Читайте также:
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Методические рекомендации
Для студентов VI курса медицинскихх факультетов и врачей -интернов
Утверждено ученым советом ХНМУ
Протокол № от
Харьков ХНМУ 2011
Тема № 47: «Ведение больных с синдромом артериальной гипертензии в эндокринологической практике».
Актуальность. Артериальная гипертензия (АГ) - наиболее распространенное хроническое заболевание, которое в значительной степени предопределяет высокую летальность и инвалидность от сердечно – сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Почти каждый четвертый взрослый страдает от этого заболевания. Около 2% от общего количества больных АГ имеют вторичную артериальную гипертензию, при устранении причины которой пациент может выздороветь. К таким формам вторичных АГ принадлежат и эндокринные АГ. Диагностика и лечение таких форм АГ может принести выздоровление десяткам и сотням тысяч пациентов в Украине, что и предопределяет актуальность данной темы.
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ.
Диагностический алгоритм, которого должен придерживать врач после выявления у пациента повышенных цифр АД, состоит из трех этапов: подтверждение наличия синдрома АГ, установление тяжести течения гипертензионного синдрома и, наконец, установление генеза АГ.
К АГ эндокринного генеза принадлежат:
- первичный альдостеронизм (синдром Конна);
- надпочечнниковые опухоли, которые продуцируют деоксикортикостерон
- адреногенитальный синдром / врожденная адреналовая гиперплазия
АГ, возникающая у больных с СД, не относится к группе эндокринных АГ и рассматривается как ессенциальная АГ в сочетании с СД или вторичная ренопаренхематозная (при наличии диабетической нефропатии).
При этом врач должен помнить, что на долю ессенциальной (первичной) гипертензии приходится львиная доля всех гипертензий (95% и больше), а на долю АГ вторичного генеза – только от 2% до 5%. Доля эндокринных АГ среди вторичных составляет приблизительно 15%, а доля эндокринных АГ в общей популяции – от 0,2% до 1%.
Для установления правильного диагноза АГ необходимо отталкиваться от симптомов, которые являются нехарактерными для эссенциальной гипертензии. Известно, что для эссенциальной АГ присущи манифестация в 30 – 50 лет, медленное прогрессирование, часто бессимптомное течение заболевания вплоть до появления симптомов со стороны пораженных органов – мишеней. Если данные анамнеза, объективного обследования, лабораторной и инструментальной диагностики не обнаруживают отклонений, которые позволяют заподозрить симптоматическую АГ, тогда больному можно выставлять диагноз эссенциальной АГ.
Основаниями для расширенного обследования больного с АГ на предмет выявления вторичного генеза АГ является юношеский и молодой возраст больного; внезапное начало или внезапное ухудшение течения заболевания; тяжелое, рефрактерное или злокачественное течение АГ, наличие каких- либо симптомов, характерных для заболеваний эндокринного генеза (данных анамнеза, физикального и рутинных дополнительных методов обследования).
ФЕОХРОМОЦИТОМА (ФХ) — опухоль из хромафинных клеток, локализующаяся в мозговом веществе надпочечников или в симпатических ганглиях и параганглиях (вненадпочечниковая локализация), продуцирует катехоламины. ФХ бывают доброкачественные и злокачественные, но метастазы наблюдаются редко. ФХ вненадпочечниковой локализации чаще встречаются в детском возрасте.
ФХ надпочечниковой локализации секретирует адреналин и норадреналин, феохромоцитома вненадпочечниковой локализации — только норадреналин.
Гиперпродукция катехоламинов обусловливает основные клинические проявления ФХ: артериальную гипертензию (пароксизмальную, в виде гипертонического криза, или постоянную), гиперметаболизм (исхудание, потливость, диарея, тахикардия), гипергликемию (в виде явного сахарного диабета или нарушенной толерантности к глюкозе). Для весомого подозрения на наличие ФХ достаточно выявления «гипертензивной триады»: гипертензии, гипергликемии и гиперметаболизма (исключить гипертиреоз).
Самой характерной клинической особенностью ФХ являются катехоламиновые гипертензивные кризы. Криз развивается внезапно (в некоторых случаях после предыдущей стрессовой ситуации, пальпации опухоли, физической нагрузки) и проявляется выраженной адренергической симптоматикой (резкой общей слабостью, парестезиями, потливостью, болями в животе, сердцебиением, аритмиями, болями за грудиной, раздражительностью, сильной головной болью, жаждой, гипергликемией, частым обильным мочеиспусканием в конце криза). У некоторых больных может быть нетипичный ход криза под маской острой хирургической, гинекологической, урологической, психоневрологической патологии; неадекватная реакция на применение гипотензивных препаратов (бета-адреноблокаторов, дибазола) в виде парадоксального гипертензивного эффекта.ФХ криз может осложниться катехоламиновим шоком.
Вне криза у больных определяется симптоматика, характерная для хронической АГ. Иногда наблюдается «немая форма» ФХ. Больные могут умереть от гипертензивного криза, который наступил впервые в жизни.
В результате такой мозаичной картины диагноз ФХ не может быть установлен на основании только клинических проявлений. Необходимо дополнительное использование методов лабораторного исследования фукции надпочечников и инструментальной визуализации опухоли надпочечников.
Уровень катехоламинов в крови, а также экскреция катехоламинов и их метаболитов с мочой при ФХ значительно увеличены, особенно во время криза. Содержание катехоламинов в плазме крови составляет 100-500 нг/л, при ФХ их уровень повышается до 800-1000 нг/л, а во время криза — в 20-30 раз. В норме за сутки выделяется с мочой до 100 мкг катехоламинов, причем на адреналин приходится 15-17 мкг, на норадреналин — 65-68 мкг. Во время ФХ криза экскреция катехоламинов превышает 200 мкг за сутки.
Наилучшим тестом для скрининга ФХ является определение свободных метанефринов (норметанефрина и метанефрина) в плазме. Чувствительность такого теста составляет 99%, специфичность – 89%.
Для топической диагностики ФХ используются методы компьютерной томографии, УЗИ и гама-топографии с помощью метилбензилгуанидина. Это вещество оказалось тропом к хромафинной ткани, что позволяет обнаруживать на изотопной сканограмме опухоль как надпочечниковой, так и вненадпочечниковой локализации, а также отдаленные метастазы.
Лечение АГ при ФХ заключается в удалении опухоли хирургическим путем вместе с остатками ткани надпочечников. Радикально проведенное оперативное вмешательство приводит к выздоровлению большинства больных. Рецидив заболевания наблюдается в 12.5% больных.
При отсутствии криза для уменьшения негативного влияния избытка катехоламинов целесообразно лечение ά-адренолитиками (под контролем АД) - фентоламином по 0.025-0.05 г 3 раза в день после еды, пирроксаном по 0.015-0.03 г 3 раза в день.
При наличии стабильной (не кризисной) АГ рекомендуется прием ά – адреноблокаторов (празозина, доксазозина и др.). Празозина прием начинают с дозы 0.5-1 мг 3 раза в день, в дальнейшем в зависимости от уровня АД можно повысить суточную дозу до 6-15 мг.
Возможно, лучший эффект будет наблюдаться при применении комбинации альфа- и бета – блокаторов (лабетолол, карведилол). Использования неселективных бета – блокаторов не является целесообразным, поскольку может способствовать повышению АД. Среди других антигипертензивных средств могут применяться антагонисты кальция и препараты центрального действия (клонидин, агонисты имидазолиновых рецепторов). При проведении анестезии следует воздерживаться от использования фентонила и дроперидола, которые могут стимулировать дополнительную секрецию катехоламинов.
Лечение ФХ криза:.
1. Немедленно поднимают головной конец кровати, чтобы вызывать ортостатическое снижение уровня АД.
2. В/в вводят ά-адреноблокаторы, чаще всего фентоламин (реджитин) или тропафен. Фентоламин вводят в/в в дозе 2-4 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида каждые 5 мин. до купирования криза и снижения АД. Вместо фентоламина можно вводить в/в 1-2 мл 2% раствора тропафена в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида каждые 5 мин. до купирования криза.
При снижении и стабилизации АД ά-адреноблокаторы продолжают вводить в/м в прежней дозе каждые 2 - 4 часа на протяжении суток. Потом переходят на прием фентоламина внутрь по 25-50 мг (1-2 пилюли) каждые 3-6 часов и не отменяют его к операции. Для перорального приема можно вместо фентоламина использовать ά- адреноблокатор празозин (минипресс, адверзутен) в пилюлях по 1 или 5 мг в суточной дозе от 6 до 15 мг в зависимости от уровня АД.
1. Если изложенные мероприятия не купируют ФХ криз в течение 2-3 часов, необходимо проводить экстренное хирургическое лечение — удаление ФХ, потому что в этой ситуации криз усиливается "катехоламиновым шоком", состоянием "неуправляемой гемодинамики", которая может вызывать смерть больного.
2. После удаления опухоли проводится коррекция гиповолемии в/в капельным введением плазмозамещающих растворов в количестве 1.5-2 л в сутки.
Больные должны находиться на диспансерном учете, наблюдаться эндокринологом в течение 5 годов после операции и обязательно проходить ежегодно провокационную пробу с гистамином для выявления рецидива заболевания.
ПЕРВИЧНЫЙ МИНЕРАЛОКОРТИКОИДИЗМ – термин, который объединяет ряд эндокринных нарушений, ассоциируемых с АГ и эндогенной гиперпродукцией альдостерона или минералокортикоидов и продуктов их биосинтеза. Общим признаком для минералокортикоидассоциированных АГ является гипокалиемия разной степени тяжести.
Первичный альдостеронизм характеризуется автономной гиперпродукцией альдостерона железистой зоной надпочечников. Его нужно отличать от вторичных альдостеронизмов – последствий чаще всего реактивного повышения ренина.
75% всех случаев первичного гиперальдостеронизма приходится на доброкачественную опухоль надпочечников (альдостерому), обусловливающую появление симптомов т.н.синдрома Конна.
Второй по распространенности формой первичного гиперальдостеронизма является двусторонняя гиперплазия коры надпочечников, при этом различают идиопатический гиперальдостеронизм (с сохраненной чувствительностью к стимулирующему влиянию ангиотензина-ІІ) и первичную гиперплазию коры надпочечников (нечувствительную к ангиотензину-ІІ).
Глюкокортикоидчувствительный альдостеронизм - еще одна форма первичного гиперальдостеронизма – характеризуется повышением чувствительности клубочковой зоны коры надпочечников к АКТГ и угнетением высокой продукции альдостерона глюкокортикоидами (в частности, дексаметазоном).
Избыточная продукция альдостерона при всех формах первичного гиперальдостеронизма приводит к повышенной реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах, увеличению содержания натрия в крови, увеличению объема циркулирующей крови, артериальной гипертензии и гипокалиемии.
Для клинической картины первичного гиперальдостеронизма характерны:
• синдром артериальной гипертензии
• нейромышечный синдром (постоянная резкая мышечная слабость, вплоть до мышечных параличей, парестезии, иногда судороги, редко — тетания);
• почечный синдром (больных тревожат полиурия, никтурия, преобладание ночного диуреза над дневным, выраженая жажда, щелочная реакция мочи); появление указанной симптоматики со стороны почек обусловлено дистрофичными изменениями клеток канальцев, которые возникают в результате гипокалиемии и накопления натрия и воды.
Как видно, клинические симптомы не являются специфическими именно для альдостеронизма и не имеют большого значения для проведения дифференциальной диагностики. Клиническая картина состоит из симптомов, предопределенных гипокалиемией, метаболическим алкалозом, гипоренинемией, гемодинамическими нарушениями, которые приводят к артериальной гипертензии. Поэтому важным шагом в дифдиагностике первичного альдостеронизма является исключение состояний, при которых возможна другая причина активации ренин – альдостероновой системы (то есть исключение вторичного гиперальдостеронизма):
- нерационального применения салуретиков
- нерационального использования кортикоидных гормонов
- нерационального применения слабительных средств
- заболеваний кишечника и печени
Наиболее информативным методом выявления опухоли надпочечников, в частности альдостеромы, является компьютерная или магнитно резонансная томография, однако, как правило, для окончательной верификации диагноза необходимо одновременно определять содержание в крови гормонов ренин – альдостероновой системы (альдостерона, ренина), калия, натрия и выполнять функциональные пробы (например, пробу с 4-часовой ходьбой).
Характерными лабораторными признаками первичного гиперальдостеронизма является гипернатриемия, гипокалиемия, высокий уровень в крови альдостерна и низкий уровень ренина (< 1 мг/мл/г). Как правило, содержание калия в крови ниже 3 ммоль/л, а часто даже ниже 2-2,5 ммоль/л. Изменение общего анализа мочи заключается в гипоизостенурии, щелочной реакции мочи.
Для подтверждения развития гипокалиемии в результате избыточной секреции альдостерона проводят пробу с нагрузкой спиронолактоном (верошпироном). Характерно также снижение суточной экскреции с мочой альдостерона, его метаболита альдостерон-18-глюкуронида натрия и повышение экскреции калия.За 2 недели до выполнения этих исследований необходимо отменить диуретики и ингибиторы АПФ, а за 4 недели — спиронолактон, во избежание ошибочных результатов.
Диагноз первичного гиперальдостеронизма подтверждает также проба с в/в введением изотонического раствора натрия хлорида. Она основана на том, что в норме при введении в/в изотонического раствора натрия хлорида уровень альдостерона в крови снижается, а при первичном гиперальдостеронизме нагрузки натрием не приводит к соответствующему снижению концентрации альдостерона в крови.
Проба с 4-часовой ходьбой. В основе пробы лежит разная чувствительность коры надпочечников к стимулирующему влиянию ангиотензина при идиопатическом гиперальдостеронизме и альдостероме. 4-часовая ходьба, активируя систему ренин-ангиотензин-ІІ- альдостерон, приводит к росту концентрации альдостерона в крови в 1.5—2 раза у больных с идиопатическим гиперальдостеронизмом и не увеличивает уровень альдостерона в крови при альдостероме (он может даже снизиться, т.к. альдостерома не чувствительная к ангиотензину).
Дексаметазонсупрессивный гиперальдостеронизм -наследственное заболевание с аутосомно- доминантным типом наследования, при котором альдостеронизм устраняется при применении малых доз глюкокортикоидов.
Лабораторные проявления этой формы первичного гиперальдостеронизма характеризуются следующими особенностями:
• высоким уровнем экскреции с мочой гибридных стероидов 18-оксикортизола и 18-гідроксикортизола;
• способностью дексаметазона подавлять продукцию альдостерона
Если диагноз первичного гиперальдостеронизма как такого подтвержден, по данным магнитно резонансной или компьютерной томографии отсутствует аденома надпочечников, отсутствует латерализация (односторонность) поражения (по данным катетеризации надпочечниковых вен), есть семейный анамнез артериальной гипертензии, можно допускать наличие глюкокортикоидсупрессивного гиперальдостеронизма.
При невозможности определить суточную экскрецию с мочой гибридных стероидов, целесообразно провести пробное лечение дексаметазоном. Применение дексаметазона в дозе 0.5—1 мг 2 раза в день подавляет секрецию альдостерона и снижает его содержание в крови.
Но перспектива дифдиагностики – применение молекулярно – генетической техники для скринингового тестирования всех больных первичным гиперальдостеронизмом.
Лечение АГ при первичном гиперальдостеронизме зависит от его причины. В тех случаях, когда причиной гиперальдостеронизма является альдостерома, проводится односторонняя адреналэктомия или удаление опухоли. При гиперальдостеронизме, обусловленном двусторонней гиперплазией коры надпочечников, проводится двусторонняя адреналэктомия. При двусторонней гиперплазии возможно консервативное лечение антагонистами альдостерона и только при отсутствии эффекта от их применения - хирургическое лечение.
Медикаментозная терапия заключается в назначении специфического блокатора альдостерона – спиронолактона, а также калийсохраняющих диуретиков (амилорида, триамптерена). В случае недостаточного контроля АД назначаются антагонисты кальция длительного действия. Наилучший эффект наблюдается при назначении дигидропиридинових препаратов (нифедипин, амлодипин). У больных с двусторонней гиперплазией надпочечников эффективны ингибиторы АПФ. У пациентов с глюкокортикоидсупрессивным альдостеронизмом эффект от вышеперечисленных препаратов как правило, неудовлетворительный, но назначение даже малых доз глюкокортикоидов (лучше дексаметазона по 2 мг в сутки) сопровождается значительным позитивным эффектом уже в первые 2-4 дня. Для предупреждения побочных эффектов глюкокортикоидов рекомендуєтья их комбинировать с калисохраняющими диуретиками.
Больные с первичным гиперальдостеронизмом, как правило, неработоспособны, являются инвалидами II группы. После операции больные остаются неработоспособными в течение 6-12 месяцев. В течение этого срока больные находятся на диспансерном учете, наблюдаются врачом-эндокринологом 1 раз в месяц. Анализ крови на содержание калия, натрия следует проводить 1 раз в месяц. АД контролируется постоянно. При полном выздоровлении больной приступает к работе через 12 месяцев. При сохранении после операции симптоматики гиперальдостеронизма больные ограничено работоспособны (III группа инвалидности) или неработоспособны (II группа инвалидности) в зависимости от выраженности симптоматики.
ГИПЕРКОРТИЦИЗМ -синдром, включающийряд заболеваний, которые сопровождаются избыточной секрецией стероидных гормонов корой надпочечников.
Гиперкортицизм в 70% случаев обусловлен аденомой гипофиза или функциональным повышением активности гипоталамо-гипофизарной области, в 15% случаев - аденомой или аденокарциномой надпочечников, в 15% случаев — эктопическими АКТГ-продуцирующими опухолями. Выделяют также ятрогенный гиперкортицизм (вследствие длительного введения синтетических кортикостероидов) и функциональный гиперкортицизм (гипоталамический синдром, беременность, ожирение, сахарный диабет, алкоголизм, заболевания печени).
Классификация
1. Эндогенный гиперкортицизм.
1.1. Болезнь Иценко-Кушинга гипоталамо-гипофизарного генеза, опухоль гипофиза.
1.2. Синдром Иценко-Кушинга — опухоль коры надпочечников — кортикостерома, кортикобластома; юношеская дисплазия коры надпочечников
1.3. АКТГ-ектопированый синдром — опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печенки, кишечника, яичников, которые секретируют кортикотропин-рилизинг-гормон (кортиколиберин) или подобные субстанции.
2. Экзогенный гиперкортицизм - длительное введение синтетических кортикостероидов — ятрогенный синдром Иценко-Кушинга.
3. Функциональный гиперкортицизм.
3.1. Юношеский гипоталамический синдром
3.2. Гипоталамический синдром.
3.3. Беременность.
3.4. Ожирение.
3.5. Сахарный диабет.
3.6. Алкоголизм.
3.7. Заболевание печени..
БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА (БИК) — гипоталамо-гипофизарное заболевание, которое характеризуется избыточной секрецией кортикотропина и последующей двусторонней гиперплазией надпочечников и их гиперфункцией (гиперкортицизмом). БИК относится к группе эндогенного гиперкортицизма. Заболевание более чаще встречается у женщин, преимущественно в возрасте 20-50 лет. В большинстве случаев при болезни Иценко-Кушинга есть базофильная аденома гипофиза. Повышение секреции кортикостероидных гормонов (в основном – кортизола) обусловливает развитие всей клинической симптоматики.
Клиническая картина
1. Гипертонический синдром наблюдается больше, чем у 90% больных. Повышается систолическое и диастолическое АД. Осложнения гипертензивного синдрома такие же, как и при АГ ессенциального генеза. Избыток глюкокортикоидов и дефицит калия вызывают развитие стероидной кардиопатии, которая может привести к развитию разных стадий недостаточности кровообращения.
2. Диспластическое ожирение и изменение общего облика больного: перераспределение подкожной жировой клетчатки с избыточным отложением в области плечевого пояса, груди, живота, шейного отдела позвоночника («климактерический бугорок»), лица («луновидное» круглое лицо), при этом руки и ноги остаются относительно тонкими, ягодицы — уплощениями; сухость, утонченность, «мраморность» кожи, гнойничковые высыпания разной локализации; лицо багрово- красное, в женщин - избыточный рост волос на лице. Наличие стрий багрового цвета в подмышечных впадинах, в области грудных желез, бедер, нижних и боковых отделов живота; петехии и кровоподтеки на коже плеч, передплечий, на передней поверхности голеней; выпадение волос на голове у женщин и мужчин; избыточный рост волос у женщин в области бедер, голеней; уменьшение выраженности вторичных половых признаков у мужчин; гинекомастия у мужчин; снижение тонуса и силы мышц, их атрофия.
3. Нарушение толерантности к углеводам, что может осложниться развитием стероидного диабета.
4. Нарушение половой функции: у женщин часто развиваются кольпит, гипоплазия матки, наступает аменорея. У мужчин наблюдается гинекомастия, атрофия яичек, предстательной железы, развивается половая слабость. Указанные изменения обусловлены гиперкортицизмом, высоким уровнем кортизола в крови, у женщин — увеличением содержания андрогенов, у мужчин — повышением содержания эстрогена и снижением продукции тестостерона.
5. Астенодинамичний синдром: выраженные изменения со стороны нервно- психической сферы. Появляется постоянная раздражительность, нарушение формулы сна, ухудшение памяти, склонность к депрессии, ипохондрии.
6. Остеопоретичний синдром: стероидный остеопороз. В первую очередь поражается позвоночник, что проявляется болями, патологическими переломами, снижением роста. Характерные также боли в других костях и суставах.
Методами верификации диагноза являются данные исследования гормонов крови, мочи и инструментальные исследования, которые позволяют визуализировать аденому гипофиза или гиперплазию надпочечников.
Показатели глюкокортикоиной функции в норме:
• содержание кортизола в плазме, сыворотке крови — 220-660 нмоль/л
• экскреция кортизола с мочой — 55-193 нмоль/сутки или 20-70 мкг/сутки
При невозможности определения уровня кортизола в крови можно ориентироваться на суточную экскрецию кортизола или его 17-ОКС - метаболитов с мочой:
• экскреция 17-ОКС с мочой — 5.5-13.8 мкмоль/сутки или 2-5 мг/сутки
• содержание 17-ОКС в крови — 50-200 мкг/л или 0.14—0.55 мкмоль/л
• содержание АКТГ в крови — 4-22 пмоль/л или 20-100 пг/мл
Однако определения этих показателей можно считать преимущественно скрининговыми, как и второй тест — ночную дексаметазонову пробу. Пробы с дексаметазоном основываются на угнетении секреции кортикотропина кортикостероидами согласно механизма обратной связи.
Наибольшую диагностическую ценность имеют компьютерная и магнитно резонансная томография. Принято считать, что методом выбора визуализации аденом гипофиза является магнитно-резонансная томография. Основными методами инструментальной диагностики опухолей надпочечников при синдроме Иценко-Кушинга является компьютерная, магнитно- резонансная томография и ультразвуковое исследование.
Степени тяжести гиперкортицизма.
Легкая степень — наблюдается сочетание 3-4 самых характерных для гиперкортицизма синдромов.
Средняя степень — развиваются почти все проявления заболевания, однако без осложнений со стороны сердечно-сосудистой, костной, иммунной систем.
Тяжелая степень — выражен синдром гиперкортицизма и наличие осложнений: декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности, выраженного остеопороза, компрессионных переломов тел позвонков, асептического некроза головок бедренных костей, переломов ребер, нагноительных процессов. При наличии стероидного психоза диагностируется тяжелая форма БИК
Очень часто для установления диагноза гиперкортицизма (что также означает и наличие вторичного характера артериальной гипертензии), врачу достаточно данных анамнеза и физикального осмотра. Поэтому последующие шаги диагностического поиска должны быть, во – первых, направленны на проведение дифференциального диагноза между болезнью и синдромом Иценко – Кушинга, а, во – вторых, между эндогенным, экзогенным и функциональным гиперкортицизмом.
Программа обследования
1. ОА крови и мочи.
2. БАК: определение содержания калия, натрия, глюкозы, холестерина, триглицерида, липопротеинов, кальция.
3. Определение суточной экскреции с мочой натрия, калия, кальция, 17-ОКС, 17-КС, свободного кортизола.
4. Иммунология крови: содержание В- и Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов.
5. Определение содержания в крови кортикотропина, кортизола, гонадотропинов, пролактина, тестостерона, эстрадиола.
6. Проведение большого дексаметазонового теста, пробы из синактеном (АКТГ).
7. Компьютерная томография головного мозга.
8. Консультация окулиста: исследование полей зрения, остроты зрения; глазного дна.
9. УЗИ надпочечников.
10. Радиоизотопное сканирование надпочечников.
11. Компьютерная томография надпочечников.
12. Рентгенография поясничного и грудного отделов позвоночника.
13. Денситометрия костей (диагностика остсопороза).
Дифдиагноз. Клинические проявления синдрома Иценко – Кушинга не отличаются от таких при болезни Иценко – Кушинга. Однако пробы с кортикотропином, метопироном, дексаметазоном не вызывают (в отличие от болезни Иценко –Кушинга) изменения содержания 17 – ОКС в моче, поскольку продукция гормонов опухоли надпочечников не зависит от гипоталамо – гипофизарных взаимоотношений. Установить локализацию опухоли позволяют рентгенологические и радиоизотопные методы. Для экзогенного гиперкортицизма и функциональных форм гиперкортицизма характерна нормальная реакция на пробу с дексаметазоном, что в совокупности с данными анамнеза и объективного исследования бывает достаточно для исключения болезни Иценко - Кушинга (без инструментальных методов визуализации опухолей).
Лечение АГ при гиперкортицизме зависит от его причины. Т.к. основная причина первичного гиперкортицизма – опухоли различной локализации - показано хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией. Медикаментозная терапия (в т.ч. и гипотензивная) является дополнением к основным методам лечения. В случае выявления ятрогенного или функционального гиперкортицизма гипотензивная терапия проводится в сочетании с коррекцией лечения основного заболевания.
Медикаментозная терапия первичного гиперкортицизма:
1. Патогенетическое:
- препараты, подавляющие секрецию кортикотропина гипофизом и функцию коры надпочечников (парлодел, перитол, ГАМК (γ-аминомасляная кислота), фенибут(конвулекс).Препараты этой группы могут применяться только как дополнение к основным методам лечения.
- блокаторы стероидогенеза в надпочечниках(хлодитан, ориметен, элиптен). Лечение следует проводить под контролем функции печени и содержания тромбоцитов в крови, целесообразно одновременно принимать гепатопротекторы.
2. Симптоматическое:
- Гипотензивная терапия:лечение гипертензивного синдрома проводится по общим принципами применения антигипертензивных средств. Не рекомендуются тиазидовые и петлевые диуретики, неселективные бета – блокаторы. Препаратами выбора являются блокаторы минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон или эплеренон), ингибиторы АПФ.
- Лечение стероидной кардиопатии и гипокалиемии. Назначаются препараты калия (внутрь, в/в), калиевая диета, верошпирон, анаболики, поливитаминные комплексы, АТФ.
- Лечение стероидного сахарного диабета: назначаются диета № 9, пероральные гипогликемические средства, в предоперационном периоде — инсулинотерапия, липотропные средства.
- Лечение остеопороза: антиостеопоретические средства в совокупности с препаратами кальция и витамина Д3.
Диспансеризация. После лечения (в состоянии ремиссии) больные осматриваются эндокринологом 2-3 раза в год, офтальмологом, невропатологом, гинекологом — 2 раза в год, психиатром — по показаниям. Дважды в год проводятся клинические анализы крови и мочи, определяется содержание в крови глюкозы, натрия, калия, кортизола или 17-ОКС, экскреция 17-КС с мочой. Один раз на год проводится компьютерная томография мозга, при невозможности использования этого метода — рентгенография области турецкого седла. Один раз на год проводится рентгенография поясничного и грудного отделов позвоночника. В период диспансерного наблюдения решается вопрос о необходимости продолжения лечения, а также о работоспособности больного. При полном регрессе симптомов гиперкортицизма работоспособность сохраняется, но противопоказаны тяжелые виды труда.
При заболеваниях, которые приведены ниже, синдром гипертензии не является облигатным и встречается от 30% и меньше всех случаев при каждой нозологии.
АКРОМЕГАЛИЯ — заболевание, которое характеризуется повышением секреции соматотропного гормона (СТГ) и диспропорциональным ростом скелета, мягких тканей и внутренних органов. В 95% больных акромегалией избыточная секреция соматотропина обусловлена эозинофильной аденомой гипофиза. В остальных случаях речь идет об избыточной продукции СТГ опухолями, локализованными вне гипофиза (поджелудочная железа, легкие, яичники) или гиперсекреции соматолиберина (гормон гипоталамуса, стимулирующий секрецию гипофизом соматотропного гормона) эктопированными опухолями (карциноид, аденома поджелудочной железы, бронхиальный рак) или опухолями гипоталамуса (ганглионеврома).
Артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и кардиомиопатия наблюдается в 15-30% больных акромегалией.
Развитие АГ при акромегалии обусловлено определенными эффектами СТГ: увеличением объема циркулирующей крови в результате задержки натрия и воды; повышением чувствительности артерий и артериол к действию ангіотензина ІІ; увеличением минутного объема крови. Кардиомиопатия характеризуется гипертрофией левого желудочка, укорачиванием времени выброса, удлинением периода, предшествующего сокращению левого желудочка.
Значительное изменение внешнего вида больного, как и при болезни Иценко – Кушинга, может стать весомым основанием для предварительного диагноза акромегалии: увеличение надбровных дуг, скуловых костей, ушей, носа, губ, костей и стоп — преимущественно в ширину, грудной клетки. В крови - высокое содержание СТГ. Большое значение в диагностике акромегалии предоставляется глюкозотолерантному тесту в тех ситуациях, когда уровень соматотропина в базальных условиях не увеличен. У здоровых людей через 2 часа после приема внутрь 75 г глюкозы уровень соматотропина в плазме крови снижается до 2 нг/мл, а у больных акромегалией уровень соматотропина остается неизменным.
Еозинофильная аденома гипофиза хорошо распознается с помощью магнитно- резонансной или компьютерной томографии головного мозга (определяется опухолевидное образование в области гипофиза). В далекозашедших случаях увеличение гипофиза определяется также с помощью рентгенографии области турецкого седла.
Лечение АГ при акромегалии. Наибольший гипотензивный эффект дают методы патогенетического лечения акромегалии (нейрохирургическое удаление опухоли или лучевая терапия). Лечение гипертензионного синдрома является симптоматическим, проводится согласно общим принципам лечения АГ. Назначаются ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики.
Больные акромегалией подлежат диспансерному наблюдению пожизненно. Они осматриваются эндокринологом, невропатологом, офтальмологом 4 раза в год.
ГИПОТИРЕОЗ — гетерогенный синдром, который характеризуется снижением или полным выпадением функции щитовидной железы и изменениями функции разных органов и систем, обусловленными недостаточным содержанием в организме тиреоидных гормонов.
АГ при гипотиреозе обусловлена увеличением общего сосудистого периферического сопротивления. Для больных гипотиреозом характерно также частое развитие ИБС. Гипотиреоз характеризуется такими основными проявлениями, как ожирение, отечность, психическая заторможенность, сонливость; холодная, сухая, шелушащаяся кожа; брадикардия, иногда развитие гидроперикарда, гидроторакса; затрудение дефекации, зябкость, выпадение волос, низкий, грубый голос. Подтверждается гипотиреоз низким содержанием в крови гормонов щитовидной железы и высоким уровнем тиреотропина (при первичном гипотиреозе) или низким (при вторичном гипотиреозе гипоталамо-гипофизарного генеза).
Лечение АГ при гипотиреозе. Гипертензия может уменьшиться и даже устраниться под воздействием заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов (тиреоидин, тироксин, трийодтиронин, тиреокомб, тиреотом). Артериальная гипертензия и/или тахикардия не должны препятствовать назначению гормонов, но с началом тиреоидной терапии растет чувствительность бета – адренорецепторов миокарда к эндогенным катехоламинам, что вызывает или усиливает тахикардию. Поэтому необходимо использовать сочетание тиреоидных гормонов с бета – блокаторами (лучше – неселективными, например, анаприлин в дозе от 10-40 мг в сутки). Такая комбинация положительно влияет на АД и способствует более быстрой адаптации организма к тиреоидной терапии.
ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ — эндокринное заболевание, связанное с гиперпродукцией паратгормона гиперплазированными или опухолево измененными паращитовидними железами.
АГ при гиперпаратиреозе встречается в 2 раза чаще, чем в общей популяции, и обусловлена гиперкальциеміей, которая приводит к увеличению общего периферического сосудистого сопротивления и повышению симпатичной активности.
Если врач, кроме синдрома АГ, обнаруживает у пациента следующие признаки заболевания: слабость, жажду, полиурию, боли в стопах, «утиную» походку, частые патологические переломы костей, боли в костях, диффузный остеопороз, образование камней (особенно коралловидных) в почках, трудно заживающие и часто рецидивирующие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, нередко панкреатит, гиперкальциемию, - то имеет все основания для преварительного диагноза гиперпаратиреоза. Наличие в крови высокого содержания кальция, паратгормона, визуализация опухолево измененных паращитовидних желез с помощью инструментальных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) позволяют подтвердить диагноз гиперпаратиреоза и вторичной природы АГ.
Лечение АГ при гиперпаратиреозе нужно проводить с учетом особенностей гемодинамики заболевания, отдавая преимущество альфа- блокаторам или комбинированным препаратам (альфа- и бета- блокаторам). Также показано применение антиостеопоретичних препаратов, из которых в данном случае следует отдать преимущество кальцитонину. Нормализация содержания кальция крови на фоне применения кальцитонина может сама по-себе привести к нормализации АД.
КАРЦИНОИД — опухоль АПУД-системи, которая происходит из клеток энтерохромафинного типа (клеток Кульчицкого), продуцирует избыточное количество серотонина. Опухоль чаще всего локализуется в червеобразном отростке, в тонкой кишке, реже — в других отделах желудочно-кишечного тракта. Однако карциноиды могут встречаться почти во всех органах.
Следует заметить, что АГ не является характерным признаком заболевания. Однако у некоторых больных во время прилива крови возможно кратковременное повышение АД, которое потом будет сменяться артериальной гипотензией. В момент прилива крови и повышения АД возникает даже необходимость дифференцировать с феохромоцитомовым кризом.
Классическая триада карциноидного синдрома:
1. Приступы приливов крови к лицу, шее, груди с выраженным покраснением лица,
затылка, шеи, верхней части туловища; бронхоспазм, что обусловлено периодическим большим выбросом брадикинина, простагландина, 5 – гидрокситриптофана.
2. Диарея, возникающая вследствие гипермоторики кишечника на фоне избыточной
секреции серотонина.
3. Развитие фиброза эндокарда (в 50% больных) с отложением карциноидных бляшек на створках трехстворчатого клапана, легочной артерии, что приводит к правожелудочковой недостаточности. Также наблюдается повышение содержания в крови серотонина; провокация приступов приливов крови и других симптомов заболевания приемом сыра чеддер, ананасов, авокадо и других продуктов, которые содержат серотонин и триптофан.
Диагностика состоит в выявлении повышенного содержания метаболита серотонина - 5 – оксииндлоуксусной кислоты в моче (более 150 мг/сутки), увеличенного содержания серотонина в крови. Проводят эхокардиоскопию, УЗИ, КТ. В ряде случаев карциноид выявляется с помощью колоноскопии, еюноскопии. Наиболее информативно гистологическое исследование. Наиболее достоверный признак – определение нейросекреторных гранул во время исследования опухоли при помощи трансмиссионного электронного микроскопа. Радикальным методом лечения карциноида - хирургический. Но в случаях, когда операция невозможна, назначается консервативное лечение циклофосфамидом, 5-фторурацилом.
Для устранения гипертензионного синдрома применяются симпатомиметики (альфа и бета- блокатори или их комбинация), аминазин (уменьшает сосудистую реакцию на влияние кинина), альфа – метилдопа (допегіт, альдомат), которые снижают активность декарбоксилазы – фермента, что принимает участие в обмене серотонина. Показано назначение сандостатина в дозе 0,2 мг 2-3 раза в день в/м.
Тестовые вопросы
1.Оптимальным дифференциально-диагностическим тестом болезни Кушинга является:
А. Уровень кортизола в плазме
В. Определение 17 –ОКС в моче
С. Определение 17 –ОКС в суточной моче
D. Тест с дексаметазоном
Е. Уровень АКТГ в плазме
2. Для какого из указанных заболеваний характерен значительно повышенный уровень кортикотропина в плазме?
А. Акромегалия
В. Феохромоцитома
С. Карциноид
D. Болезнь Иценко-Кушинга
Е. Синдром Иценко-Кушинга
3. Скрининговым тестом для определения гиперкортицизма является
А. Уровень кортизола в плазме
В. Определение ацетона в моче
С. Определение 17 –ОКС в суточной моче
D. Определение катехоламинов в моче
Е. Определение суточной глюкозурии
4. Все нижеперечисленые симптомы характерны для гиперпаратиреоидизма, кроме:
А. Гиперкальциемия
В. Коралловидные камни в почках
С. Патологические переломы
D. Снижение содержания в крови паратгормона
Е. Жажда
5. Какое исследования может быть использовано для диагностики акромегалии:
А. Увеличение СТГ при нагрузке глюкозой
В. Определение глюкозы в плазме
С. Определение 17 –ОКС в моче
D. Определение катехоламинов в моче
Е. Определение суточной глюкозурии
6. Какой из лабораторных тестов подтвердит наличие первичного гипотиреоза?
А. Уровень кортизола в плазме
В. Содержание в крови общего тироксина
С. Определение 17 –ОКС в моче
D. Определение катехоламинов в моче
Е. Содержание в крови тиреотропина
7. Феохромоцитома вненадпочечниковой локализации секретирует:
А. Только норадреналин
В. Только адреналин
С. Адреналин и норадреналин
D. Адреналин и альдостерон
Е. Все вышеперечисленное
8. Для какого из перечисленных заболеваний характерна «гипертензивная триада»:
А. синдрома Конна
В. Болезни Иценко - Кушинга
С. Акромегалии
D. Феохромоцитомы
Е. Карциноида
9. Что может привести к активации ренин – ангиотензиновой системы?
А. нерациональное применение салуретиков
В. нерациональное использование кортикоидных гормонов
С. нерациональное применение слабительных средств
Д. заболевания кишечника и печени
Е. всевышеперечисленное
10. Применение какого препарата при ФХ для купирования гипертензивного криза может значительно ухудшить состояние больного?
А. фуросемида
В. лабетолола
С. дроперидола
D. эуфиллина
Е. всех вышеперечисленных
Дата добавления: 2015-11-14; просмотров: 35 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Закріплення матеріалу лекції | | | Задачи для самоподготовки |