Расследование возможных причин.

Упражнение 05 – Катастрофа самолёта Боинг - 747-412 –Международный аэропорт Тайпей, Taйвань

Ход событий

Самолет компании СИНГАПУРСКИЕ АВИАЛИНИИ рейс SQ006 с Сингапурской регистрацией 9V-SPK вылетел из Сингапура в Лос-Анджелес (LAX) через Тайпей (CKS) 31 октября 2000 года. По расписанию вылет из Тайпея был в 22:55. Самолёт отошёл от посадочной галереи В-5 и вырулил на рулёжную дорожку NP, идущую параллельно взлётно-посадочным полосам 05Л (левая) и 05П (правая). Экипаж был готов к взлёту с полосы 05Л, так как ВПП 05П была закрыта из-за строительных работ. 31 августа 2000 года авиационная администрация Тайваня выпустила информацию для пилотов NOTAM, в которой указывалось, что часть полосы 05П, находящаяся между рулёжными дорожками N4 и N5 былазакрыта по причине строительных работ с 13 сентября по 22 ноября 2000 года. Взлётно-посадочную полосу 05П должны были переделать и обозначить как рулёжную дорожку NC, действующую с 1 ноября 2000 года. Доехав до конца рулёжной дорожки NP, рейс SQ006 повернул прямо на рулёжную дорожку N1 и сразу же сделал поворот на 180 градусов на ВПП 05П. После шестисекундной паузы, SQ006 начал взлётный разбег в 23:15:45. Погодные условия были очень неблагоприятными из-за тайфуна “Xiang Sane” в этом районе. В 23:20 в метеосводке METAR значились ветер 020 градусов, скорость 36 узлов с порывами, достигающими 56 узлов, видимость менее 600 метров, сильный дождь.

Во время взлёта, спустя 3,5 секунды после достижения скорости V1, самолёт врезался в бетонные заграждения, экскаваторы и другое оборудование на полосе 05П. Лайнер рухнул на полосу, разваливаясь и горя, в то же время скользя по ВПП и круша остальные предметы, относящиеся к проводимым на полосе 05П работам. Обломки самолёта были разбросаны вдоль полосы 05П, начиная с 4800 футов (~1463 м) от торца. Самолёт разломался на 2 части по шпангоуту 1560 и остановился около 6480 футов (~1975 м) от торца полосы.

Расследование возможных причин.

• Во время происшествия шел сильный дождь и дул сильный ветер тайфуна "Xiang Sane". В 23:12:02 по местному времени члены экипажа SQ006 получили данные, что дальность видимости по ВПП (RVR) равна 450 метров на полосе 05Л от Автоматической Информационной службы Аэропорта (ATIS) "Uniform". В 23:15:22 по местному времени они получили данные о направлении и скорости ветра, составляющих 020 градусов, 28 узлов с порывами 50 узлов, вместе с разрешением на взлет от диспетчера.
• 31 августа 2000 года ГAA Тайваня выпустила ИНФОРМАЦИЮ ДЛЯ ПОЛЕТОВ (NOTAM) A0606 указывая, что часть взлётно-посадочной полосы 05П между рулёжными дорожками N4 и N5 закрыта с 13 сентября по 20 ноября 2000 года из-за проведения строительных работ. Экипаж рейса SQ006 был предупрежден о том, что часть полосы 05П будет закрыта и что полоса 05П будет пригодна только для рулёжки.
• Самолет выехал в зону маркировки порога ВПП 05П и продолжал рулить по направлению к ВПП 05Л, чтобы выполнить взлет. Вместо этого он вырулил на ВПП 05П, и командир корабля начал разбег. Второй и третий пилоты не получили подтверждения командира на взлет.
• Члены экипажа не проверили маршрут руления, чтобы убедиться, что они движутся к ВПП 05Л, потому что им нужно было пересечь ВПП 05П, прежде чем рулить к ВПП 05Л.
• Экипаж располагал необходимыми схемами для руления от места стоянки до ВПП вылета. Однако когда ВС поворачивало от рулежной дорожки NP k рулежной дорожке N1 и продолжало разворот к ВПП 05П, никто из членов экипажа не проверил маршрут руления. Как показано на схеме Джеппесона «20-9» схемы аэропорта, маршрут руления к ВПП 05Л предусматривал правый поворот на 90˚ от рулежной дорожки NP, а затем прямо по рулежной дорожке N1, а не непрерывный разворот на 180˚ прямо на ВПП 05П. Более того, никто из членов экипажа вслух не подтвердил, какую ВПП они заняли.
• Командир корабля был уверен в том, что он приближается к взлётной полосе вылета в силу того, что яркие огни, ведущие к ВПП 05П, привлекли его внимание, и он ориентировался на них. Он последовал зелёным огням рулёжной дорожки по направлению к ВПП 05П.
• Перед взлетом напряжение на экипаж было не очень сильным. Они хотели взлететь до того, как тайфун закроет аэропорт. Условия взлета были следующими: сильный боковой ветер, плохая видимость, скользкая ВПП. Все это влияло на решение экипажа.
• В ночь происшествия в распоряжении экипажа ВС была следующая информация по определению местоположения самолёта в аэропорту:

a) Навигационные схемы аэропорта

b) Документы по направлению руления

c) Знаки и маркировка взлётно-посадочной полосы и рулёжной дорожки

d) Осевые огни рулёжной дорожки N1 ведущие к ВПП 05Л

e) Цвет осевых огней (зелёный) на ВПП 05П

f) Боковые огни ВПП 05П по всей вероятности не горели

g) Разница в ширине между полосами 05Л и 05П

h) Конфигурация светосигнальной системы на полосах 05Л и 05П была разной

i) Визуальный командный прибор (PVD), показывающий направление движения самолёта по ВПП 05Л не совпадает с показаниями курсоглиссадного приемника

j) Основной индикатор полетных данных (PFD)

Члены экипажа потеряли ориентировку и начали взлёт с ВПП, не соответствующей заданию на полёт.

Министерство транспорта Сингапура не согласилось с выводами комиссии и издало собственный отчет. Они пришли к выводу, что системы, процедуры и оборудование в аэропорту не соответствовали требованиям, и что происшествия можно было бы избежать, если бы меры, принятые международным сообществом были бы реализованы в аэропорту.

Обсуждение

Погода во время катастрофы, произошедшей 31 октября в 23:17 по местному времени, была дождливой и ветреной по причине тайфуна, двигающегося по направлению к аэропорту. Видимость была около 500 метров.

Факты, собранные следователями и опубликованные авиационной администрацией Тайваня показывают, что по причине плохой погоды и темного времени суток командир экипажа и второй пилот решили включить PVD. PVD, механический прибор, размещённый на панели приборов перед каждым пилотом, который позволяет им выравнивать самолет и оставаться на осевой линии нужной ВПП, работает вместе с другими приборами самолёта, чтобы отслеживать сигнал ВПП, который идет в систему посадки по приборам.

PVD отображает чёрные полосы на белом фоне. Это оборудование не является обязательным и самолёты, использующие его, нуждаются в нём только при условии, что видимость очень плохая (в большинстве случаев – 50 метров и ниже).

Когда ВС использует сигнал с ВПП в системе посадки по приборам, на PVD открывается маленькое отверстие, отображая чёрно-белую схему. Полосы остаются неподвижными, пока самолёт остается на осевой линии ВПП. Когда он отклоняется вправо или влево, полосы двигаются в направлении оси ВПП, помогая пилотам вернуть ВС на средину ВПП.

Как обнаружили расследователи, и командир и второй пилот включили свои PVD у посадочной галереи. Когда самолёт рулил на место, которое экипаж посчитал концом ВПП 05Л, все трое, включая сменного пилота, находящегося в кабине, заметили, что PVD не работает. Но так как видимость была значительно выше уровня, при котором необходимо использование PVD, и все они могли видеть осевые огни и маркировку, пилоты решили продолжать движение.

PVD ''не работает" – сказал командир,когда самолёт повернул на ВПП 05П,

"Ничего, мы можем видеть полосу," – ответил командир – "Не так плохо".

Взлёт по правилам визуального полета, возможно, был причиной того, что пилоты пропустили две другие возможности, которые подсказали бы приборы, которые могли указать на проблему. Когда ILS Боинг - 747 настраивается на заданную ВПП, на PFD появляются 2 индикатора. Розовый огонек показывает положение самолёта относительно курсоглиссадного приемника системы ILS ВПП, а зеленый трапециевидный огонек показывает на ВПП, и если самолет относительно осевой линии стоит надлежащим образом, тогда индикатор находится в центре, прямо под авиагоризонтом, а если самолет не находится на осевой ВПП, оба индикатора заметно смещены от центра на дисплее.

Индикаторы осевой линии ВПП также могли бы оказать помощь пилотам. Командир сообщил расследователям, что он " следовал осевым огням на повороте" на ВПП 05П. "Он добавил, что его внимание привлекли яркие огни осевой линии, ведущие к ВПП.

Огни осевой линии ВПП, которые вели к ВПП 05П, зелёного цвета, что обозначает, что ее функции только для руления. Осевые сигнальные огни на взлётно-посадочных полосах белого цвета в начале, а затем меняются на красные в конце. Зелёные огни рулёжной дорожки вели от N1 к 05Л, причем огни до середины 05Л были белого цвета.

Как сказано в отчете, как на 05Л, так и на 05П установлены боковые огни в обоих направлениях, которые горят белым, желтым или красным цветами. Оба набора огней идентичны. Диспетчер руления, работавший в ночь происшествия, сказал расследователям, что огни 05Л были включены, а боковые огни ВПП 05П выключены. Вскоре после происшествия, командир сказал расследователям, что он на ‘’80% уверен’’ что видел боковые огни вдоль 05П, но впоследствии он высказывал гораздо меньшую уверенность.

Помимо ошибок пилотов, которые привели их на несоответствующую полосу, они также были введены в заблуждение неправильной маркировкой летного поля.

Самолет продолжал руление по РД NP и правым поворотом вышел на N1, пилоты не увидели никакой осевой линии перед ними, которая привела бы их к 05Л. Зато они чётко видели осевые огни на повороте рулёжной дорожки на расстоянии около 7.5 метров (25 футов) друг от друга, ведущих на 05П от южного торца РД N1.

Когда расследователи, спустя четыре дня после происшествия провели наблюдение в аэропорту СКS, они установили, что два сигнальных огня рулёжной дорожки, предназначенные вести самолёт по N1, пропустив нерабочую 05П к рабочей 05Л, не работали должным образом. Один вообще не горел, а второй светил "менее ярко, чем другие огни". Огни, расстояние между которыми около 25 метров, шли прямо по осевой линии РД N1 и подходили к зелёным огням на повороте рулёжной дорожки, которые соединяли огни осевой линии 05П с огнями РД N1 на ее северном торце.

Когда командир SQ006 рулил по РД N1 и приближался к 05П, он "сосредоточился на ВПП, которая находится справа, и не заметил зелёных огней по РД N1 " - сообщил он расследователям.

Расследователи обнаружили несколько других проблем со светотехническим оборудованием и маркировкой зоны аэродрома. Как указано в отчете, некоторые из крайних сигнальных огней на обеих ВПП 05Л и 05П были либо разбиты либо «не были четко выставлены по длине ВПП». Также следует заметить, что в торце ВПП 05П отсутствовала маркировка или указатели, говорящие о том, что ВПП закрыта.

ВПП 05П была закрыта ссередины сентября для необходимого ремонта покрытия. Планировалось перепрофилировать ее в рулежную дорожку до 1 ноября, но сроки отодвинули еще до происшествия SQ006. До того, как она была закрыта, она использовалась только для взлётов в условиях хорошей видимости.

Командир SQ006 рассказал расследователям, что он был осведомлен о статусе 05П. Он использовал её в прошлом. Последний раз он взлетал с неё "два или три года " назад, сообщается в отчете. Последний рейс командира в аэропорт CKS до 31 октября был в промежутке между началом и серединой сентября.

Сингапурские авиалинии чаще всего использовали полосу 06, параллельную ВПП на юг от терминала, так как она "ближе к местам стоянки самолетов компаний", - сказал командир SQ006. Но ВПП 06 имеет категорию I ILS ВПП. Погодные условия 31 октября заставили пилота запросить ВПП 05Л, у которой категория II ВПП, так как она "длиннее и потому может быть более безопасной в условиях мокрой ВПП".

Дата добавления: 2015-11-14