Программированные (элетивные ) роды.

Программированные роды - завершение беременности по достижении 39 недель беременности при зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери и плода, акушерского учреждения.

Общая концепция подготовки шейки матки к программированным родам состоит в следующем:

1.Без показаний не следует прибегать к ускорению «созревания»

шейки матки. Все существующие медицинские препараты, кроме

антипрогестинов, не действуют исключительно на шейку матки; в

целом, они усиливают сократительную активность матки и действуют

на весь организм матери и на состояние плода.

2.Применению медикаментозных препаратов должно

предшествовать общепринятое клиническое, лабораторное и

ультразвуковое обследование беременной. Необходим анте- и

интранатальный мониторный контроль за состоянием плода и

сократительной активностью матки.

Показания к индукции программированных родов

— Беременность, имеющая тенденцию к перенашиванию (40—41

нед);

—осложненная беременность, требующая досрочного

родоразрешения (резистентный к терапии гестоз легкой и

средней степени тяжести, плацентарная недостаточность при

удовлетворительном состоянии плода и др.);

— экстрагенитальные заболевания (заболевания почек при отсутствии

почечной недостаточности, сахарный диабет, сердечно-сосудистые,

тяжелые заболевания легких, гестационная или хроническая

гипертензия и др.), при которых пролонгирование беременности

представляет высокий риск перинатальной и материнской

заболеваемости и смертности;

— задержка роста плода;

— подозреваемый или установленный хориоамнионит;

— гибель плода, анэнцефалия и другие аномалии развития, не совместимые с жизнью;

— резус-конфликт, легкая форма гемолитической болезни плода;

— другие причины.

Выбор метода подготовки шейки матки осуществляется с

учетом следующих факторов:

1. Показания и срочность родоразрешения.

2. Степень «зрелости» шейки матки и ее длина.

3. Состояние микробиоценоза влагалища.

4. Состояние плода.

5. Степень риска развития аномалии родовой деятельности.

Подготовка шейкиматки мифепристоном.

Мифепристон (Mifepristone) — синтетический антигестаген, конкурирующий с прогестероном на уровне его рецепторов.

Показания для применениямифепристона

Незрелая шейка матки (независимо от ее степени) по шкале

Е. Bishop. При нормальном или нарушенном микробиоценозе

влагалища.

Противопоказания для применения мифепристона

Хроническая надпочечниковая недостаточность и/или длительная

кортикостероидная терапия, гиперчувствительность, острая или

хроническая почечная и/или печеночная недостаточность, порфирия,

анемия, нарушения гемостаза, воспалительные заболевания женских

половых органов, наличие тяжелой экстрагенитальной патологии,

курящие женщины старше 35 лет.

Способ применения и дозы.

Используется при целом плодном пузыре.

Принимается мифепристон перорально в дозе 200 мг (1 таблетка)

один раз в сутки в течение 2 дней с интервалом 24 ч.

Препарат принимается в присутствии врача, и вся схема

подготовки проводится в стационаре под наблюдением медицинского

персонала.

При отсутствии регулярной родовой деятельности через 48—72

ч после последнего приема мифепристона повторно производится

оценка состояния шейки матки и, при необходимости, продолжается

подготовка к родам простагландинами, а при «зрелой» шейке матки

показана амниотомия.

Подготовка шейки матки простагландинами.

Медикаментозная форма препидила — гель, находящийся в одноразовом шприце в объеме 2,5 мл и содержащий 0,5 мг динопростона.

Показания для применения препидила.

1. Недостаточно «зрелая» шейка матки (по шкале Bishop 6-8 баллов), при наличии целого плодного пузыря.

2.Сформированный (закрытый) внутренний зев матки.

3.Нормальный микробиоценоз влагалища.

Противопоказания для применения препидила.

1. Гиперчувствительность к препарату.

2. Острые воспалительные заболевания органов малого таза, наруше-

ние микробиоценоза влагалища, инфекции нижних отделов половых

путей.

3. Дистресс плода.

4. Длительные, травматичные роды; 6 и более доношенных беременно-

стей в анамнезе.

5. С осторожностью применяется при бронхиальной астме, глаукоме,

артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваниях,

эпилепсии.

6. Немакушечные предлежания плода.

7. Кровянистые выделения неуточненного генеза во время беременно-

сти.

8. Пельвиоперитонит в анамнезе.

Способ применения препидила (интравагинально или интрацервикально)

Интравагинально вводят в задний свод влагалища в дозе 1 мг, при

необходимости — повторное введение через 6 ч в дозе 1—2 мг.

Интрацервикально вводят ниже уровня внутреннего зева в

дозе 0,5 мг. Манипуляция введения выполняется только врачом в условиях стационара. Для этого в цервикальный канал шейки матки вводят наконечник шприца до внутреннего зева и начинают вводить гель, постепенно удаляя шприц таким образом, чтобы все количество препарата распределилось по цервикальному каналу. Для предотвращения вытекания геля пациентка остается в положении лежа в течение 30 мин. При введении препидил-геля следует

тщательно следить за тем, чтобы препарат не попал в полость матки,

что может вызвать гипертонус миометрия.

Недостатки метода:

1. Значительная частота патологического прелиминарного периода

и начало непродуктивной родовой деятельности при недостаточно

«зрелой» шейке матки.

2. Риск развития гипертонуса миометрия, дискоординации родовой

деятельности и др. осложнений (разрыв матки, преждевременная

отслойка плаценты, внутриутробная гипоксия плода) особенно при

попадании препидила в полость матки.

3. Невозможность использования метода при нарушениях

микробиоценоза влагалища.

4. Является инвазивным врачебным вмешательством, его использова-

ние сопряжено с существенными неудобствами для пациентки.

5. Выраженность побочных эффектов в виде диспептических

явлений (тошнота, рвота, понос) и лихорадки.

Составление плана дальнейшего ведения женщин из групп «риска» и разработка принципов реабилитации в ЖК,

ВЫДЕЛЕНИЕ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ В ГРУППАХ ПОВЫШЕННОГО РИСКА

Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Беременные, состоящие на учете в женской консультации, могут быть отнесены к следующим группам риска:

с перинатальной патологией со стороны плода;

с акушерской патологией;

с экстрагенитальной патологией.

В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные исследований свидетельствуют о росте группы беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%) к концу беременности. После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности.

С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривает заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из групп риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют по графикам обл-, горздравотделов для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из групп риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатывать совместно с заведующим акушерским отделением.

Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего или высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении перинатальной смертности О.Г. Фролова и Е.Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним отнесены только те факторы, которые приводили к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы в свою очередь подразделяют на 5 подгрупп:

социально-биологические;

акушерско-гинекологического анамнеза;

экстрагенитальной патологии;

осложнений настоящей беременности;

оценки состояния внутриутробного плода.

Общее число пренатальных факторов составило 52.

Интранатальные факторы также были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны:

матери;

плаценты и пуповины;

плода.

Эта группа объединяет 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.

Для количественной оценки факторов применена балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов. Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую – 10 баллов и выше; среднюю – 5-9 баллов; низкую – до 4 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными, считая, что незачем увеличивать группу риска.

Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности. В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода (определение эстриола, плацентарного лактогена в крови, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, ФКГ и ЭКГ плода и т.д.)

Дата добавления: 2015-07-10