Область переносицы

При осмотре данного региона прежде всего следует оценить расстояние между внутренними углами глазных щелей. В норме оно должно быть равно длине глазной щели (критерий Леонардо да Винчи). Увеличенное расстояние при деформациях черепа с патологически большим отстоянием глазных яблок друг от друга - межзрачковое расстояние 74 мм и более плюс низкое и широкое переносье является составляющими симптомокомплекса с названием гипертелоризм.

При укороченных глазных щелях может быть их латеральный сдвиг, что создает клинику ложного гипертелоризма.

Симптомокомплекс с расстоянием между внутренними углами глазных щелей менее 30-35 мм носит название гипотелоризм.

Высота переносицы в норме 8-10 мм. Ее снижение у взрослых характеризует различную степень седловидности, а увеличение создает впечатление так называемого греческого профиля, при этом вертикальная линия лба как бы сразу переходит в линию носа.

Аномальным состоянием является также широкая или суженная переносица (ширина спинки носа у корня в норме 8-15 мм).

Симптомы.и синдромы.

Симптом Маркуса-Гунна - патологическая пальпебромандибулярная синкинезия, характеризуется наличием одностороннего птоза верхнего века в первичной позиции взора и уменьшением птоза при открывании рта, отведении нижней челюсти в сторону, противоположную локализации птоза.

Симптом Ама - непроизвольное закрывание глазной щели при открывании рта или жевании. Может быть при параличе зрительного нерва.

Симптом Дюпюи-Дютана - парадоксальное открывание глазной щели на стороне поражения при взгляде вниз и при попытке закрыть веки (в данном случае не расслабляется, а сокращается леватор). Симптом исчезает при взгляде вверх. Может быть при одностороннем поражении лицевого нерва.

Пальпебральный синдром - блефарофимоз, внутренний обратный эпикантус и птоз верхнего века на фоне выраженной фибротизации кожи и подкожной клетчатки. Часто эта деформация встречается при дисплазии лицевого скелета.

Конъюнктива

1. Конъюнктива век и переходных складок:

цвет (бледно - розовая, гиперемирована, ишемична, белая; если не везде - на каком участке);

толщина (тонкая, утолщена за счет отека,...);

поверхность (гладкая, шероховатая за счет рубцов, фолликулов; описать их вид, расположение);

блеск;

влажность;

наличие отделяемого (в норме его нет), его вид - серозное, гнойное..., количество; бленнорея (обильное слизистое отделяемое, слизетечение); наличие или отсутствие пленок, их характеристика;

включения (известковые, гиалиновые).

В норме: бледно-розовая, тонкая, гладкая, блестящая, влажная.

2. Конъюнктива склеры и лимба (бульбарная конъюнктива).

В норме тонкая, прозрачная, гладкая, в ее слоях видны единичные сосуды, через нее просвечивает белая склера.

Инъекция глазного яблока - гиперемия бульбарной конъюнктивы. При ее наличии отметить:

вид: воспалительная (поверхностная, перикорнеальная, смешанная) и застойная;

выраженность (выражена слабо, умеренно, резко);

распространенность (разлитая или ограниченная в каком-то отделе);

состояние передних цилиарных вен, артерий.

Застойная инъекция возникает при нарушении кровообращения в глазу (острый приступ глаукомы) в результате сдавления вортикозных вен, при этом кровь оттекает больше по передним цилиарным венам. Все видимые сосуды глазного яблока, конъюнктивы склеры и век расширены на фоне невоспаленной бульбарной конъюнктивы. В некоторых случаях сопровождается хемозом.

Микроциркуляция:

Норма микроциркуляции лимба (и краевой петлистой сети роговицы); артериолы и венулы располагаются параллельно, соотношение их калибра 1:3, редко неравномерность калибра и меандрическая извитость венул и капилляров, внутрисосудистый кровоток сплошной, иногда мелкозернистый, агрегация эритроцитов в редких случаях, индекс МЦК 5,6 ± 0,73.

При нарушении архитектоники сосудов конъюнктивы отметить выявленные изменения (смотреть под максимальным увеличением щелевой лампы):

неравномерность калибра - участки сужения, дилятации, облитерации;

штопорообразная извитость мелких капилляров, микроаневризмы и сосудистые клубочки (ампулообразные расширения венул);

изменение соотношения калибра артериол - венул до 1:4 - 1:5, замедление и прерывистость кровотока, внутрисосудистая агрегация эритроцитов (феномен подвижного монетного столбика - сладж-феномен), микрогеморрагии.

Ангиопатия конъюнктивы имеет значение в диагностике сахарного диабета, гипертонической болезни, артериолосклероза, ишемических оптикопатий.

3. Полулунная складка - дупликатура бульбарной конъюнктивы бледно-розового цвета (рудимент третьего века животных), расположена у внутреннего угла глазной щели вертикально, латерально от слезных точек. По Похисову - это "клапан" слезных точек. В пластической хирургии используется в качестве материала при пластике слезных путей.

4. Конъюнктивальный мешок - щелевидная полость между задней поверхностью век и передним сегментом глазного яблока. Конъюнктивальная полость - образующаяся после удаления глаза полость, располагающаяся между конъюнктивой век спереди и бульбарной конъюнктивой сзади.

Термины и симптомы.

Хемоз - резко выраженный отек бульбарной конъюнктивы (воспалительный, аллергический). При отечном экзофтальме различают стеклянный и красный хемоз. При неверно выполненной ретробульбарной анестезии - лидокаиновый хемоз.

Иктеричность - желтушность бульбарной конъюнктивы, склеры, полулунной складки.

Меланоз - патологическая пигментация конъюнктивы у светлокожих. У темнокожих это нормальное явление.

Кровоизлияния субконъюнктивальные.

Экхимозы -крупноточечные;

Гипосфагма -распространенное, массивное.

Капиллярная эписклеральная гемангиома - выявление на конъюнктиве склеры и эписклеры расширенных, аневризматических сосудов (при синдроме Штурке-Вебера).

Пингвенкула (жировик) - желтое дегенеративное пятно в бульбарной конъюнктиве у внутреннего лимба.

Птеригиум - дегенеративное изменение бульбарной конъюнктивы в виде треугольной формы складки во внутренней половине глазного яблока. Различают истинный и ложный (не складка, а рубец).

Фолликулез. В основе заболевания - фолликулярная гиперплазия лимфоидной ткани конъюнктивы, возникающая при общих заболеваниях (гиповитаминоз, глистная инвазия, нарушения желудочно-кишечного тракта, интоксикации, инфекции). У детей до 5 лет почти не встречается, так как недостаточно развита аденоидная ткань. Клинические проявления: появление на переходной складке нижнего века мелких бледно-розовых фолликулов, располагающихся рядами, конъюнктива при этом неинфильтрирована и не утолщена, полупрозрачна. Отделяемого не бывает. Заболевание неконтагиозно, проходит без жалоб, специального лечения не требует.

При фолликулярном конъюнктивите (высококонтагиозное вирусное заболевание) наряду с фолликулами имеется яркая гиперемия конъюнктивы, ее отек, утолщение. Может быть скудное слизистое отделяемое. Почти всегда жалобы на чувство инородного тела за веком.

Эпибульбарные образования (опухоли) - локализующиеся в бульбарной конъюнктиве, тканях полулунной складки, слезного мясца и в области лимба.

Симптом эмиссария - скопление пигмента вдоль передних цилиарных сосудов в зонах их выхода из склеры и образование в ряде случаев на тех же местах конъюнктивальных "подушечек" (свидетельствует о затруднении циркуляции жидкости в глазу).

Симптом "кобры" - воронкообразное расширение и извитость передних цилиарных артерий непосредственно перед местом прободения склеры (закрытоугольная глаукома).

Симптом "креста" - увеличение калибра и извитость эписклеральных сосудов в зоне прикрепления экстраокулярных мышц (при отечном экзофтальме).

Симптом Мулвани - слюдяной блеск конъюнктивы (при диффузном токсическом зобе).

Симптом Гольцигера - гиперемия конъюнктивы (при диффузном токсическом зобе).

Роговица

1. Величина измеряется циркулем или кератометром.

В норме у взрослых горизонтальный размер 10-12 мм, редко 13 мм,в среднем 11,6 мм; вертикальный диаметр на 0,5-1,0 мм меньше. У новорожденных 9,5 х 9 мм; в 1 год 10,5 х 10 мм; в 5 лет 11,5 х 10,5 мм.

Микрокорнеа - горизонтальный диаметр меньше 10 мм.

Мегалокорнеа - (макрокорнеа, в ряде случаев точнее говорить мегалофтальм). Характерные признаки - увеличение диаметра роговицы по сравнению с возрастной нормой более чем на 1 мм. Обычная толщина и сферичность, небольшое увеличение глазного яблока в целом, отсутствие роговичного синдрома и патологии в углу передней камеры, нормальное состояние диска зрительного нерва и нормальное внутриглазное давление. Как правило, эта патология двусторонняя. Может иметь место при спонтанной компенсации врожденной глаукомы.

2. Прозрачность.

В норме прозрачна. У новорожденных бывает несколько тусклой и опалесцирующей, у стариков - желтоватого оттенка.

При нарушениях прозрачности - помутнениях, отметить:

а) название (эрозия, инфильтрат, язва, рана, рубец, старое помутнение);

б) локализация: верхне-наружный, верхне-внутренний, нижне-наружный, нижне-внутренний квадранты; меридиан расположения; отстояние от лимба в миллиметрах;

в) размеры в миллиметрах (или величина с маковое, просяное зерно, или занимает целый квадрант роговицы, или половину роговицы, какую..., или всю площадь роговицы);

г) форма (круглая, древовидная, амебовидная, дисковидная...);

д) четкость границ, тенденция к слиянию;

е) глубина поражения (кроме эрозий): в поверхностных слоях, глубоких, распространяется на всю толщину роговицы;

ж) цвет (серый, белый, желтоватый...);

з) интенсивность помутнений: свежих - сравнивается с запотевшим стеклом, матовым стеклом, фарфоровой пластинкой; старых - отмечается как фасетка (маленькое поверхностное пятно с понижением уровня области помутнения), нубекула, макула, лейкома (бельмо), рубцовое помутнение;

и) врастание сосудов (поверхностные - больше ветвятся, глубокие - в виде метелок). Указать меридиан и расположение.

Краевая петлистая сеть роговицы - густая двухэтажная сеть капилляров, образованная лимбальными сосудами (из передних ресничных артерий).

Помутнение роговицы свежее - воспалительного характера инфильтрат: роговичная ткань отечна, эпителий разрыхлен, границы нечеткие, поверхность над инфильтратом негладкая, нет зеркального блеска, всегда инъекция и роговичный синдром.

Помутнение роговицы старое - дегенеративного характера, фактически это различной плотности, интенсивности (сплошной или слоистый) и размера рубец. Границы четкие, отека вокруг нет, зеркальность может восстановиться, глаз спокоен. Цвет рубца белый с голубоватым, иногда с сухожильным блеском. Толщина роговицы в зоне рубца обычно меньше.

Следует различать 4 типа рубцов после кератотомии:

I - ворсинообразный тонкий (ширина 0,02-0,1 мм), полупрозрачный;

II - средней ширины с зонами оптического уплотнения;

III - широкий (более 0,2 мм) с неправильными границами, бляшкообразными включениями, кистами; четкообразные рубцы по типу раскрытого стручка, бокаловидные;

IV - смешанный тип (I, II, III).

Выделяют 3 типа рубцевания после термокератокоагуляции:

I - рубцы-коагуляты с четкими контурами, слоистые, прозрачные;

II - плотные белесоватые с четкими границами;

III - белесоватые непрозрачные, бесструктурные, сливающиеся друг с другом, с нечеткими границами, диаметр их превышает в 2 раза диаметр свежего коагулята, последний равен 0,6-0,7 мм.

3. Форма.

В норме сферична или имеется прямой роговичный астигматизм в 0,5 диоптрии (физиологический). С возрастом сферичность изменяется, исчезает физиологический и появляется обратный астигматизм с немотивированным, на первый взгляд, снижением зрения. В связи с такой динамикой при планировании кератотомии не следует устранять прямой астигматизм до 1 диоптрии.

Кератоконус - состояние роговицы, при котором значительно изменены ее форма, кривизна (в норме радиус кривизны 6,2-8,2 мм, что согласуется с видом и величиной клинической рефракции) и толщина в зоне выбухания. Кератоконус задний - истончена и искривлена только задняя поверхность.

Кератоглобус - состояние роговицы, при котором поверхность ее имеет выпуклую форму не только в центре, как при кератоконусе, а на всем протяжении (полушаровидная форма). Такая роговица обычно большего чем в норме диаметра и выступает между веками, истончена до 1/3 обычной толщины, уплощена; при этой патологии лимб не расширен, сохранена прозрачность роговицы, нет трещин десцеметовой мембраны, имеет место глубокая передняя камера и ПЗО увеличена за счет этого. Отсутствует роговичный синдром. Часто гипоплазия радужки и гониодисгенез, двусторонний характер поражения. Дифференцировать с гидрофтальмом при врожденной глаукоме и другими заболеваниями (синдром большого глаза).

4. Поверхность.

В норме зеркальна (зеркальность - гладкость поверхности и влажность). Действуя как выпуклое зеркало, дает от предметов уменьшенное и прямое изображение.

5. Чувствительность.

До 3 месяцев отсутствует. Отметить: нормальная, снижена, отсутствует, - в каком отделе. Проверять в пяти точках и в местах помутнений. Считается, что у голубоглазых чувствительность роговицы в 2 раза выше, чем у кареглазых и в 4 раза выше, чем у черноглазых людей. Следует обязательно проверять чувствительность (сравнивая с парным глазом) перед операциями по поводу птоза верхнего века; перед рефракционными операциями после перенесенных кератитов, кератопластики; в качестве динамического теста при лагофтальме.

Термины и симптомы.

Фликтена - пузырек, фактически это узелок полупрозрачный, серый, округлой формы, состоит из лимфоцитов, эпителиоидных, гигантских клеток (лимфатические клетки). Располагается субэпителиально, затем изъязвляется, начинается внедрение в роговицу новообразованных сосудов со стороны лимба. Сосуды окружают фликтену со всех сторон. Заживление происходит с помутнением роговицы (при туберкулезно-аллергических процессах).

Паннус (лоскут, кусок, занавеска) - поражение роговицы, характеризуется инфильтрацией ее поверхностных слоев, окружением этой зоны сосудами и развитием соединительной ткани. Чаще у верхнего лимба. Различают травматический (ресницами), туберкулезный, трахоматозный, глаукомный, врожденный.

Преципитаты (обращенный вниз; осадок) - конгломераты из клеточных элементов внутриглазной жидкости и фибрина, осевшие на эндотелии роговицы. Считается, что появление преципитатов отражает и нездоровое состояние эндотелия роговицы. Гематокорнеа - имбибиция, пропитывание кровью роговицы при тотальной гифеме вследствие гемолиза.

Линия Эрлиха-Тюрка - физиологическое отложение клеточных элементов влаги передней камеры на эндотелии роговицы в нижних отделах строго вертикально. Может достигнуть уровня нижнего зрачкового края. Количество этих точечных полупрозрачных элементов 10-30. Часто у детей, наблюдается и после операций.

Десцеметоцеле - грыжа десцеметовой мембраны. Представляет собой небольшое полупрозрачное пузыревидное выпячивание десцеметовой мембраны кнаружи в том участке дефекта роговицы, где оказались разрушенными все остальные слои. Cornea-guttata - преддистрофическое состояние. Это гиалиновые отложения на задней поверхности роговицы, выдающиеся в переднюю камеру - тельца Гассана-Генле. Отложения начинаются с периферии, могут захватывать и центральную зону. Находится гиалин в клетках эндотелия, размеры включений 70-80 микрон. Визуально - это "капли" среди клеток эндотелия.

Линии Hudson-Stahli появляются у 16% пожилых людей из-за отложения в базальных клетках эпителия роговицы гемосидерина. Визуально это сероватая, зеленоватая или коричневатая, почти горизонтальная линия-ветвь, проходящая между средней и нижней третью роговицы (где верхний край нижнего века контактирует с роговицей) и не достигающая лимба. Без жалоб. Похожие полоски бывают в оптической зоне роговицы после кератотомии в отдаленные сроки, при длительном приеме кордарона, делагила, при болезни Фабри.

Веретено Крукенберга - дезинтеграция из радужки и скопление на эндотелии роговицы пигмента в форме вертикально расположенного столбика - веретена (при миопии, сахарном диабете).

Лентовидное помутнение роговицы (лентовидная дегенерация) - ограниченное обызвествление боуменовой мембраны в виде белых мелкозернистых пятен, не влияющих на зрение (у пожилых, на спокойных глазах).

Корнео-мандибулярный симптом Зельдера - содружественное сокращение круговой мышцы век и наружной крыловидной мышцы с последующим движением нижней челюсти в противоположную сторону при прикосновении к роговице (при поражении корково-ядерных путей).

Лимб

В норме 1 мм шириной, покрыт конъюнктивой. В вертикальном меридиане линия прикрепления конъюнктивы смещена в сторону роговицы. При расширении лимба - отметить величину в миллиметрах и локализацию.

Эмбриотоксон передний - узкие полоски помутнения периферических отделов роговицы в форме замкнутого или разорванного кольца, отделенного от лимба прозрачной тканью. Расположен в передних и средних слоях стромы.

Эмбриотоксон задний - тонкий гиалоидный тяж на периферии задней поверхности роговицы, который в одних случаях виден по всей ее окружности, а в других - скрывается под лимбом в отдельных сегментах. Это помутнение в основном в десцеметовой мембране - проявление дисгенеза роговицы. Может распространяться со временем в поверхностные слои.

Геронтоксон (arcus seu circulus senilis) - старческая липоидная дуга в строме роговицы. Макроскопически это серое кольцо на периферии роговицы шириной 1-2 мм, отделенное от лимба прозрачной тканью. Дискутируется, возрастные это изменения или возрастной патологический процесс.

Кольцо Кайзера-Флейшера - коричневато-зеленого цвета прокрашивание десцеметовой мембраны вблизи лимба медьсодержащим пигментом в виде каймы шириной 1-2 мм (при гепатолентикулярной дегенерации - болезни Коновалова-Вильсона).

Лимбальный катар - форма весеннего аллергического конъюнктивита. Характерно появление серовато-бледных стекловидных утолщений лимба, величина которых различна; наблюдаются часто в пределах глазной щели, но иногда охватывают в виде неровного валика всю окружность лимба. Кнутри от лимбальных разрастаний изредка бывают нежные помутнения роговицы.

Синдром голубых склер (Лобштейна - Ван дер Хеве) - встречается 1 случай на 60 000 новорожденных. Склера истончена, повышена ее прозрачность (плюс повышенная ломкость костей и тугоухость).

Серовато-желтая окрашенность склеры - сохраняется долго после массивных субконъюнктивальных кровоизлияний.

Стафиломы склеры - ограниченные растяжения и выпячивания склеры.

- у заднего полюса - staphyloma vera (при осевой миопии);

- в области цилиарного тела - цилиарные стафиломы;

- в области экватора - экваториальные стафиломы;

- в пределах узкой полосы между лимбом и эмиссариями - интеркалярные стафиломы.

Дата добавления: 2015-11-14