подчеркните что-то из приведенного в скобках или допишите свое

Возраст_____Пол_________ФИО_____________________________________________

ИНСТРУКЦИЯ. Используя предложенные характеристики. Цифры обозначают степень Вашего согласия с характеристикой, приведенной слева.

7 - полностью согласен с характеристикой приведенной слева

6 - в целом согласен с характеристикой приведенной слева

5 - скорее согласен, чем не согласен с характеристикой приведенной слева

4 – затрудняюсь с ответом

3 - скорее согласен, чем не согласен, с характеристикой приведенной справа

2 – в целом согласен с характеристикой приведенной справа

1 – полностью согласен с характеристикой приведенной справа.

1. Оцените Ваше Я по своим субъективным ощущениям:

	родное								чужое
	безопасное								опасное
	ценное								ничего не стоящее
	надежное								ненадежное
	родственное								чуждое
	важное для меня								не важное для меня
	близкое								не близкое

2. Оцените Ваше тело по своим субъективным ощущениям, используя предложенные характеристики:

	родное								чужое
	безопасное								опасное
	ценное								ничего не стоящее
	надежное								ненадежное
	родственное								чуждое
	важное для меня								не важное для меня
	близкое								не близкое

3.Оцените окружающий вас мир по своим субъективным ощущениям, используя предложенные характеристики:

	родной								чужой
	безопасный								опасный
	ценный								ничего не стоящий
	надежный								ненадежный
	родственный								чуждый
	важный для меня								не важный для меня
	близкий								не близкий

4.Оцените окружающих вас людей по своим субъективным ощущениям, используя предложенные характеристики:

	родные								чужие
	безопасные								опасные
	ценные								ничего не стоящие
	надежные								ненадежные
	родственные								чуждые
	важные для меня								не важные для меня
	близкие								не близкие

5. Оцените что-то очень важное для вас в этом мире (человек, предмет, дело, интерес, занятие, событие)* по своим субъективным ощущениям, используя предложенные характеристики:

подчеркните что-то из приведенного в скобках или допишите свое

	родное								чужое
	безопасное								опасное
	ценное								ничего не стоящее
	надежное								ненадежное
	родственное								чуждое
	важное для меня								не важное для меня
	близкое								не близкое

Внимательно прочитайте утверждения и оцените степень своего согласия/несогласия с каждым утверждением, используя следующую шкалу: 1 2 3 4 5 не верно скорее не верно частично не верно скорее верно верно
1.	Я чувствую себя в этом мире как дома	1, 2, 3, 4, 5
2.	Общение доставляет мне удовольствие	1, 2, 3, 4, 5
3.	Я доверяю себе	1, 2, 3, 4, 5
4.	Всю свою жизнь я как будто бы хожу по тонкому льду, который вот-вот проломится	1, 2, 3, 4, 5
5.	В целом моя жизнь меня удовлетворяет	1, 2, 3, 4, 5
6.	Я не позволяю себе быть собой в присутствии других.	1, 2, 3, 4, 5
7.	Моя жизнь наполнена делами, приносящими мне удовлетворение	1, 2, 3, 4, 5
8.	Мне знакомо чувство «благословенного присутствия» в общении с близким человеком	1, 2, 3, 4, 5
9.	Я не пытаюсь соответствовать ожиданиям других людей	1, 2, 3, 4, 5
10.	Я боюсь быть собой и вечно играю какую-то роль	1, 2, 3, 4, 5
11.	Я могу на себя положиться	1, 2, 3, 4, 5
12.	Мне нравится, когда вокруг меня «кипит» жизнь	1, 2, 3, 4, 5
13.	Я ощущаю некоторую отстраненность от своего тела, поведения, поступков	1, 2, 3, 4, 5
14.	Я люблю жизнь	1, 2, 3, 4, 5
15.	Обычно я сам (сама) выбираю, что и как делать	1, 2, 3, 4, 5
16.	Мою жизнь можно назвать наполненной	1, 2, 3, 4, 5
17.	Мне случалось встретить родственную душу	1, 2, 3, 4, 5
18.	Я могу назвать себя личностью	1, 2, 3, 4, 5
19.	Я притворяюсь тем, кем я на самом деле не являюсь	1, 2, 3, 4, 5
20.	Люди придают мне силы.	1, 2, 3, 4, 5
21.	Меня в действительности никто не знает и не понимает	1, 2, 3, 4, 5
22.	Я всегда делаю то, что считаю нужным	1, 2, 3, 4, 5
23.	Я неплохо освоилась (освоился) в этой жизни	1, 2, 3, 4, 5
24.	Мне интересны другие люди	1, 2, 3, 4, 5
25.	Я боюсь оставаться наедине с собой	1, 2, 3, 4, 5
26.	Как правило, я принимаю решения самостоятельно	1, 2, 3, 4, 5
27.	Я твердо стою обеими ногами на земле	1, 2, 3, 4, 5
28.	У меня есть очень близкий мне человек	1, 2, 3, 4, 5
29.	Мир – тюрьма без решеток	1, 2, 3, 4, 5
30.	Мой мир вполне надежен	1, 2, 3, 4, 5

Возможные варианты ответов:

(1)- никогда (2)- редко (3)- часто (4)- очень часто

1. Как часто Вы ощущаете оживление, удовольствие, удовлетворение или облегчение, находясь за компьютером (в игре)? 1 2 3 4

2. Как часто Вы предвкушаете пребывание за компьютером (в игре)? 1 2 3 4

3. Как часто Вам необходимо всё больше времени проводить за компьютером (в игре) или тратить все больше денег для того, чтобы получить те же ощущения? 1 2 3 4

4. Как часто Вам удаётся самостоятельно прекратить работу за компьютером (заставлять себя выйти из игры)? 1 2 3 4

5. Как часто Вы чувствуете нервозность, снижение настроения, раздражительность или пустоту вне компьютера (вне игры)? 1 2 3 4

6. Как часто Вы ощущаете потребность вернуться за компьютер (в игру) для улучшения настроения или ухода от жизненных проблем? 1 2 3 4

7. Как часто Вы пренебрегаете семейными, общественными обязанностями и учебой из-за частой работы за компьютером (пребывания в игре)? 1 2 3 4

8. Как часто Вам приходится лгать, скрывать от близких количество времени, проводимого за компьютером (в игре)? 1 2 3 4

9. Как часто существует актуализация или угроза потери дружеских и/или семейных отношений, изменений финансовой стабильности, успехов в учёбе в связи с частой работой за компьютером (пребыванием в игре)? 1 2 3 4

10. Как часто Вы отмечаете физические симптомы, такие как: онемение и боли в кисти руки, боли в спине, сухость в глазах, головные боли; пренебрежение личной гигиеной, употребление пищи около компьютера? 1 2 3 4

11. Как часто Вы отмечаете нарушения сна или изменения режима сна в связи с частой работой за компьютером (нахождения в игре)? 1 2 3 4

Дата добавления: 2015-11-14