Стекловидное тело

В норме прозрачно. По биохимической структуре оно является коллоидом-гелем. Состоит из более плотной части - коллоидных мицелл, формирующих строму и полужидкой желеобразной субстанции. Почти вся поверхность (кроме ДЗН и зубчатой линии) стекловидного тела покрыта пограничной мембраной. Различают переднюю и заднюю (между ДЗН и зубчатой линией) гиалоидные мембраны. Наиболее прочно стекловидное тело фиксировано у плоской части цилиарного тела, чуть кпереди от зубчатой линии. Этот участок в виде пояса шириной 2-2,5 мм называется основанием или базисом. У пожилых людей базис простирается чуть далее зубчатой линии. От зоны базиса в основном начинаются волоконца стромы, они пронизывают все желеобразное вещество и прикрепляются к внутренней пограничной мембране сетчатки в окружности ДЗН (так называемое заднее основание стекловидного тела).

Различают 2 типа стромы: фибриллярный и пластинчатый. Скопления, комплексы пластинок и фибрилл формируют витреальные тракты: преретинальный, венечный, срединный, гиалоидный. Гиалоидный тракт (клокетов канал) - это первичное эмбриональное стекловидное тело, имеет вид трубки с воронкообразными расширениями; фиксирован у задней поверхности капсулы хрусталика несколько центральнее гиалоидно-капсулярной связки Вигера и в окружности ДЗН.

При осмотре стекловидного тела следует сначала сфокусировать щель лампы на заднюю поверхность хрусталика и разграничить эти структуры. Далее при некотором расширении щели осматривать передние слои стекловидного тела. В норме при осмотре на щелевой лампе сразу же за темным, оптически пустым ретролентальным пространством выявляется более или менее выраженная, слегка блестящая передняя гиалоидная мембрана. Сразу же за ней выявляются пучки стромы стекловидного тела, перемежающиеся с темными прослойками желеобразной субстанции. Передние пучки имеют вид волокнистых, параллельно расположенных полос серого цвета; за двумя-тремя слоями стромы находится более нежная сеть трабекул, уже не имеющая слоистой структуры.

Нормальному состоянию стекловидного тела свойственны маятникообразные движения (при повороте головы, глаза) и устойчивость структуры, симметричность строения в обоих глазах.

1. Помутнения дегенеративного происхождения - деструкции: Нитчатая деструкция - инволюционный процесс расщепления фибрилл и склеивания их в более грубые пучки. Различают начальную, выраженную и терминальную стадию.

Зернистая деструкция - процесс отложения взвеси зерен (из лимфоцитов, пигментных клеток) на фибриллах и трабекулах стекловидного тела. Часть трабекул при этом распадается на фрагменты. Встречается при миопии, возникает также вследствие воспалительных процессов, после травм.

Астероидная гиалопатия - деструкция с кристаллическими включениями (сцинтилляции). Включения имеют вид "золотого дождя", "серебряного дождя", "танцующих снежинок". По составу это может быть холестерин, соли кальция, тирозин. Часто встречается у пожилых людей на фоне нитчатой деструкции и отслойки стекловидного тела.

Деструкция фибрилл сопровождается разжижением (ликвификацией) геля с образованием полостей. Маятникообразные перемещения стекловидного тела исчезают, вместо этого видны хаотические перемещения склеенных фибрилл. Жалобы пациентов при деструкциях на "летающие мушки".

2. Помутнения воспалительного происхождения. В отличие от деструктивных изменений в данном случае в стекловидном теле появляются взвешенные клеточные элементы и фибрин.

В начальной стадии клеточная инфильтрация определяется в передних отделах. При увеличении щелевой лампы в 16 раз можно видеть около 50 воспалительных элементов-помутнений (клеточная реакция 1).

При средней интенсивности воспаления видно более 50 включений (в виде бело-серых точек и пятен на фибриллах и в межстромальных промежутках - клеточная реакция 2).

При высокой интенсивности воспаления (клеточная реакция 3) наблюдается диффузное клеточно-экссудативное помутнение части или всего стекловидного тела, затрудняющее офтальмоскопию.

Абсцесс стекловидного тела - очаговый эндофтальмит.

3. Отслойки стекловидного тела.

Часто при старческой или миопической деструкции. Отслойка переднего гиалоида начинается обычно с верхнего сегмента и постепенно распространяется на все ретролентальное пространство, при этом ретрохрусталиковая щель бухтообразно расширяется, оставаясь оптически пустой. Если эта отслойка сопровождается разрывом передней гиалоидной мембраны, то передняя отслойка стекловидного тела не видна. Пациенты жалоб не предъявляют.

При задней отслойке стекловидного тела часты жалобы на "мерцающее кольцо", "молнии", усиление "летающих мушек". Отслоенная задняя мембрана видна при биомикроскопии с линзой Гольдмана как прозрачная тонкая бесструктурная пленка, покрытая множеством мелких осажденных включений (симптом "припудривания"). Мембрана бывает собрана в складки. Отделение стекловидного тела от заднего основания (у периферии диска зрительного нерва) сопровождается возникновением симптома "окна" или "кольца". Через это окно детали сетчатки более различимы.

Различают 4 степени задней отслойки стекловидного тела (А.И. Горбань).

4. Грыжи.

В большинстве случаев это переднекамерные витреальные грыжи. Неосложненные - с сохраненной передней мембраной. Осложненные - с разрывом передней мембраны; в этом случае выпячивание имеет неровную поверхность, отдельные волокна стекловидного тела выступают в переднюю камеру в виде пучков, нитей. Следует указать объем, уровень выстояния грыжи, наличие или отсутствие контакта с роговицей.

Симптом фитиля - тонкая витреокорнеальная спайка, не связанная с операционной раной (бывает редко при разрыве передней гиалоидной мембраны стекловидного тела на афакичном глазу).

Флоккулы стекловидного тела - выбухание небольших частей последнего через ограниченные дефекты в передней гиалоидной мембране (на афакичных глазах).

5. Швартообразование - процессы организации и уплотнения собственных элементов стекловидного тела, а также элементов излившейся крови, фагоцитов, осажденных пигментных включений - в виде соединительно-тканных тяжей-шварт, мембран. Крайняя степень организации - фиброз стекловидного тела.

6. Кровоизлияния.

Малые и ограниченные (эхографически до 1/16-1/8 объема стекловидного тела) кровоизлияния не следует именовать гемофтальмом. В большинстве случаев они не влекут за собой тяжелых последствий.

Гемофтальм истинный - обширное кровоизлияние с наличием большого количества крови в стекловидном теле, последнее офтальмоскопически не просматривается.

Гемофтальм ложный - кровоизлияние в заднюю камеру или в ретролентальное пространство с клиникой гемофтальма.

Гемофтальм тотальный - кровоизлияние занимает более 3/4 объема стекловидного тела.

Гемофтальм частичный - менее 3/4 объема стекловидного тела.

Гемофтальм гемолитический - течение гемофтальма с диффузным пропитыванием элементами крови всего стекловидного тела. Фагоцитоз и фибринолиз при этом виде гемофтальма недостаточны. При локализации крови в заднем отделе стекловидного тела при исследовании в проходящем свете с глазного дна можно получить красный рефлекс, напоминающий нормальный рефлекс, особенно, если исследование проводится при узком зрачке. Следует в сомнительных случаях расширить зрачок и провести офтальмоскопию, сделать Б-сканирование.

Линия Эггера - белая полоска в месте соприкосновения нижней части передней гиалоидной мембраны и задней капсулы хрусталика (последствие кровоизлияния в переднем отделе стекловидного тела).

Синдром Ирвина-Гасса (отечная кистоидная макулопатия, тракционный синдром, синдром стекловидного тела). Признаки: сращение стекловидного тела с раной, иритация глаза, отек макулярной области, снижение остроты зрения в связи с помутнением стекловидного тела и отеком макулярной области.

Следует различать две группы макулярных изменений вследствие экстракции катаракты:

отек макулярной области за счет разгерметизации полости глаза (исчезает по мере нормализации внутриглазного давления);

отечная макулопатия при синдроме Ирвина-Гасса (возникает через 2-3 недели после операции, более поздние сроки купирования, менее благоприятный прогноз).

7. Аномалии.

Персистирующая артерия стекловидного тела - офтальмоскопически сероватый тяж, идущий от ДЗН, передний конец которого свободно колеблется в стекловидном теле, окруженный глиальным плащом. Иногда тяж доходит до задней поверхности хрусталика.

Ретролентальная фиброплазия (ретинопатия недоношенных) - сохранение первичного эмбрионального стекловидного тела к рождению ребенка (в норме оно редуцируется к концу 8 месяца беременности). При сохранении первичного стекловидного тела оно фиброзируется в задних отделах, происходит гиперплазия первичного стекловидного тела, выполняющего ретролентальное пространство. Протекает по стадиям: видимые признаки со 2-3недели после рождения. На периферии глазного дна сероватые участки пролиферации в сетчатке; в дальнейшем количество и размеры сероватых очагов увеличиваются, они проминируют в стекловидное тело. Вокруг очагов возникают кровоизлияния, появляется отслойка сетчатки. Далее происходит рубцевание, в которое вовлекаются значительная часть сетчатки и стекловидное тело. Визуально на этой стадии за срезом хрусталика видна массивная соединительнотканная мембрана серого цвета, пронизанная сосудами, которые имеют радиальное направление.

Глазное дно

1. Диск зрительного нерва.

- Цвет. Зависит от наличия капилляров. Толщина их слоя эквивалентна толщине слоя нервных волокон, поэтому и в норме различна градация цвета: от почти красного в носовой части до бледно-розового в височной. У молодых часто цвет желто-розовый, у детей до 1 года цвет диска бледно-серый. При патологии - диск зрительного нерва может быть деколорирован, гиперемирован, синюшно-серый. Однотонность окраски - аномальное развитие диска зрительного нерва (часто при этом амблиопия) наблюдается при тапеторетинальной дистрофии, в старческом возрасте.

- Границы. Четкие в норме или стушеваны при патологии. Офтальмоскопической границей диска является край хориоидеи. Когда имеется недоразвитие сосудистой оболочки, косое положение диска или растяжение заднего полюса глаза при миопии - сосудистая оболочка отходит от края диска и последний виден окруженным склеральным полукольцом или кольцом (частный случай - миопический височный конус).

Старческий нимб - перипапиллярная зона атрофии без заметных расстройств зрительных функций.

- Размеры. Отметить нормальный размер (истинный размер 1200 - 2000 микрон), увеличен, уменьшен. В гиперметропических глазах диски визуально обычно меньше, в эмметропических - больше. С возрастом размеры диска зрительного нерва не изменяются, но часть опорной ткани атрофируется; эта атрофия проявляется не расширением экскавации, а уплощением диска зрительного нерва.

- Форма. В норме круглая или слегка овальная.

- Центральное углубление (сосудистая воронка, физиологическая экскавация) - место входа и выхода сосудов сетчатки. Формируется к 5-7 годам. Максимальный диаметр в норме до 60% от диаметра диска, площадь - 30% от всей площади диска. В некоторых случаях экскавация отсутствует и центральная часть диска зрительного нерва занята глиальной и соединительной тканью (мениск Кунта) и сосудами сетчатки. Иногда (у 6% эмметропов) физиологическая экскавация доходит в глубину до решетчатой пластинки склеры и последняя видна при офтальмоскопии в виде белого овала с темными точками.

Патологическая экскавация (глаукомная) отличается размерами, глубиной, прогредиентным течением вплоть до прорыва к краю диска зрительного нерва (отношение диаметров Э/Д от 0,3 до 1,0), наличием параллакса сосудов по краю диска.

- Уровень по отношению к плоскости глазного дна.

В норме носовой, верхний и нижний участки диска зрительного нерва несколько выстоят по сравнению с окружающей тканью сетчатки (проминенция в стекловидное тело), а височный находится на одном уровне с сетчаткой.

Атипичный диск зрительного нерва ("косой диск") - встречается в 1% случаев в здоровых глазах. Из-за косого хода зрительного нерва в склеральном канале такой диск имеет суженную в горизонтальном меридиане форму, пологое положение всей височной стороны и подрытый носовой край экскавации.

Отеки диска зрительного нерва: воспалительные (неврит-папиллит), циркуляторные (передняя ишемическая нейропатия, васкулит диска - неполный тромбоз центральной вены сетчатки), гидродинамические (застойный диск).

Псевдозастойный диск зрительного нерва - у 1/4 пациентов с гиперметропией, бывает обусловлен и друзами. Причина в гипертрофии глиальной ткани в центральном углублении диска в период внутриутробного развития. Степень выраженности различна. Часто это увеличение насыщенности розового цвета, некоторая смазанность носовой, верхней и нижней границ при нормальном состоянии сосудов сетчатки. Для исключения патологии необходимо динамическое наблюдение с контролем зрительных функций, контролем размеров слепого пятна (здесь не увеличены).

Недоразвитие папилло-макулярного сектора диска: диск зрительного нерва имеет бобовидную форму. Височный сектор отсутствует, в этом участке отмечается отложение пигмента.

Колобома входа диска - в области диска видно широкое отверстие размером в 2-2,5 диаметра диска, окруженное пигментом. На дне отверстия, которое находится на 3-4 диоптрии ниже уровня сетчатки, виден розоватый диск. Центральные сосуды взбираются по боковой поверхности этой впадины на поверхность сетчатки. Зрительные функции, как правило, не нарушены.

Миелиновые оболочки волокон области диска и сетчатки (у 0,3% людей). В норме у людей граница их распространения - решетчатая пластинка. Офтальмоскопически миелиновые волокна с четкими границами, идут из глубины диска, напоминают языки белого пламени. Сосуды сетчатки теряются в этих языках. На зрение не влияют.

Инверсия диска - обратное расположение, при этом сосуды сетчатки располагаются в височной половине диска, а не носовой.

Симптом Кестенбаума - уменьшение числа сосудов на диске менее 7 (симптом атрофии зрительного нерва).

Друзы диска - аномальные гиалиновые тельца в виде желтовато-белых узелков, расположенных на поверхности диска или в его ткани. Диски с друзами не гиперемированы, границы могут быть фестончатыми, нет экссудата и венозного стаза. Физиологическая экскавация сглажена, края стушеваны, неровные. В сомнительных случаях - флюоресцентная ангиография.

Эвульзия - вырывание зрительного нерва из склерального кольца. Офтальмоскопически - вместо диска видно отверстие.

Авульзия - разрыв, отрыв диска от склеральной части зрительного нерва. Диск при этом остается на месте. Острота зрения = 0.

Омнубеляции - периодические затуманивания, преходящая потеря зрения, проявляющиеся при повышении внутричерепного давления.

2. Макула (желтое пятно).

У новорожденных светло-желтая, по размеру соответствует площади диска зрительного нерва. К 3-5 летнему возрасту желтоватый фон уменьшается и макулярная область почти сливается с розовым или красным фоном центральной зоны сетчатки. Локализация определяется в основном по бессосудистой центральной зоне сетчатки и световым рефлексам, располагающимся примерно на 250 темпоральнее диска зрительного нерва.

Макулярный рефлекс определяется в основном до 30 лет, затем постепенно угасает.

3. Сетчатка.

- Прозрачность.

В норме прозрачна (даже слой пигментного эпителия). Толщина у диска 0,4 мм, в области макулы 0,1-0,03 мм, у зубчатой линии 0,1мм. Фон глазного дна розовый. Следует осмотреть ближнюю, среднюю и крайнюю периферию.

Первая зона, иначе - задний полюс - круг (300), радиус которого равен удвоенному расстоянию от диска зрительного нерва до фовеолы. Вторая - средняя зона - кольцо (600), расположенное кнаружи от первой зоны до назальной части зубчатой линии и проходящее через темпоральную часть в экваториальной области. Третья зона - остальная часть сетчатки кпереди от второй. Она наиболее подвержена ретинопатии.

Паркетное глазное дно - неравномерно красного цвета, на котором видны полосы, образуемые сосудами и более темные участки между ними. Это обусловлено незначительным количеством ретинального пигмента и большим количеством пигмента сосудистой оболочки (вариант нормы).

Аспидное глазное дно - фон аспидно-серый. Норма для людей темной расы.

Альбинотическое глазное дно: бледно-розовой окраски (мало пигмента в слое пигментного эпителия сетчатки и хориоидее и просвечивает склера). Сосудистый рисунок хориоидеи хорошо виден.

"Истончение сетчатки" - этот офтальмологический термин неверен в принципе, так как даже отсутствие сетчатки не ведет к изменению цвета глазного дна. Если видны сквозь сетчатку крупные и средние сосуды хориоидеи, это означает, что слой пигментного эпителия сетчатки и хориокапиллярный слой сосудистой погибли.

- Сосуды.

а) Калибр.

Отметить состояния калибра сосудов (артерий и вен): нормального калибра, сужены, расширены, облитерированы. При сужении артерий отметить артериовенозное соотношение.

Нормальная разница в соотношении калибра артерий и вен наиболее выражена у новорожденных 1:2, уменьшается с возрастом - у взрослых соотношение 2:3 и снова увеличивается у пожилых.

б) Ход сосудов.

В норме, патологическая извитость, артериовенозный перекрест.

Центральная артерия и центральная вена сетчатки имеют по 4 ветви, снабжая кровью 4 квадранта сетчатки - верхний и нижний височные, верхний и нижний носовые. Проходят сосуды в слое нервных волокон, мелкие веточки разветвляются до наружного сетчатого слоя. До первого разветвления сосуды называются сосудами первого порядка, от первого до второго - сосудами второго порядка и так далее.

в) Стенки сосудов (склерозирование).

г) Микроаневризмы.

д) Неоваскуляризация сетчатки.

Ангиоидные полосы сетчатки - разрывы мембраны Бруха с локализацией перипапиллярно и в макулярной зоне. Часто в сочетании с системными заболеваниями (эласторексис - синдром Гренблад-Страндберга, болезнь Педжета, серповидно-клеточная анемия). Процесс двусторонний, но несимметричный. Полосы расположены под сосудами сетчатки концентрично диску зрительного нерва и расходятся радиально к экватору. Цвет от серого до коричнево-красного. Недавно сформированные полосы с четкими границами, ширина от тонких линий до диаметра нескольких сосудов. Более старые полосы с нечеткими границами, перераспределением пигмента. Снижение зрения - вследствие поражения макулы.

Артерио-венозная мальформация глазного дна - врожденная аномалия развития кровеносных сосудов с отсутствием капилляров и прямым анастомозированием. Часто сочетается с аневризмами головного мозга. Клинически на глазном дне вместо контуров диска зрительного нерва клубок резко измененных сосудов с нарушением архитектоники, патологической извитостью и расширением артериальных и венозных стволов.

Венный пульс сетчатки - виден в норме у 80% людей. Выявляется при офтальмоскопии. Виден на ограниченном участке центральной вены сетчатки в месте вхождения ее в диск зрительного нерва. Причиной этой спонтанной пульсации являются изменения внутриглазного давления (в пределах + 2 мм Hg), происходящие под влиянием прохождения пульсовой артериальной волны по внутриглазным сосудам за один период сердечного цикла. Исчезает при внутриглазной гипертензии, глаукоме с повышенным внутриглазным давлением, при отеках диска зрительного нерва.

- Кровоизлияния.

Ретинальные кровоизлияния в различные слои сетчатки имеют свои признаки:

кровоизлияния в слой нервных волокон имеют вид штрихов, а при расположении в этом же слое вокруг диска и макулы - в виде радиальных полос;

кровоизлияния в средние слои имеют вид мелких кружков ярко-алого или красного цвета с четкими краями;

преретинальные кровоизлияния между слоем нервных волокон и задней гиалоидной мембраной стекловидного тела - в виде большой (до 4-5 диаметров диска) круглой лужи с горизонтальным уровнем раздела плазмы и форменных элементов.

Субретинальные кровоизлияния - между слоями пигментного эпителия и нейроэпителия (палочек и колбочек). Они темнее, чем ретинальные и не так четко контурированы.

Хориоидальное кровоизлияние -багрового цвета, иногда с синеватым оттенком.

Ретрохориоидальное (супрахориоидальное) кровотечение - артериальное, иначе экспульсивная геморрагия, возникает вследствие разрыва одной или обеих длинных задних цилиарных артерий. Условия возникновения: резкое падение внутриглазного давления при экстракции катаракты, атеросклеротические и дистрофические изменения стенок интраокулярных сосудов, ишемический некроз их при сосудистых заболеваниях. Клинически: нарастающая гипертензия глаза, выпадение в рану радужки и невозможность ее заправления, смещение зрачка, затем выпадение стекловидного тела, отслоение внутренних оболочек и выталкивание их в рану. Больные жалуются на сильную головную боль, боль в глазу, тошноту.

Пятно Фукса - черный пигментированный очаг в области макулы (финал кровоизлияний в макулярную область при миопии).

Пятна Рота - небольшие круглые или овальные белые пятна в сетчатке, располагающиеся в центре очаговых кровоизлияний (кроме макулярных). Встречаются при септическом ретините.

- Разрывы хориоидеи - на глазном дне видны серповидные или лентовидные участки белого цвета (склера), четко отграниченные. Над ними, не прерываясь, проходят ретинальные сосуды.

- Разрывы сетчатки - дырчатые, щелевидные, клапанные. Место разрыва имеет красный цвет (видна обнаженная хориоидея). Вокруг разрыва, как правило, приподнятая помутневшая отслоившаяся сетчатка.

- Ретиношизис - заболевание сетчатки, характеризующееся расслоением ее по наружному плексиформному слою на два листка с формированием кисты. Развивается вследствие дистрофических изменений сетчатки, травм. Чаще в нижне-височном квадранте. Плоский ретиношизис - в результате несквозного повреждения сетчатки в зоне дистрофии. Буллезный - возникает несколько полостей, в процессе развития происходит разрыв внутренней стенки, затем наружной. Жидкость проникает под сетчатку и отслаивает ее. В отличие от отслойки при ретиношизисе сетчатка не мутная, нет складок, границы более четкие.

- Субляция - термин, характеризующий наличие остаточной отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде при полностью заблокированном разрыве сетчатки.

- Пигментация и депигментация.

Пигментные пятна сетчатки - скопление клеток пигментного эпителия в результате миграции их в другие слои из слоя пигментного эпителия ("костные тельца" при пигментной дистрофии). Диспигментация в форме "леопардовой шкуры" - желто-коричневые пятна депигментации в заднем полюсе глазного дна - исход острой задней многофокусной пигментной плакоидной эпителиопатии (хориоидального капиллярита).

Хориосклероз - при офтальмоскопии вместо нормального красно - розового фона глазного дна сквозь сетчатку видны грубые тяжи облитерированных сосудов хориоидеи. Слой пигментного эпителия сетчатки, слои мелких сосудов и хориокапиллярный слой сосудистой оболочки в данном случае (и месте) атрофируются.

Хориодеремия (буквально - недостаток сосудистой оболочки) - по сути это прогрессирующая хориоретинальная дистрофия, одна из редких наследственных форм тапеторетинальных абиотрофий, приводящая к слепоте.

"Бычье" глазное дно - наличие в макулярной зоне чередующихся концентрических зон пигментации и депигментации (при хлорохиновой ретинопатии).

- Ретинопатии - поражения сетчатки, обусловленные общими заболеваниями (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз, гипертоническая болезнь и другие).

- Факоматозы - врожденные заболевания, поражающие ткани экзодермального происхождения: кожу, нервную систему, сетчатку. Одним из проявлений данной группы дисплазий являются сосудистые родимые пятна кожи и ангиомы сетчатки, что и лежит в основе термина "факоматоз" (phacos - пламя). К этой группе относят болезнь Бурневиля, синдром Штурке-Вебера, ангиоматоз сетчатки - болезнь Гиппель-Линдау, нейрофиброматоз - болезнь Реклингаузена.

Дата добавления: 2015-11-14