Расследование

После анализа имеющихся свидетельств и собранной информации, можно сделать вывод, что непосредственной причиной происшествия было то, что Cessna Citation выехал на занятую ВПП.

Очевидно, что событие связано с человеческим фактором, а именно с действиями экипажа Cessna Citation. Ситуация усугублялась условиями плохой видимости, что привело развитие событий к фатальному столкновению. В равной степени можно сказать, что имеющаяся в наличии система в Аэропорту Милан-Линат не обеспечивала однозначного понимания инструкций, наличия адекватных процедур, допускала ошибки персонала, а схема аэропорта не соответствовала требованиям.

Следующий перечень содержит непосредственные системные причины, приведшие к происшествию:

• Видимость была низкой, 50 - 100 метров.

• Интенсивность движения была высокой.

• Визуальные средства навигации были недостаточны.

• Экипаж Cessna Citation занял неправильную рулежную дорожку и вырулил на ВПП без специального разрешения.

• Не была проверена подготовка экипажа Cessna Citation.

• Экипаж Cessna Citation мог испытывать определенное давление из-за того, что должен был начать полет, несмотря на погодные условия.

• Экипаж Cessna Citation не получил необходимой и правильной информации (сборник аэронавигационной информации AIP Italy-Jeppesen), адекватной светосигнальной системы (красные огни и огни рулежных дорожек), информации о маркировке (неопубликованные маркировки, которые не соответствуют стандартному формату, S4) и знаках (не существующей надписи рулежной дорожки R6), чтобы получить осведомленность о ситуации.

• В Официальной документации не были опубликованы разметки (S4, S5, т.п.), они не были известны руководителям УВД, что помешало диспетчерам правильно понять точное положение Cessna Citation, т.к. в докладе экипажа упоминалось S4.

• В радиотелефонной связи не использовалась стандартная фразеология или фразы не были четко соотнесены с процедурами, что привело к неправильному пониманию соответствующих переговоров.

• Эксплуатационные процедуры, допускающие высокую интенсивность движения при погодных условиях в день происшествия (ограниченная видимость) при отсутствии технических средств.

• Радиосвязь велась на итальянском и на английском языках.

• Диспетчеры управления воздушным движением не понимали, что Cessna Citation находился на рулежной дорожке R6.

• Диспетчер руления разрешил рулить в направлении к северному (главному) перрону, хотя информация в докладе экипажа о том, что Cessna Citation находится на S4, ничего не значила для диспетчера.

• Нечеткость инструкций, отсутствие должных тренировок и погодные условия не дали диспетчерам управления воздушным движением полностью контролировать движения на земле.

• Стандарт аэродрома не соответствовал требованиям Приложения 14 ИКАО; требуемые разметки, освещение и знаки не существовали на рулежной дорожке Romeo 6 или они не были приведены в порядок, и было трудно ими пользоваться, особенно в условиях плохой видимости (Romeo 5 - Romeo 6), а другая разметка была неизвестна эксплуатантам (S4).

• Система Управления Безопасностью Авиации не функционировала.

• Поддержание уровня компетенции и соответствие требованиям к персоналу УВД не отвечало полностью Приложению 1 ИКАО.

• Использование процедур осуществления полетов при плохой видимости ENAV не соответствовало требованиям, изложенным в Doc 9476 ИКАО.

Совокупное воздействие этих факторов, одновременно присутствовавших 8 октября 2001 в Аэропорту Милан-Линат, полностью исключило возможность действий, направленных на устранение ошибки и, следовательно, привело к происшествию.

3. Заключение

В апреле 2004 года четыре официальных представителя, которых обвинили в халатном отношении и многочисленных человеческих жертвах, были приговорены к тюремному заключению на срок от 6½ до 8 лет. К восьми годам был приговорен директор аэропорта и диспетчер УВД, который был на смене. Бывший исполнительный директор итальянского агентства УВД ENAV и человек, который инспектировал два миланских аэропорта, были приговорены к 6.5 годам заключения.

УПРАЖНЕНИЕ 05

В группе

Назначается руководитель, который будет вести дискуссию. На доске записывается краткий отчёт по дискуссии, и какой-либо представитель группы подводит итог о полученных результатах на пленарной сессии.

Задание № 1

1. Перечислите виды угрозы.

2. Перечислите риски.

3. Опишите проводимые мероприятия для снижения риска и индекса риска.

4. Опишите планируемые мероприятия для снижения риска и индекса риска.

5. Определите ответственность за мероприятия по снижению риска.

6. Заполните таблицу (Таблица 01).

Задание № 2

1. Комиссия по расследованию лётных происшествий определила, что система управления безопасностью не функционировала в Международном Аэропорту Милан Линат. Таким образом, необходимо:

а) Разработать план Системы Управления Безопасностью Авиации для Международного Аэропорта Милан-Линат.

б) Разработать и внести в таблицу Гантта (Таблица 02) план внедрения СУБА.

ТАБЛИЦА 10/01 – ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ УГРОЗЫ И РИСКА

Nº	Вид деятель-ности	Вид угрозы	Описание риска	Проводимые мероприятия по снижению риска и индекса риска	Планируемые мероприятия по снижению риска и индекса риска	Ответственные лица
	Пример   Производство полетов	Производство полетов в любую погоду на аэродроме, где одна из двух параллельных ВПП закрыта в связи с ремонтными работами.	Самолет взлетал и садился на закрытую ВПП.	1. Был издан NOTAM менеджерам аэродрома, чтобы проинформировать пользователей о ремонтных работах; 2. ATIS (аэродромная информационная служба); 3. Схема аэропорта опубликована в AIP; 4. Новые знаки и светотехническая система; 5. Руководство по организации движения ВС на земле; 7. Руководство по летной эксплуатации ВС; 8.Профессиональные требования к персоналу; 9. Регулярная переподготовка экипажей; 10. Оптимизация работы экипажа в кабине.     Индекс риск: 3А Допустимость риска:неприемлемый уровень риска при существующих обстоятельствах.	1. Обеспечить, чтобы диспетчеры и руководители по производству полетов информировали летные экипажи о наличии риска занять по ошибке закрытую ВПП; 2. Убедиться, что летный экипаж осведомлен о схеме аэропорта на данный момент; 3. Обязательное издание NOTAM относительно закрытой ВПП и нового маршрута движения; 4. Обратить внимание во время тренировок на производство полетов в условиях плохой видимости; 5. Обратить внимание на процедуры в Руководстве по производству полетов компании и в Руководстве полетов по маршрутам.   Индекс риска: 1А Допустимость риска:приемлемый после пересмотра процедур эксплуатации.	1. Директор центра по управлению производством полетов; 2. Шеф-пилот; 3. Руководитель технической службы по производству полетов; 4. Руководитель отдела летной подготовки; 5. Руководитель отдела документации.

ТАБЛИЦА 02 – ТАБЛИЦА ГАНТТА ДЛЯ РАЗРАБОТКИ ПЛАНА ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ

Nº

Составляющая

Дата:

Дата:

Дата:

Дата:

Дата добавления: 2015-11-14