Алергологічний анамнез.

Непереносимість окремих харчових продуктів не відзначається. У 2 міс отримував амоксиклав, цефазолін. Алергологічний анамнез у батьків і родичів не обтяжений. Житлово-побутові умови - суха, тепла квартира.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ:

Вік батька - 28 років, матері - 23 роки. У матері хронічний пієлонефрит. Спадковість не обтяжена.

ОБ`ЄКТИВНИЙ СТАН:

ШКІРА: шкірні покриви бліді, в області між сідничної складки гіперемія, вологість помірна. Еластичність нормальна, тургор м'яких тканин знижений. Симптом щипка і молоточковий симптом негативні. Дермографізм білий, нерозлитий.

ПІДШКІРНО-ЖИРОВА КЛІТКОВИНА:: надлишково розвинена, розподілена нерівномірно, більше виражена на животі та стегнах. Консистенція - м'яка, «пухка».

ЛІМФАТИЧНІ ВУЗЛИ: Серед лімфатичних вузлів пальпуються поодинокі підщелепні і пахвові - округлі, діаметром 5 мм, м'які, безболісні, рухомі, неспаенние з шкірою і оточуючими тканинами.

М’ЯЗИ: Тонус м'язів знижений.

ОРГАНИ ДИХАННЯ:

Огляд: Грудна клітка циліндричної форми, Без асиметрій і деформацій. Епігастральній кут прямий. Є Гаррісонова борозна. Дихання через ніс утруднене, тип дихання черевний. ЧД - 36 за хв, дихання поверхневе, неритмічне (34-48 в хв). Виділення з носа слизуваті. Кашель сухий, виражена інспіраторна задишка.

Пальпація: Грудна клітка помірно податлива, еластична. Голосове тремтіння ослаблене над усією поверхнею грудної клітини.

Перкусія: над симетричними участкаім грудної клітини перкуторний звук легеневий, з коробочним відтінком.

Топографічна перкусія: Верхня межа легень. Обидві верхівки відстають від ключиць на 2 см. Ззаду верхівки визначаються на рівні остистого хребця. Ширина полів Креніга справа і зліва - 3 см.

Нижня межа легень лінія

Праворуч

Середньоключична лінія 6 ребро

Передня пахова лінія 8 ребро

Середня пахова лінія 10 ребро

Паравертебральна На рівні остистого відростка 11 хребця

Ліворуч

Середньоключична лінія ---

Передня пахова лінія 8 ребро

Середня пахова лінія 10 ребро

Паравертебральна На рівні остистого відростка 11 хребця

Аускультація: дихання жорстке, посилене. Хрипи сухі свистячі над усіма легеневими полями.

СИСТЕМА КРОВООБІГУ:

Огляд: Область серця без випинань. Верхівковий та серцевий поштовх не проглядаються.

Пальпація: Серцевий поштовх не визначається. Верхушечнийтолчок пальпується в 4 міжребер'ї на 1 см назовні від лівої средінноключічной лини, поштовх низький по висоті, нормальної сили, обмежений. ЧСС 128 в хв.

Перкусія: Межі відносної серцевої тупості. Верхня - 3 ребро, ліва - між лівоїсреднеключичной і парастернальних, ближче до средінноключічной лінії. Права - лівий край грудини. Поперечник області притуплення - 3 см. Ширина судинного пучка - 3см.

Аускультація: Серцеві тони ритмічні, ясні, звучні. Шуми відсутні. Досередини від грудинно-ключично-соскоподібного м'язів візуалізується слабка пульсація сонних артерій. Зовні від тих же м'язів пальпується негативний венний пульс на яремних венах. Пульс скроневих артерій пальпується у скроневих ямках. Пульс стегнової артерії - на рівні середини пахової зв'язки. Пульсація надчеревній області не візуалізується.

Пульс променевої артерії частий, ритмічний, середній за величиною, симетричний, середньої напруги, рівномірний, нормальний за характером, синхронний на обох руках.

Аускультація судин: тони і шуми над сонними артеріями не вислуховуються. Над яремний венами «шум вовчка» не визначається. Над стегновими артеріями систолічний тон, подвійний тон Траубе і тон Виноградова не вислуховуються.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ: Губи червоні, помірної вологості, без висипань, виразок, і тріщин Слизова порожнини рота червона, блискуча. Зів помірно гіперемована. Мигдалики не виходять за дужки. Язик чистий, вологий. Десни фізіологічної забарвлення. Слизова глотки без особливостей, на заднебокових стінках випинань і лімфоїдних фолікул немає.

Живіт: праві і ліві області живота симетричні. Пердньо черевна стінка виходить за площину, яка є продовженням черевної стінки на 2 см.

Перкусія: Перкуторний звук над шлунком низький, тимпанічний, над кишечником більш високий тимпанічний. Симптоми Щоткіна-Блюмберга і Менделя отріцателние. Живіт м'який, безболісний.

Розходження прямих м'язів живота немає. Випинань в області пахових кілець і пупка немає.

Глибока пальпація: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній і лівої латеральної областях у вигляді зміщується циліндра. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці. Висхідна, низхідна і поперечна ободова кишки пальпуються у вигляді м'яких циліндрів, безболісні і бурчать.

Аускультація: Вислуховуються періодично виникають кишкові шуми.

Печінка і жовчний міхур.

Огляд: візуально збільшення печінки і пульсація печінки не визначаються.

Перкусія: Верхня межа печінки по правій передній пахвовій лінії - 7 ребро.

По правій средінноключичній лінії - 6 ребро.

Нижня межа печінки по правій передній пахвовій лінії на 1см нижче правої реберної дуги. По правій средінноключичній лінії - на 2см нижче правої реберної дуги. По передній серединній лінії на 2 см вниз від мечоподібного відростка. Симптом Ортнера негативний.

Пальпація: печінка виступає з-під краю реберної дуги по среднеключичной лінії на 2см. Край печінки гострий, рівний, м'який, безболісний. Поверхня гладка. Симптоми Кера, Мерфі і Мюссе негативні.

Селезінка.

Видиме збільшення не визначається. На спині і правому боці не пальпується.

СЕЧОСТАТЕВІ ОРГАНИ:

Над лобком, в області нирок випинань немає. Симптом Пастернацького негативний. Нирки не пальпуються.

НЕРВОВА СИСТЕМА:

Денний сон – 1-2 рази в 1,5-2 години. Нічний сон 8 годин. Нервово-психічний розвиток відповідає віку.

Зорова та слухова функції без порушень.

Больова, температурна і тактильна чутливість виявляються в нормі.

Гіперкінезів немає. Дермографізм білий. Сухожильні рефлекси живі, нерівномірні, мають широку зону. Менінгіальні симптомів немає.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:

На підставі:

1. Скарг зі слів матері дитини - підвищення температури тіла до 37,5 С, кашель, нежить, осиплість голосу.

2. Об'єктивних даних: - сухий кашель

- Перкуторний звук з коробковим відтінком

- Жорстке дихання.

Виставляємо попередній діагноз:

Основний: ГРВІ.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:

1. ЗАК

2. ЗАС

3.Копрологічне дослідження.

4. Рентгенографія ОГК..

5. ЕКГ

6. Консультація отоларинголога.
7.Бактеріологічне дослідження змивів з рото- та носоглотки.

ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. Загальний аналіз крові

Hb - 133 г / л.

Ер - 3,86 х1012 / л

ЦП - 0,8

Лейк. 6,9 х109 / л

ШОЕ - 29 мм / год

Лей. - 25%

Еоз. - 3%

Лимф. - 66%

Мон. - 7%

2. Загальний аналіз сечі від

Колір жовтий

Реакція лужна

Прозора

Білок - отр

Цукор - негативно

Епітеліальні клітини поліморфні - 0-1 в полі зору

Лейкоцити - 2-0-0 в полі зору

Еритроцити - 1-0-0 в полі зору

3.Копрологія:

Яйця гельмінтів не виявлені.

Нейтральні жири +

Неперетравлені м'язові волокна +

Бактерії +

4.ЕКГ:

Ритм синусовий. ЧСС 130 уд на хв. Ел. вісь відхилена вправо.

5.Рентгенографія органів грудної клітки:

Легеневий малюнок посилений. Синуси вільні. Купол діафрагми рівний. Серцева тінь без особливостей.

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ:

Наявність деяких схожих клінічних симптомів у даного пацієнта з іншими захворюваннями обумовлює необхідність проводити диференційну діагностику.

1. При пневмонії спостерігаються інкубаційний період до 4-8 - тижнів, неспецифічний початок хвороби (зниження апетиту, млявість, блідість, диспепсичні розлади), тимпанічний перкуторний звук, задишка, болісний, нападоподібний кашель, жорстке дихання, на рентгенограмі - емфізема рясні вогнищеві тіні з змазаними контурами, в крові лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, еозинофілія, у бронхіальному секреті - пневмоцисти.

2. При астматичному бронхіті є алергічний анамнез, субфебрильна температура, кашель з в'язкою мокротою, задишка змішаного характеру, над легеневими полями коробковий перкуторний звук і ослаблене дихання, дрібно і середньопухирчасті вологі хрипи, в крові помірний лейкоцитоз і еозинофілія. ШОЕ в межах норми.

3. Сторонні тіла дихальних шляхів викликають раптовий напад судомного кашлю на фоні повного здоров'я, задишку, наростаючу при неспокої дитини і зникаючу повністю уві сні. Рентгенологічні зміни у вигляді односторонньої емфіземи або ателектазу, відсутність гематологічних зрушень, поява грануляцій в гортані або бронхіальному дереві

4. При коклюші початок малопомітний, нападоподібний болісний кашель, обличчя одутле, повіки набряклі, перкуторний звук коробковий, в легенях непостійні сухі і вологі хрипи, в'язке мокротиння, на рентгенограмі підвищення прозорості легеневих полів, сплощення куполів діафрагми, посилення легеневого малюнка, розширення коренів у вигляді радіально ідучих ліній, у крові лейкоцитоз, переважання лімфоцитів.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Встановлено На підставі:

1. Скарг матері дитини - підвищення температури тіла до 37,5 С, кашель, нежить, осиплість голосу.

2. Об'єктивних даних: - сухий кашель

- Перкуторний звук з коробковим відтінком

- Жорстке дихання

3. Даних інструментального обстеження - посилення легеневого малюнка, крайова емфізема

4. Лабораторних даних - збільшення ШОЕ, зниження кількості еритроцитів, лімфоцитоз

5. Оцінки загального стану - блідість, пастозність, зниження тургору тканин

виставлено клінічний діагноз:

Основний: ГРВІ.

ЕТІОЛОГІЯ.

Збудником ГРВІ можуть бути

- Віруси грипу (серотипи А та В)

- Віруси парагрипу 4 серотипи

- Аденовіруси (понад 30 серотипів)

- Риновіруси

- Ентеровіруси

- Респіраторно-синцитіальний віруси.

- Асоціації вірусів

ПАТОГЕНЕЗ:

Патогенез основного захворювання:

Репродукція вірусів у чутливих клітинах. Вірусемія. Ураження органів дихання. Зворотний розвиток патологічного процесу

ЛІКУВАННЯ:

1. Режим індивідуальний

2. Харчування.

Бажано дотримуватися повноцінну, багату білком і вітамінами дієту, вживати багато рідини.

3. Етіотропна терапія

Rp: Cephazolini 0,25

Dtd N 10 in amp

S. в / м 2 р / д протягом 5 днів

Rp: Oxacillini 300000 ME

Dtd N30 in amp

S. Вміст ампули розчинити у стерильній воді для ін'єкцій, вводити в / м 3 р / д по 300000 ME

4. Патогенетична терапія

Rp: Sol. Euphyllini 1%-50ml

DS приймати всередину по 1 ч.л. 3 р / д

Rp: Sol Suprastini 2% -0,3 ml

DS в / м 1 р / д

Rp: "Berodualum" 20? 0 ml

DS інгаляції: по 10 крапель 3 р / д

4. Симптоматична терапія

Rp. M-rae Paracetamoli 200,0 ml

DS Всередину по 1 ч.л. 3 р / д

Rp. M-rae Bromhexini 200,0 ml

DS Всередину по 1 ч.л. 3 р / д

ЩОДЕННИК:

Скарги на кашель, нежить, рідкий стілець. Дихання через ніс вільне. Над легенями поодинокі сухі хрипи. ЧД 40 за хв. Серцеві тони ритмічні, ясні. Пульс 130 в хв. Живіт м'який. безболісний. t – 37,5 С. Лікування отримує.

ЕПІКРИЗ:

Хворив Стегницький Р.Т., поступив у відділення клініки 08.05.14 о 13.00 зі скаргами на підвищення температури, нежить, кашель.

Проводилися противірусна, патогенетична та симптоматична терапія. Фізіотерапевтичні процедури. Харчування відповідно до віку з корекцією по вітамінів та мікроелементів.

Виписується 12.04.14 в стані покращення під спостереження дільничного педіатра.

Прогноз сприятливий.

Використана література:

1. Пропедевтика дитячих хвороб, А.В, Мазурін, Москва, "Медицина", 1985

2. Дитячі хвороби, А.А. Ісаєва, "Медицина", 1986

3. Інфекційні хвороби у дітей С.О. Крамарьов, О.Б.Надрага «Медицина»2010

Дата добавления: 2015-07-12