дата добавления: 2015-11-30; просмотров: 18 | Нарушение авторских прав