Высшие корковые функции человека 30 страница

Не меньшие затруднения возникают у этих больных, когда данная ритмическая группа повторяется много раз (например, Если для здорового испытуемого такое многократное повторение, по­зволяющее сличить группы друг с другом, только облегчает оценку, при нарушениях в слуховом (и слухо-двигательном) анализаторе оно существенно затрудняет анализ. Больной нередко заявляет, что ударов было слишком много и что он не в состоянии усвоить тот ритм, в кото­ром они даются.

Естественно, что столь же значительное затруднение возникает в этих случаях при переходе к сложным «акцентированным» ритмам, ко­торые оказываются слишком трудными для слухового анализа.

Мы еще не располагаем данными о том, как нарушается восприя­тие ритма при поражении двигательных систем. Большая роль, которую играет двигательный анализ ритмов для их оценки, заставляет пред­полагать, что и поражение передних отделов мозга может отразиться на правильной оценке ритмических структур. Известно, что при пораже­нии лобных долей мозга оценка ритмических структур может сущест­венно нарушаться; однако, как правило, это нарушение чаще всего носит характер недостаточного анализа ритмической структуры, вслед­ствие чего группы быстро даваемых ритмов постоянно переоценивают­ся, а адекватная оценка последовательно изменяющихся ритмических структур (с переходом от двойных «пачек» к тройным и обратно) не­редко подменяется инертным стереотипным ответом («два», «два», «два» и т. д.).

В случаях, когда речевая оценка предлагаемых ритмов почему-либо затруднена (это имеет, например, место при афазии), она может быть заменена показом коли­чества ударов на пальцах или же пробой, при которой ритмические группы исполь­зуются в качестве условных сигналов для поднятия руки. В таких опытах группа иэ двух ударов делается сигналом для поднятия руки, а группа из трех ударов — сигналом, имеющим тормозное значение.

При всех преимуществах этой методики она имеет, однако, тот недостаток, что анализ получаемых с ее помощью результатов затрудняется возможными дефектами замыкательной деятельности коры, при которых выработка дифференцированной си­стемы реакций может представлять специальные трудности.

После того как установлена достаточная сохранность слухового восприятия ритмов, можно перейти к исследованию двигательного выполнения ритмических групп. Для того чтобы анализ этого вы­полнения приобрел нужную четкость, опыт можно разделить на две части: сначала больной должен воспроизводить ритмы на слух; затем ему предлагают выполнять ритмы по соответствующей словесной ин­струкции. Если первая проба исследует состояние слухо-моторной ко­ординации и ее выполнение может нарушаться как из-за дефектов слу­хового анализа, так и из-за дефектов двигательной организации акта, то при второй пробе необходимость слухового анализа ритма устра­няется, и больной должен программировать ритм с помощью данной ему словесной инструкции. Естественно, что во второй пробе двига­тельные дефекты, затрудняющие выполнение ритма, выступают в более чистом виде.

Как и в предшествующих пробах, требуемые ритмы могут предла­гаться в разном темпе и состоять из групп разной сложности. В качест­ве приемов, компенсирующих затруднения, возникающие при выпол­нении ритмов, могут быть введены зрительные или кинестетические «опоры» (предъявление больному подсобных зрительных схем тре­буемых ритмов или разрешение постукивать по разным местам план­шета), а также артикуляторный анализ (просчитывание) предложен­ного ритма. В целях усложнения пробы ритм предлагают в быстром темпе, в задачу включают переделку ранее упроченного ритма, а арти­куляторный анализ (проговаривание) заданного ритма исключают.

Ритмические группы, которые больной должен воспроизводить, предлагают обычно в стандартном порядке, позволяющем учесть не только нарушения, связанные с трудностью анализа предложенных структур, но и нарушения, связанные с дефектами подвижности нерв­ных процессов.

Серия Б. Воспроизведение ритмов по словесной инструкции I) «Ударяйте по два раза», 2) «Ударяйте по три раза», 3) «Ударяйте

Серия А. Воспроизведение ритмов по слуховому образцу

по два раза», 4) «Ударяйте два раза сильно и три раза слабо», 5) «Ударяйте три раза слабо и два раза сильно», 6) «Ударяйте по два (по три) раза».

Серия. В. Ударяйте в том же порядке, как в сериях А и Б, но каж­дый раз помогайте себе речью, диктуя: «раз — два!» или «раз — два — три!» и т. д.

Такой порядок проведения опыта имеет ряд преимуществ. С одной стороны, он позволяет выявить, при каких условиях больной испыты­вает особенно значительные затруднения в выполнении пробы на ритмы и лежат ли в основе этих трудностей дефекты наглядного слухового анализа, недостатки регулирующей роли словесной инструкции или дви­гательные дефекты в узком смысле этого слова. С другой стороны, пе­реключение с выполнения одной ритмической структуры на другую является прекрасной пробой на подвижность нервных процессов, обнаруживая признаки их патологической инертности, если они име­ются.

Больные с поражением височных отделов мозга, как правило, испытывают заметные затруднения в воспроизведении ритмов по слу­ховому образцу (особенно в тех случаях, когда ритмы даются быстро и больные не успевают просчитывать их). Нередко они не выстукивают правильное число раз, сливают отдельные «пачки» в один аморфный ряд или же ударяют хаотично, не выделяя отдельные, четко повторяю­щиеся ритмические группы. Воспроизведение групп акцентированных ритмов представляет для них еще большую сложность; после безуспеш­ных попыток найти нужную ритмическую структуру они часто отказы­ваются от выполнения задачи.

В резком контрасте с этим у данной группы больных стоит выпол­нение ритмов по словесной инструкции. Как правило, эта задача вызы­вает значительно меньше трудностей, особенно если им разрешается проговаривать выполняемые ритмы, отсчитывая соответствующие уда­ры и диктуя себе их нужную последовательность. Нередко запрещение такого проговаривания резко ухудшает выполнение ритмов, и боль­ные, лишенные речевой опоры, начинают искать дополнительную опору в пространственной организации процесса, выстукивая по разным мес­там планшета. Характерно, что подобные нарушения встречаются не только при поражениях левой, но и при поражениях правой височной области. Различие в этих случаях подлежит, однако, дальнейшему ис­следованию и, по-видимому, сводится к тому, что больные с пораже­нием правой височной области хуже осознают неправильность вы­полнения задания.

Совершенно иной характер имеет нарушение выполнения ритмов при поражениях премоторной области. Как мы уже указывали (II, 4, д), характерное для этих поражений нарушение системы высших автоматизмов делает невозможным выполнение плавных кинетических мелодий. Каждый удар, входящий в ритмическую структуру, требует в этих случаях изолированного импульса, и автоматизации ритмических ударов не возникает. Выполнение двигательных ритмов у больных этой группы осложняется еще и тем, что при каждой попытке ускорить темп денервация ритмических ударов затрудняется, возникают лишние удары, ошибочность которых больной хорошо оценивает, но затормо­зить которые часто оказывается не в силах. Иногда нарушение подвиж­ности нервных процессов в двигательном анализаторе приводит к рез­ким затруднениям в выполнении акцентированных ритмов, вызывая их деформацию. Вследствие этого различные элементы, входящие в состав сложного ритма, уподобляются по числу или силе ударов, и ритм "www начинает отстукиваться либо как либо как " Иногда переход от одной ритмической группы к другой оказывается затрудненным, и после ритма " " " больной продолжает отстукивать его и в том слу­чае, когда ему нужно перейти на новый ритм ^/""^/ Характерно, что разница между выполнением ритмов по слуховому образцу и по сло­весной инструкции у больных с поражением премоторных отделов моз­говой коры не отмечается.

На рис. 58 мы уже приводили примеры выполнения двигательных ритмов больными с поражениями премоторных отделов мозговой коры.

Своеобразные особенности представляет выполнение ритмов у боль­ных с поражениями лобных отделов мозга. Одной из таких особен­ностей является тот факт, что в результате описанного выше наруше­ния регулирующей роли речи выполнение ритмов по словесной ин­струкции оказывается у них не лучше (как это бывает у больных с по­ражением височных отделов мозга), а значительно хуже, чем выполне­ние ритмов по наглядному слуховому образцу. Больные этой группы легко теряют обозначенный в инструкции ритм, или удерживают его на протяжении очень короткого времени, легко поддаются влиянию инерт­ности раз возникших импульсов и с очень- большим трудом переклю­чаются с одного, ранее выполнявшегося ритма, на другой, новый ритм.

Характерной чертой этих больных является тот факт, что сличение требуемого и воспроизводимого ритма обычно не происходит, ошибка не осознается больным. Нередко больной с лобным синдромом, отсту­кав ритм «по два», продолжает его и тогда, когда ему предлагается от­стукивать «по три раза», или же сохраняет акцентированный ритм "^^^ даже и тогда, когда ему предлагается перейти к более простому, не-акцентированному ритму.

Такая тенденция к персеверации раз возникшего стереотипа с от­сутствием коррекции ошибок нередко продолжает проявляться и при выполнении ритмов по наглядному слуховому образцу. Все это показы­вает, что основной дефект при выполнении ритмов у больных с лобным синдромом связан с нарушением избирательного характера двигатель­ного акта и регулирующего влияния вызывающей его инструкции.

У больных с поражением лобно-височных отделов мозговой коры могут иметь место трудности, характерные для обеих разобранных вы­ше групп больных, поэтому нарушение выполнения слухо-моторных рит­мов может принимать у них наиболее выраженные формы.

5. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСШИХ КОЖНО-КИНЕСТЕТИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ

Исследование кожно-кинестетической чувствительности входит не­отъемлемой частью в каждое неврологическое исследование. Его прие­мы хорошо разработаны в неврологической клинике, и это дает воз­можность остановиться на данном разделе исследования лишь в самом кратком виде.

Этот раздел исследования больного обычно распадается на две са­мостоятельные части; первая из них включает в узком смысле кожную или осязательную чувствительность, вторая — исследование мышечно-суставного чувства. Обе части этого раздела имеют существенное зна­чение для изучения состояния кожно-кинестетического анализатора, и их нарушения могут непосредственно указывать на поражение пост­центральных или заднетеменкых отделов мозговой коры. Весь раздел завершается исследованием стереогноза — наиболее сложной формы кожно-кинестетических функций.

а) Исследование осязательной чувствительности

Исследование осязательных функций располагает целой серией приемов, часть из которых направлена на изучение наиболее элементар­ных индикаторов — остроты кожной чувствительности (болевой, тепло­вой и тактильной), в то время как другая часть обеспечивает изучение более сложных форм различительной осязательной чувствительности, которую Хэд (1920) в свое время обозначил как «эпикритическую». Во всех этих случаях исследующий пытается насколько возможно исклю­чить участие аппарата мышечно-суставной и зрительной рецепции больного, поэтому все исследования проводятся, как правило, на не­подвижной конечности больного и при исключении его зрения.

Исследование кожной чувствительности¹ начинается с изучения наиболее эле­ментарных осязательных функций — ощущений прикосновения. Для этих целей обыч­но применяются волоски Фрея, позволяющие измерить остроту осязательной чувстви­тельности. Обычно на пальцы, ладонь, предплечье или плечо больного наносятся при косновения, сначала наиболее слабые, затем более сильные, и устанавливается порог, вслед за которым раздражения волоском начинают отчетливо восприниматься. Сни­жение чувствительности на одной стороне тела является, как правило, показателем поражения заднецентральных отделов- противоположного полушария или соответствую­щих проводящих путей.

Проводя опыт с исследованием порогов осязательной чувствительности, следует учитывать, что эти пороги меняются в зависимости от частоты раздражений; поэтому обычно избирают частоту подачи раздражителей, выходящую за пределы нормаль­ного последействия осязательных ощущений. Рекомендуется варьировать интервалы между раздражениями, чтобы избежать ложных ощущений, проявляющихся при патологической инертности в каждом анализаторе, если раздражения следуют друг за другом с ритмичными интервалами.

К этим опытам примыкают и опыты, направленные на изучение наиболее про­стых форм различительной, осязательной чувствительности. Для этих целей к коже больного прикасаются иногда острым, иногда тупым концом булавки и ему предла­гается оценить остроту прикосновения. Как и в первом случае, чередование острых и тупых прикосновений должно быть беспорядочно, так как стереотипное чередование легко вызывает у некоторых больных ложные оценки, которые могут говорить не только об изменениях кожной чувствительности, но и о тенденции перехода к инерт­ным стереотипным ответам; подобные явления были описаны Е. Н. Правдиной-Винар-ской (1957) при изучении детей-олигофренов, но могут возникать и при иных органи­ческих поражениях мозга.

И в этих случаях следует иметь в виду, что оценки, даваемые больным, могут существенно изменяться в зависимости от темпа предъявления раздражений, с одной стороны, и в связи с истощением, с другой. Поэтому показателем патологии может быть не только наличие ошибочных ответов, но и изменение их количества в связи с учащением подачи сигналов и истощением больного.

Сенсибилизированным вариантом этой пробы может служить исследование, при котором больному в случайном порядке предлагают раздражение трех различных интенсивностей, и больной должен оценивать их условными рангами (например, циф­рой «1» обозначая наиболее 'слабый, а цифрой «3» — наиболее сильный раздражи­тель). Изменение ранговой оценки на «больной» руке при учащении подачи раздражи­теля или при длительном продолжении опыта может указывать на патологическое состояние кожного анализатора и дазать материалы для динамической оценки этой патологии.

Существенной частью исследования осязательной чувствительности является ис­следование локализации прикосновения. Для этой цели к руке больного прикасаются острием и больному предлагают указать на то место асжи, до которого дотрагивался экспериментатор. При нарушении осязательных функций чувство локализации можег страдать и показ нужной точки на коже может значительно смещаться.

Сенсибилизированным вариантом этого опыта является прием, при котором боль­ному предлагают показать данную точку не на гой руке, к которой исследующий толь­ко что прикасался, а на другой руке; этот опыт требует не только сохранения точной локализации прикосновения, но и переноса его на симметричный участок кожи.

¹ В данном контексте мы исключаем исследование температурной чувствительно­сти и ограничиваемся только методами исследования осязательных функций.

Обнаруженные в обоих случаях дефекты могут измеряться в миллиметрах (а иногда и сантиметрах) допускаемых больным смещений.

К этому опыту примыкает опыт с исследованием различительной пространствен­ной чувствительности, или, точнее, опыт, направленный на оценку количества одновре­менно предъявляемых больному раздражений кожи.

Этот опыт может быть использован для двух различных целей: для исследова­ния порогов пространственного различия кожных раздражений и для исследования сужения воспринимаемой информации, одновременно адресованной к кожному анали­затору. Для первой задачи используется широко известный циркуль Вебера; исследу­ющий, постепенно раздвигающий ножки этого циркуля, устанавливает тот порог, при котором больной начинает различать два прикосновения. Эти пороги в пораженных участках кожи бывают значительно повышены.

Для второй задачи опыт проводится иначе. Исследующий предъявляет больному два одновременных кожных раздражения, прикасаясь к участкам кожи, которые от­стоят друг от друга настолько далеко, что адресованные им прикосновения заве­домо выходят за пределы порогов различительной чувствительности. Явление, возни­кающее при патологических состояниях мозга и хорошо изученное рядом авторов-(ср. Тейбер, 1969 и др.), заключается в том,^ что больные с поражением теменных от­делов мозговой коры в состоянии одновременно различать только одно прикоснове­ние и при предъявлении двух одновременных кожных раздражений игнорируют то из них, которое обращено к пострадавшей зоне. Поэтому больные с поражением правого полушария обычно замечают лишь прикосновение к правой стороне и не замечают раздражения, адресованного к левой стороне тела, хотя отдельно предъявленное такое* раздражение хорошо различается. Явление сужения тактильной чувствительности опи­санного типа может быть поэтому ценным 'сенсибилизированным признаком односто-ронн-его снижения кожной чувствительности.

Последней пробой, направленной на изучение осязательных функций, является* проба на различие направления пассивно двигаемой кожи и проба на различие фи­гур (чисел, букв), которые исследователь чертит на коже больного. Обе эти про­бы хорошо известны в клинике и не требуют специального описания.

Следует лишь отметить, что все сказанное выше относительно темпа предъявле­ния раздражителей и необходимости предъявлять их без определенного стереотипного порядка относится и к этой группе проб и чго изменение адекватных ответов в зави­симости от учащения подачи раздражителей, истощения больного и усвоения им опре­деленного стереотипного порядка проявляется здесь так же, как и в перечисленных, выше пробах.

Необходимо также отметить, что точность ответов (особенно в последней из ука­занных проб) в высокой степени зависит от числа возможных альтернатив; поэтому если больной предупрежден о том, что исследующий будет вычерчивать на его руке лишь две фигуры (круг и крест), различение их оказывается гораздо легче, чем если больной не предупреждается о том, что именно будет вычерчиваться на его руке; по-этой же причине переход от вычерчивания фигур к вычерчиванию "цифр может сущест­венно снизить точность оценок.

Нарушение осязательных функций может иметь место при различ ной локализации поражения мозга; однако первичное нарушение этих, функций указывает на поражение постцентральных, а иногда и задне-теменных отделов коры противоположного полушария. Однако, как по­казали последние исследования Тейбера и его сотрудников (Семмее, Вейнштейн, Гент и Тейбер, 1960), нарушение различных видов кожной-чувствительности может быть симптомом неодинаковых по расположе­нию поражений. Так, нарушение остроты осязательной чувствитель­ности правой руки может указывать как на поражение сензомоторной, так и на поражение постцентральной области левого полушария, в то время как нарушение различения двух точек и направления пассивного движения кожи может иметь место как при поражении постцентраль­ной коры, так и при поражениях теменной области левого полушария, расположенной каудалыю.

Интересным является также и тот факт, что согласно этим авто­рам, нарушения осязательных функций правой (ведущей) руки, как. правило, вызываются гораздо более концентрированными поражениями левого полушария,.обычно не выходящими за пределы сензомоторной, постцентральной и заднетеменной области; в отличие от этого наруше­ние осязательной чувствительности левой руки может быть вызвано поражениями правого полушария, выходящими за пределы только что указанных зон, а иногда даже возникает в результате поражений одно-

-именного (левого) полушария. Этот факт более концентрированной ло­кализации высших осязательных функций в пределах левого (ведуще­го) полушария является очень интересным и заслуживает дальнейших ■специальных исследований.

Поражения, расположенные вне сензомоторной, постцентральной и заднетеменной области левого полушария, обычно не вызывают нару­шений осязательной чувствительности, и наблюдаемые в этих случаях дефектные оценки могут быть отнесены за счет той общей инертности раз возникших стереотипов, которые могут появляться при общемоз­говых нарушениях, снижающих подвижность нервных процессов и иног­да возникающих при отвлечении внимания.

Нарушения динамики осязательной чувствительности, проявляю­щиеся в изменении ранговых оценок, нестойкости вызываемых раздра­жителями ориентировочных рефлексов и с особенной отчетливостью выступающие при длительном проведении исследований в условиях при-пороговых раздражений, представляют особый интерес и могут быть использованы как тонкие симптомы нарушения работы кожного ана­лизатора. Мы не располагаем, однако, достаточными фактами, позво­ляющими описать эти явления.

б) Исследование глубокой (кинестетической) чувствительности

Исследование мышечно-суставной (кинестетической) чувствитель­ности столь же широко известно в неврологической клинике, как и ис­следование кожной чувствительности, и приемы этого исследования столь же детально разработаны. Поэтому и они могут быть упомянуты в самом кратком виде.

Исследование кинестетической чувствительности руки обычно начинается с того, что руке, кисти или пальцам больного, сидящего с закрытыми глазами, придается оп­ределенное положение; больной должен сказать, движется ли его рука (кисть, палец) вверх, вниз или в сторону. Широко известным приемом является предложение актив­но воспроизвести приданное конечности положение или же перенести это положение на другую руку.

К варианту данной пробы относится и более сложный опыт, при котором пред­плечье больного пассивно сгибают до определенного угла, причем такое пассивное сги­бание производится дважды (например, до угла 40° и 20°). Больной должен повто­рить эти последовательные движения или же воспроизвести их на другой руке. Нако­нец, для более детального исследования глубокой мышечно-суставной чувствительно­сти можно придавать руке две различные позы (сгибать ее до угла в 40° или 20°) и предлагать больному сказать, одинаковыми или различными были оба эти движения. 'Чтобы избежать словесной оценки и поставить опыт в условия, позволяющие нейроди-намическое исследование, можно сделать каждую из этих поз условным сигналом для определенной положительной или тормозной реакции, например, предлагая нажимать баллон при сгибании другой руки на 40° и воздерживаться от «ажима при сгибании ее на 20° С помощью такой методики нарушение мышечно-суставного чувства может быть достаточно точно измерено.

Исследование глубокой (мышечно-суставной) чувствительности дает неврологу важный материал, показывающий тесную связь этой формы чувствительности с состоянием заднецентральной и заднетемен­ной коры противоположного полушария. Именно при поражении этих отделов коры могут возникать выраженные расстройства мышечно-сус­тавного чувства, проявляющиеся особенно отчетливо в дистальных от­делах руки и ведущие к значительному нарастанию ошибочных оценок:при описанных пробах. Как показали исследования (Л. О. Корст и В. Л. Фанталова, 1959), патологическое состояние центральных отделов кинестетического анализатора может приводить к тому, что дифферен­цированные оценки положений руки страдают; вызвать на основе этих раздражений дифференцированные двигательные реакции становится труднее; в некоторых случаях появляются признаки патологической «инертности вызванных возбуждений, проявляющиеся в ложных оцен­ках и в возникновении ложных ощущений, принимающих форму инерт­ных стереотипов.

Поражения затылочных и височных отделов мозга не приводят к нарушению глубокой чувствительности; однако в случаях поражения лобных долей мозга получение правильных оценок в описанных выше пробах и тем более дифференцированных двигательных реакций на ки­нестетической основе может быть сильно затруднено влиянием патологи­ческой застойности, приводящей к тому, что правильные оценки за­меняются инертными стереотипами речевых или двигательных ответов.

Нарушение мышечно-суставного чувства проявляется преимущест­венно в контрлатеральной руке и может служить надежным симпто­мом для оценки стороны поражения. Лишь при только что упомяну­тых случаях патологической инертности дефекты.соответствующих •оценок могут проявляться в обеих руках, что заставляет рассматри­вать их как результат действия совершенно иных факторов, выходя­щих за пределы нарушения глубокой чувствительности.

Нарушение глубокой чувствительности может проявляться не только в руке. Существенное значение в неврологии имеют случаи на­рушения мышечного чувства языка и губ. Такие нарушения могут воз­никать в результате поражения нижних отделов постцентральной об­ласти (особенно левого полушария) и приводить к нарушениям ораль­ного праксиса. Эти явления так же, как и приемы их исследования, уже 'были описаны выше (см. III, 3, в).

в) Исследование высших осязательных функций и стереогноза

Нарушение осязательной и глубокой мышечной чувствительности может приводить к дефектам высших осязательных функций и, в част­ности, к явлениям астереогноза, который, как это предполагалось, мо­жет возникать на фоне относительной сохранности элементарной ося­зательной и мышечно-суставной чувствительности, но который на самом деле всегда в той или иной степени связан с дефектами кожно-кинесте-тического анализатора.

Исследование стереогноза входит неотъемлемой частью в невроло­гическое изучение больного; его приемы хорошо известны в клинике и могут быть резюмированы здесь в самом кратком виде.

Исследование стереогноза начинают с того, что на ладонь больного, сидящего с закрытыми глазами, помещают какой-нибудь небольшой предмет (коробка спичек, ключ, гребешок); затем ладонь больного пассивно сжимают и ему предлагают опре­делить, какой предмет находится в руке. Затруднение правильно определить данный предмет еще не говорит о наличии' астереогноза. Для того чтобы убедиться в этом, переходят ко второй части исследования: больному предлагают активно ощупать на­ходящийся в его руке предмет; при этом (внимательно следят за тонкостью движений пальцев больного, производящего движения ощупывания, и фиксируют неловкость движений, которая иногда выявляется при этой пробе.

Если больной затрудняется назвать предмет, находящийся в его руке, исследую­щий может предложить ему взглянуть на несколько лежащих на столе предметов и найти среди них тот, который только что был или еще и сейчас находится в его руке.

Для того чтобы убедиться в том, что дефекты в оценке предмета на ощупь яв­ляются действительно признаком астереогноза, исследующий перемещает тот же пред­мет в другую руку больного, и если больной без труда узнает тот предмет, который он только что не мог узнать, ощупывая его другой рукой, можно говорить о наличии у него астереогноза.

Явления астереогноза выступают, как правило, в том, что, ощупы­вая помещенный в его руку предмет, больной оказывается в состоянии выделить только отдельные его признаки (величину, гладкость или ше­роховатость, температуру), но затрудняется синтезировать эти при­знаки и дать оценку формы предмета. Именно в связи с этими дефек­тами некоторые авторы (например, Денни-Браун, 1952, 1958) считают возможным выделить явления «аморфосинтеза» как основную причи­ну, вызывающую астереогноз.

Как показывают эти исследования, явления астереогноза тесно связаны с нарушением динамики высших корковых процессов в цент­ральных отделах кожно-кинестетического анализатора. Поэтому изу­чая явление астереогноза, нужно, с одной стороны, постоянно обращать внимание на тонкие нарушения дифференцированности элементарной чувствительности, на изменения ее порогов, нарушение стойкости сле­дов кожно-кинестетических раздражений, на которые указывали авто­ры, пытавшиеся подходить к астереогнозу с физиологических позиций (Делей, 1935; Бай, 1944 и др.). С другой стороны, важнейшую роль в возникновении астереогноза могут играть и те нарушения в двигатель­ной сфере, которые были описаны выше (см. III, 3). Поэтому исследо­вание астереогноза должно сопровождаться анализом тех дефектов в тонких движениях, которые могут осложнять процесс синтеза тактиль­ного образа.

Явления астереогноза возникают обычно в результате поражения теменных отделов коры и проявляются в контралатеральной руке. По­этому двусторонний астереогноз встречается очень редко.

Известные дефекты в синтезе осязательного образа могут иметь место и при нарушении двигательных разделов сензомоторной области коры, и, может быть, в некоторых случаях поражений премоторной зо­ны мозга. Однако эти явления еще очень мало изучены, и сейчас мы не можем описать их с нужной отчетливостью.

6. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСШИХ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

а) Предварительные замечания

Исследование высших зрительных функций, и в частности оптиче­ского гнозиса, является важным разделом клинико-психологического ис­следования, посвященного задачам топической диагностики мозговых поражений. Оно дает возможность установить не только состояние кор­ковых отделов зрительного анализатора, но иногда констатировать на­рушения, которые далеко выходят за его пределы, но все же отра­жаются на процессах зрительного анализа и синтеза.

Анализу высших зрительные функций всегда должно предшество­вать возможно более тщательное исследование таких элементарных сторон зрения, как его острота, состояние цветного зрения, сохранность полей зрения и, наконец, особенности зрительной адаптации. Такое нейроофтальмологическое исследование необходимо потому, что оно сразу же дает возможность установить наличие нарушений зрения и тем самым снижает возможность ошибочного толкования наблюдае­мых дефектов зрения как оптико-гностических расстройств. Оно не­обходимо и потому, что, как показывают многочисленные исследования, на которых мы уже останавливались выше (II, 3, а), не существует рез­ких границ между нарушением элементарных и высших зрительных функций. В основе сложных нарушений зрительного восприятия неред­ко лежат такие явления, как «астения зрения», нарушение нормальной зрительной адаптации и т. п.

Дата добавления: 2015-10-21