|
Читайте также: |
БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА БРЮШНОГО ТИФА
И ПАРАТИФОВ A, B И C
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработаны: ФГУН Санкт-Петербургский НИИЭМ им. Пастера Роспотребнадзора (Л.А.Кафтырева, З.Н.Матвеева, Г.Ф.Трифонова); ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (А.Г.Бойцов).
2. Рекомендованы к утверждению Лабораторным Советом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол от 24.12.2007 N 11фц/5327).
3. Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 29 декабря 2007 г.
4. Введены в действие с момента утверждения.
5. Введены впервые.
1. Область применения
1.1. В Методических рекомендациях изложены основные принципы и особенности бактериологической диагностики брюшного тифа и паратифов A, B и C; содержатся современные сведения о биологических свойствах возбудителей, резистентности к антибактериальным препаратам, о питательных средах для их выделения и особенностях дифференциации возбудителей брюшного тифа и паратифов от других серологических вариантов сальмонелл.
1.2. Методические рекомендации предназначены для специалистов микробиологических лабораторий, проводящих соответствующие исследования.
2. Список сокращений
АБП - антибактериальный препарат
ВСА - висмут-сульфит агар
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
МПК - минимальная подавляющая концентрация
П - промежуточный
У - устойчивый
Ч - чувствительный
РИФ - реакция иммунофлюоресценции
ЦНС - центральная нервная система
В таблицах:
"+" - положительная реакция в первые сутки;
"-" - отрицательная реакция на 4-20 сутки;
"(+)" - замедленная положительная реакция на 2-20 сутки;
d - различные ферментативные реакции.
Возможна дифференциация на ферментативные варианты.
3. Общие положения
3.1. Брюшной тиф и паратифы А, В и С являются антропонозными кишечными инфекциями, вызываемыми микроорганизмами Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi A, Salmonella Paratyphi B и Salmonella Paratyphi C. В настоящее время чаще регистрируется брюшной тиф, реже - паратиф B, редко - паратиф A и крайне редко - паратиф C.
3.2. Заболевания характеризуются язвенным поражением лимфатической системы тонкой кишки, бактериемией, лихорадкой, циклическим клиническим течением с выраженной интоксикацией, розеолезной сыпью на кожных покровах туловища, гепато- и спленомегалией. Более характерен запор, нежели диарея. Изъязвление пейеровых бляшек подвздошной кишки примерно в 1% случаев приводит к кишечному кровотечению и прободению кишечника с самыми неблагоприятными последствиями для больного.
3.3. Диагноз брюшного тифа и паратифов A, B и C ставится на основании клинических признаков болезни с учетом эпидемиологического анамнеза и данных комплексного лабораторного обследования, которое включает классические бактериологический и серологический методы. Бактериологическая диагностика имеет приоритетное значение, т.к. в этом случае удается получить наиболее полную информацию о биологических свойствах возбудителя, включая его чувствительность к антибактериальным препаратам.
3.4. Применение антимикробных препаратов для этиотропной терапии брюшного тифа и паратифов позволило, с одной стороны, снизить летальность с 10-20% до уровня менее 1%, а с другой стороны, осложнило лабораторную диагностику, т.к. нередко забор материала для лабораторного исследования осуществляется уже после начала антибиотикотерапии. Этот факт заставляет более тщательно подходить к вопросу выбора материала для исследования, взятия исследуемого материала, техники исследования.
3.5. Современной особенностью эпидемиологии брюшного тифа является резкое увеличение частоты завоза (заноса) инфекции с эндемичных по этому заболеванию территорий, стран ближнего и дальнего зарубежья, а также заражение жителей России при выезде в эти страны и в процессе миграции внутри страны. Другой особенностью является наличие обширного контингента высокого эпидемиологического риска в виде лиц без определенного места жительства, среди которых регистрируется высокая заболеваемость брюшным тифом.
3.6. Данные Методические рекомендации составлены с целью унификации методов бактериологической диагностики брюшного тифа и паратифов A, B и C, а также правильной интерпретации результатов лабораторного исследования с учетом современных особенностей клиники, лечения и эпидемиологической обстановки на конкретных территориях.
4. Показания к проведению бактериологической диагностики
Показанием к проведению бактериологического исследования биологического материала на наличие возбудителей брюшного тифа и паратифов A, B и C является необходимость обследования:
4.1) больных с подозрением на тифопаратифозное заболевание, а также с лихорадкой неясной этиологии, продолжающейся 5 и более дней;
4.2) лиц, общавшихся с больными брюшным тифом и паратифами A, B, C;
4.3) работников отдельных профессий, производств и организаций при поступлении на работу и по эпидемиологическим показаниям;
4.4) лиц перед поступлением в стационары и специализированные санатории по клиническим и эпидемиологическим показаниям;
4.5) лиц при оформлении на стационарное лечение в больницы (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля, дома престарелых, интернаты для лиц с хроническими психическими заболеваниями и поражениями ЦНС, в другие типы закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием;
4.6) больных брюшным тифом и паратифами после исчезновения клинических симптомов перенесенного заболевания перед выпиской из стационара;
4.7) лиц, переболевших брюшным тифом и паратифами, во время диспансерного наблюдения;
4.8) хронических бактерионосителей, выявленных среди работников отдельных профессий, производств и организаций, при повторном поступлении на работу на указанные предприятия и объекты;
4.9) секционного материала при подозрении на заболевание брюшным тифом и паратифами.
5. Материально-техническое обеспечение метода
5.1. Стандартное испытательное и вспомогательное оборудование, средства измерения для микробиологических лабораторий.
5.2. Питательные среды, диагностические сыворотки и химические реагенты для культивирования, выделения, идентификации и определения чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей брюшного тифа и паратифов A, B и C.
5.3. Для лабораторной диагностики тифопаратифозных заболеваний и выявления бактерионосителей должны использоваться питательные среды и реагенты, разрешенные к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.
6. Лабораторная диагностика брюшного тифа и паратифов
6.1. Принцип бактериологического метода основан на обнаружении живых микроорганизмов в различных биологических субстратах (кровь, моча, кал, желчь, костный мозг, розеолы) в зависимости от стадии заболевания. Для этого производят посев определенного количества биологического материала на специальные питательные среды с последующей инкубацией в термостате и идентификацией выросших колоний микроорганизмов, характерных для S. Typhi, S. Paratyphi A, S. Paratyphi B и S. Paratyphi C, по культурально-ферментативным свойствам и антигенной характеристике.
6.2. Только бактериологическое исследование может обеспечить точную постановку этиологического диагноза и контроль освобождения организма от возбудителя. В отношении дифференциальной диагностики брюшного тифа и паратифов единственным методом является лабораторное исследование биологического материала с выделением возбудителя и идентификация его до уровня серологического варианта, т.к. клиническое течение инфекционного процесса не всегда позволяет различить эти нозологические формы.
7. Бактериологическое исследование
7.1. Выделение возбудителей брюшного тифа и паратифов A, B и C проводят по одной и той же схеме бактериологического исследования биоматериалов.
7.2. Порядок сбора материала для лабораторных исследований на тифопаратифозные заболевания определен СП 3.1.1.2137-06.
7.3. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории описана в МУ 4.2.2039-05.
7.4. Материалом для бактериологического исследования с целью диагностики брюшного тифа и паратифов являются:
кровь;
испражнения;
моча;
желчь (дуоденальное содержимое).
Возбудители могут быть также выделены из:
розеол;
костного мозга;
грудного молока.
Материалом для бактериологического исследования с целью выявления бактерионосителей согласно СП 3.1.1.2137-06 являются:
испражнения;
моча;
желчь (дуоденальное содержимое).
7.5. Исследование секционного материала проводится с целью уточнения диагноза.
7.6. Сбор биологического материала для лабораторных исследований осуществляется до начала этиотропного лечения: медицинским работником, заподозрившим тифопаратифозную инфекцию; при групповой и вспышечной заболеваемости - специалистами учреждений Роспотребнадзора и персоналом лечебно-профилактических учреждений. От госпитализируемых больных материал для бактериологического исследования забирается в приемном отделении стационара.
7.7. От лиц, общавшихся с больными или носителями (контактными), сбор материала проводится медицинскими работниками ЛПУ и других организаций и учреждений по месту выявления больных.
7.8. Биоматериал для лабораторного исследования сопровождают специальным направлением. Доставка материала самими обследуемыми не допускается. При невозможности своевременной доставки материала используют консерванты и транспортные среды (табл. 1).
Таблица 1
ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДЫ И КОНСЕРВАНТЫ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ТРАНСПОРТИРОВАНИЯ ИСПРАЖНЕНИЙ
| Название среды | Обеспечивает сохранение |
| среда Кэрри-Блер | всех кишечных патогенов, включая кампилобактерии |
| среда Эймс | всех энтеробактерий |
| среда Стюарт | сальмонелл и шигелл |
| глицериновая смесь | всех энтеробактерий, кроме иерсиний; предпочтительна для шигелл |
| фосфатная буферная смесь | всех энтеробактерий |
| боратно-буферный раствор | всех энтеробактерий |
| физиологический раствор | всех энтеробактерий, включая кампилобактерии |
8. Бактериологическое исследование крови
Показанием к исследованию крови является подозрение на тифопаратифозные заболевания или лихорадочное состояние невыясненного происхождения (лихорадка неясного генеза), наблюдающееся в течение 5 и более дней (СП 3.1.1.2137-06).
Соотношение кровь - питательная среда должно быть 1:10 - 1:60. Количество независимо отбираемых проб крови и время их взятия определяется лечащим врачом согласно МУ 4.2.2039-05 при лихорадке неясного генеза или согласно МУ 04-723/3 МЗ СССР (1984) при подозрении на тифопаратифозные заболевания. У больных, получающих антибактериальные препараты, пробы необходимо собирать непосредственно перед введением (приемом) следующей дозы препарата.
При наличии лихорадки оптимальным является взятие крови на фоне повышения температуры тела (но не на пике температуры!). Посев на питательные среды проводят непосредственно у постели больного.
При подозрении на тифопаратифозные заболевания для посева крови можно использовать среду Рапопорт, 20%-й желчный бульон, мясопептонный бульон с добавлением 1%-й глюкозы (во флаконах по 100 мл). Ранее использовали посев крови в стерильную дистиллированную (водопроводную) воду. Однако предпочтительнее использовать специальные среды для посева крови.
Количество засеваемой крови в разгар лихорадки может составлять 10 мл, в более поздние сроки - до 20 мл (у детей - до 5 мл).
КонсультантПлюс: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Приказ МЗ СССР N 535 принят 22.04.1985, а не 12.04.1985.
При лихорадке неясного генеза продолжительностью более 5 дней, как правило, должны исследоваться несколько проб крови. Взятие крови из вены проводят согласно МУ 4.2.2039-05. Это необходимо для дифференциации истинной бактериемии от случайной контаминации крови при венопункции (вероятность загрязнения пробы вследствие случайного прокола сальной или потовой железы составляет 3%). Для посева крови в этом случае используют две среды: 1) среду для аэробов и факультативных анаэробов и 2) среду для облигатных анаэробов (например, "двойная" среда + тиогликолевая среда согласно Приказу МЗ СССР от 12.04.1985 N 535) или универсальную среду для аэробов и анаэробов.
Предпочтительно использовать промышленно произведенные среды, разрешенные к применению в России.
Посевы инкубируют при 37 град. С в течение 10 суток с ежедневным просмотром. При этом флаконы с "двойной" средой наклоняют, омывая плотную часть среды.
При отсутствии признаков роста на 10-й день выдается отрицательный ответ.
При наличии признаков роста (помутнение, покраснение среды Рапопорт, появление видимых колоний на плотной части "двойной" среды) проводят высев параллельно на полиуглеводную среду и плотную среду в чашках Петри (кровяной агар в случае лихорадки неясного генеза и среда Эндо при подозрении на тифопаратифозные заболевания).
Прямой высев на полиуглеводные среды проводят для сокращения сроков исследования исходя из предположения, что при посеве крови с высокой вероятностью будет наблюдаться рост монокультуры возбудителя. Для контроля этого предположения и выделения чистой культуры путем откола отдельных колоний необходим параллельный высев на среду Эндо или кровяной агар.
Если на этих средах наблюдается рост монокультуры, то можно учитывать биохимические свойства по полиуглеводной среде. Для контроля чистоты культуры необходимо провести микроскопию мазка с полиуглеводной среды, окрашенного по Граму. На этом этапе возможна также постановка реакции агглютинации на стекле с соответствующими агглютинирующими О- и Н-сальмонеллезными сыворотками и выдача предварительного ответа.
Схема бактериологического исследования крови пациентов с подозрением на брюшной тиф и паратифы представлена на рис. 1.
Схема бактериологического исследования крови пациентов при лихорадке неясного генеза представлена на рис. 2.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Больной с подозрением на тиф/паратифы │
└────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘
\/
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Посев крови в соотношении к питательной среде 1:10 - 1:60 │
│ на среду Рапопорт, желчный бульон или аналогичные среды │
└────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘
\/
Инкубация при 37 град. С с ежедневным просмотром
│
┌──────────────────────┐ │ ┌──────────────────┐
│ Роста нет │<────────┴─────────────>│ Рост есть │
└─────────┬────────────┘ └────────┬─────────┘
\/ \/
┌──────────────────────┐ ┌───────────────────────────┐
│ Продолжать инкубацию │ │ Высев на среду Эндо │
│ до 10 суток │ │ и полиуглеводную среду │
└──────────────────────┘ └─────────────────┬─────────┘
\/
Инкубация при 37 град. С 18-24 ч
│
\/
┌─────────────────────────────────────────┐
│ Контроль чистоты культуры по среде Эндо │
└─┬──────────────────────────┬────────────┘
│ \/
┌────────────────────────┐ │ ┌───────────────────────────────┐
│ Культура чистая │<─────┴──────>│ Культура смешанная │
└───────────┬────────────┘ └──────────────────┬────────────┘
\/ \/
┌────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│ Учет биохимических свойств, │ │Откол бесцветных колоний диаметром │
│ продолжение идентификации, │ │ 2-3 мм на полиуглеводную среду │
│ определение чувствительности │ └──────────────────────┬────────────┘
│ к АБП │ │
└────────────────────────────────┘ │
/\ \/
└────────────────────────── Инкубация при 37 град. С 18-24 ч
Рис. 1. Схема бактериологического исследования крови
пациентов с подозрением на брюшной тиф и паратифы
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Больной с лихорадкой неясного генеза │
└────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘
\/
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Посев крови в соотношении к питательной среде 1:10 - 1:60 │
│ на "двойную" среду и тиогликолевую среду │
└────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘
\/
Инкубация при 37 град. С с ежедневным просмотром
│
┌──────────────────────┐ │ ┌──────────────────┐
│ Роста нет │<────────┴─────────────>│ Рост есть │
└─────────┬────────────┘ └────────┬─────────┘
\/ \/
┌──────────────────────┐ ┌───────────────────────────┐
│ Продолжать инкубацию │ │ Высев на кровяной агар │
│ до 10 суток │ │ и полиуглеводную среду │
└──────────────────────┘ └─────────────────┬─────────┘
\/
Инкубация при 37 град. С 18-24 ч
│
\/
┌─────────────────────────────────────────┐
│ Контроль чистоты культуры по росту │
│ на кровяном агаре │
└─┬───────────────────────────────────────┘
│
┌────────────────────────┐ │ ┌───────────────────────────────┐
│ Культура чистая │<─────┴──────>│ Культура смешанная │
└───────────┬────────────┘ └──────────────────┬────────────┘
\/ \/
┌────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│ Учет биохимических свойств, │ │ Откол сероватых, прозрачных или │
│ продолжение идентификации, │ │опалесцирующих, блестящих колоний, │
│ определение чувствительности │ │ диаметром обычно > 1 мм на │
Дата добавления: 2015-07-12; просмотров: 97 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| По портальной системе Куино в печени различают | | | МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 2 страница |