Сердечно-сосудистая система.

Субъективно. Боли и другие неприятные ощущения (чув­ство тяжести и т. п.) в области сердца и за грудиной: лока­лизация, силы, характер, продолжительность, иррадиация, условия возникновения, способы устранения. Сердцебиение: условия возникновения, продолжительность, способы устра­нения.

Перебои в деятельности сердца.

Одышка: условия возникновения (ходьба, покой, волне­ние).

Удушье: условия возникновения, способы устранения.

Кашель, кровохарканье.

Боли и чувство тяжести в правом подреберье. Отеки.

Объективно. Осмотр сердечной области: сердечный горб, верхушечный толчок — локализация по межреберьям и от­носительно среднеключичной линии; сердечный толчок, пуль­сация в подложечной области, в области основания сердца. Осмотр сосудов шеи: пульсация в яремной ямке, «пляска каротид», состояние вен (набухание, пульсация). Пальпация: верхушечный толчок — локализация по межреберьям и отно­сительно левой среднеключичной линии, величина(в см.), сердечный толчок, пульсация в подложечной области, при глубоком вдо­хе, в области основания сердца, в яремной ямке, симптом «кошачьего мурлыкания».

Перкуссия сердца. Границы относительной и абсолютной тупости серд­ца: правая, верхняя, левая. Размеры поперечника относи­тельной тупости сердца в сантиметрах: правый, левый, об­щий. Ширина сосудистого пучка в сантиметрах.

. Аускультация.

Методические указания. Напоминаем, что выслушивать сердце следует в различных положениях: лежа на спине, в вертикальном положении, лежа на левом боку.

Ритм. Частота сердечных сокращений. Общая характе­ристика тонов (ясные, глухие, если приглушенные, то чем). Изменения звучности тонов по точкам (хлопающий I тон на верхушке, ослабление I то­на на верхушке, акцент II тона над аортой, акцент II тона над легочной артерией и т. п.). Наличие расщепления и раздвое­ния тонов, появление добавочных тонов (III тон, тон откры­тия митрального клапана, «ритм перепела», ритм «галопа»). Шумы: локализация, отношение к фазам сердечной деятель­ности, сила, тембр, форма, продолжительность, проведение. Шум трения перикарда, громкость, локализация.

Исследование периферических сосудов. Осмотр и пальпа­ция периферических артерий (сонные, височные, локтевые, радиальные, бедренные, тыльные артерии стоп.), пульсация, состояние сосудистой стенки.

Пульс на лучевых артериях: сравнение по наполнению на правой и левой руках, ритм, частота, наполнение, напряже­ние, скорость подъема пульсовой волны (быстрый, медлен­ный; при отсутствии изменений не указывать), состояние со­судистой стенки.

Осмотр и пальпация вен: наличие расширения вен на грудной стенке, брюшной стенке; на ногах; уплотнения и бо­лезненность по ходу вен, покраснение кожи над ними Капиллярный пульс.

Артериальное давление на обеих руках: систолические, диастолическое, пульсовое.

4. Система органов пищеварения.

Субъективно. Аппетит, вкус, слюнотечение. Жажда. Же­вание. Глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс); связь их, во времени, с приемом пищи, зави­симость от количества и качества пищи. Боль: локализация, характер, интенсивность, продолжи­тельность, связь, во времени, с приемом пищи, зависимость от качества пищи, от движения и физического напряжения; ир­радиация, способы устранения боли.

Вздутие живота. Тяжесть в животе. Урчание, Перелива­ние. Деятельность кишечника (стул): сколько раз в сутки. Свойства испражнений: цвет, количество, консистенция, кровь. Боли при дефекации. Ложные позывы. Зуд в области заднего прохода. Геморрой. Отхождение газов (свободное, затрудненное).

Объективно. Запах изо рта (запаха нет, гнилостный, аммиа­ка, яблок и др.). Слизистая губ: цвет, нарушение целостно­сти, трещины на углах, язвы, влажность.

Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба: цвет (бледно-розовый, ярко-красный и т. п.), пигментация с указанием ее локализации, влажность, нару­шение целостности (трещины, язвочки и т. п.), кровоизлия­ния.

Зубы. Зубная формула. Характеристика жевательного ап­парата: подвижность зубов, зубные отложения: количество, их цвет.

Десны: цвет (красный, бледный, сероватый налет), пиг­ментация, рыхлость (кровоточивость при надавливании, на­рушение целостности, изъязвления).

Язык: цвет, состояние сосочков (атрофичный, полирован­ный, «лакированный» и т. п.), обложенность (не обложен, обло­жен налетом, цвет налета, легко снимается, запах соскоба); влажность, целостность поверхности (трещины, язвы), отеч­ность (отпечатки зубов); наличие воспаления. Зев. Слизистая: цвет, отечность, влажность. Миндалины:

величина (относительно передних дужек), наличие гнойных пробок в лакунах, налеты, окраска (бледно-розовые, гиперемированные).

Осмотр живота: конфигурация, выбухание (локализация), видимая перистальтика, участие мышц живота в дыхатель­ных движениях, окружность в сантиметрах.

Перкуссия живота: болезненность, определение свободной и осумкованой жидкости (при малом ее количестве). Симптом волны (при большом количестве жидкости). Симптомы Менделя. Перкуссия большой кривизны желудка.

Поверхностная ориентировочная пальпация: напряжение брюшной стенки, болезненность (локализация), расхождение прямых мышц живота, грыжи. Симптом Щеткина — Блюмберга.

Методическая глубокая скользящая пальпация желудочно-кишечного тракта по Образцову — Стражеско: сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишки, большая кривизна желудка (положение, форма, консистенция, болезненность, подвижность, размеры, урчание). Описание пальпируемых опухолей. Определение нижней границы желудка относитель­но пупка (перед пальпацией поперечно-ободочной кишки).

Аускультация: Аускультация живота: урчание, аускультофрикция (стетоакустическая перкуссия желудка).

Печень. Границы абсолютной тупости (по Образцову-Стражеско): верхняя—по передней аксилярной, среднеключичной, парастернальной, срединной линиям, нижняя— по указанным линиям и по левой реберной дуге. Размеры попе­речной тупости в сантиметрах (по Курлову).(норма – 9-8-7).

Пальпация. Характеристика края: форма (острый, закруг­ленный, ровный, неровный), консистенция (плотный, мягкий), чувствительность (болезненный, безболезненный). Характе­ристика поверхности (гладкая, бугристая, зернистая). Желчный пузырь: болезненность при пальпации его обла­сти, симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье, Захарьина.

Селезенка. Перкуссия: длинник, поперечник. Пальпация:(пальпируется, не пальпируется), характеристика ее края: форма, консистенция, чувствитель­ность.

5. Мочеполовая система.

Субъективно. Боли в поясничной области; локализация (при асимметрии), иррадиация, характер (приступообраз­ные, постоянные), интенсивность (острые, тупые, ноющие), провоцирующие моменты (обильное питье, употребление ост­рой и соленой пищи, тряская езда и т. п.), условия облегче­ния или исчезновения (грелка, холод, горячие ванны, атро­пин, анальгетики, изменение положения тела).

Боли в области мочевого пузыря. Нарушение мочеотделе­ния (учащение, ложные позывы, затруднение, малое количе­ство мочи, болезненность). Внешний вид мочи (соломенно-желтая, темная, цвета «темного пива», мутная, цвета «мяс­ных помоев», примеси крови и т. п.).

Объективно. Осмотр области поясницы (выбухание) и мо­чевого пузыря. Симптом поколачивания, симптом Пастернацкого. Мочеточниковые точки.

Перкуссия мочевого пузыря. Пальпация надлобковой об­ласти (мочевой пузырь, у женщин увеличенная матка, опу­холь матки).

6. Нервная система и органы чувств.

Характеристика интеллекта (нарушен, сохранен). Кон­тактность. Память. Сон. Головные боли. Головокружения. Речь. Походка, Судороги. Параличи. Состояние зрения, слу­ха, обоняния.

Методические указания. Окончив исследование, подведите общий итог. Подумайте, все ли обнаруженные симптомы со­ответствуют сложившейся у Вас диагностической гипотезе. Наметьте, какими методами ее можно проверить.

7. Лабораторные и Инструментальные методы исследования.

Методические указания.

После завершения «клинического» раздела истории заболевания приступайте к лабораторным и инструментальным методам исследования. Для этого возьмите госпитальную «историю болезни» и внимательно перепишите из нее данные анализов крови (клинических и биохимических); мочи, экскрементов, мокроты; различных биоптатов, жидкостей, полученных из плевральной, абдоминальной и др. полостей, посевов крови, мочи, мокроты; электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии, томографии, радиоизотопной сцинтиграфии и т.д.

Часто в «госпитальных» историях болезни результаты вышеперечисленных исследований изложены недостаточно корректно, поэтому консультируйтесь с преподавателем для четкого и грамотного изложения в Вашей «истории» этих немаловажных диагностически значимых показателей.

Если тот или иной анализ не изменен и не является диагностически ценным, то нет необходимости дублировать его в динамике. При наличии положительной или отрицательной динамики всегда нужно отразить этот анализ еще раз.

При исследовании ЭКГ Вы должны не только описать норму или изменения на пленке, но и скопировать все 12 отведений на кальку,которую следует вклеить в Вашу «историю болезни».

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Методические указания.

Пропедевтика внутренних болезней подразумевает в итоге обследования больного ставить «синдромный» диагноз, где слово «болезнь» не должно упомянаться. Например: «синдром артериальной гипертензии», а не «гипертоническая болезнь».

Как только Вы поставили синдромный диагноз, то тут же приступайте к его обоснованию.

Обоснование синдромного диагноза требует от Вас очень тщательно взвесить полученные данные и фактически доказать Ваше предположение о наличии того или иного синдрома. Этот процесс предполагает изложение всех полученных сведений, начиная с жалоб, и кончая лабораторно-инструментальным разделом.

В «Обосновании» Вы излагаете квинтэссенцию результата Ваших усилий. В этом разделе не должно быть ничего лишнего, исключительно только те факты, которые подтверждают Ваш диагноз. Этот раздел может быть изложен и на одной странице. Все зависит от Ваших способностей.

Алгоритм постановки диагноза (синдромного): диагноз ставится на основании жалоб, истории настоящего заболевания, истории жизни, данных объективного обследования больного, данных лабораторно-инструментальных исследований.

Желаем успеха

---

Дата добавления: 2015-07-10