Я обещаю участвовать в тренинге согласно расписания. Подпись

Служебная информация:

Звонки:____________________________________________________________________________________________

^{_______________________________________________________________________________________________________________________}

^{____________________________________________________________________________________________________________}

Конфиденциальная информация о состоянии здоровья   Пожалуйста, дайте подробные ответы на все вопросы.   1. Пол:Муж. Жен. 2. Беременны ли Вы? Да Нет   Срок беременности   Если Вы дали утвердительный ответ на этот вопрос, и срок беременности меньше 6 месяцев, мы просим, чтобы Вы посоветовались со своим лечащим врачом перед тем, как участвовать в тренинге, и только после этого приняли окончательное решение. Если срок беременности больше 6 месяцев, Вы не можете участвовать в тренинге.   3. Сколько часов Вы обычно спите?   Меньше 6-ти 6 – 7   Больше 9-ти 8 – 9   4. Проходили ли Вы курс психо- терапии или медицинского психологического консуль- тирования более одного года назад?   Да Нет Если «да», то когда?   5. Проходите ли в настоящий момент курс психотерапии? Да Нет

6. Были ли Вы когда-либо госпитализированы в связи с психическим расстройством? Да Нет   Если «да», то когда?.   7. Назначались ли Вам когда-либо ранее или принимаете ли Вы в настоящий момент препараты, влияющие на сознание, которые обычно используются для лечения психических расстройств, а именно: мереллил, сонапакс, модитен, неулептил, аминазин, терален амитриптиллин, радедорм, клоназепам, тизерцин, прозак, галоперидол, карбамазенин, суксилен, ламотриджин, гидазепам неулептин, препараты лития или другие нейролептики, транквилизаторы, противоэпелиптические, снотворные, психотропные препараты?   Да Нет   Если «да», то какие? 8. Был ли Вам когда-нибудь диагностирован ВРАЧОМ нервный срыв? Да Нет   Если «да», то когда? 9. Есть ли у Вас какие-либо физические ограничения, способные помешать Вам принять участие в тренинге? Да Нет   Если «да», то какие? ….

10. Были ли Вы признаны психиатром ограниченно дееспособным (ограничены в гражданских правах, назначен опекун)? Да Нет   Если «да», то когда   11. Укажите, имеются ли у Вас в настоящее время (или наблюдались ранее) следующие признаки:   - частые головные боли - боли в области сердца - беспричинная тревога - обмороки / головокружения - нервозность - чувство страха - депрессия - повышение артериального давления - судорожные приступы - плаксивость - приступы удушья - другие нарушения здоровья   Да Нет   Если «да», то какие   12. Есть ли у Вас в настоящее время какие-либо из ниже перечисленных заболеваний: - гипертоническая болезнь - невроз - ишемическая болезнь сердца - маниакально-депрессивный психоз - бронхиальная астма - эпилепсия - онкологические заболевания - сахарный диабет - заболевания щитовидной железы Да Нет Если «да», то какие

ВНИМАНИЕ! Если Вы положительно ответили на вопросы 4, 5, 6, 7, 8, мы требуем, чтобы Вы обсудили с Вашим лечащим врачом, целесообразность Вашего участия в тренинге сейчас. После консультации, пожалуйста, заполните следующее:

Я говорил/а со своим лечащим врачом (имя психотерапевта)

И получил/а его заключение относительно моего участия в тренинге. Мое решение участвовать в этом тренинге принято с учетом его рекомендаций.

Если Вы дали положительный ответ на вопрос 9, мы рекомендуем Вам проконсультироваться с лечащим врачом и получить его письменное разрешение до начала тренинга.

Заявление: Настоящим подтверждаю и заверяю, что мне уже исполнилось 18 лет, я внимательно и тщательно прочитал/ла информацию, содержащуюся в этой анкете, ответив правдиво и полностью на все вопросы, и беру на себя ответственность за мое участие в Программе.

Дата добавления: 2015-11-14