2. Повреждение сердца. Закрытая травма, ранение сердца. Клиника. Диагностика. Консервативное и оперативное лечение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА Классификация:1)Ранение только перикарда 2)Ранение сердца: А) непроникающе Б) проникающее – ЛЖ, ПЖ, ЛП,ПП (сквозное, множественное, с повреждением коронарных артерий) Клиника: шок, острая кровопотеря, тампонада сердца (более 200 мл в перикарде)Симптомы острой тампонады сердца: цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления. Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок,спутанное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение. Физикально: расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны.Rg: расширение тени сердца, (треугольная или шаровидная форма), резкое ослабление пульсации сердца. ЭКГ: снижение вольтажа основных зубцов, признаки ишемии миокарда. Диагноз:приглушены тоны сердца;увеличение границ сердца;надувание яремных вен;снижение АД;увеличение ЧСС, слабый пульс;есть наружная рана Первая помощь: противошоковая терапия, обезболивание, срочная доставка в стационар. Недопустимо самостоятельное удаление травмирующего предмета. Лечение: Выбор доступа зависит от локализации наружной раны.Наиболее часто - левостороннюю переднебоковую торакотомию в VI-V м\ж При расположении наружной раны рядом с грудиной- продольная стернотомия Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем Полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательное закрытие ранвого отверстия производят путем ушивания раны узловатыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. Шов сердца – если рана маленькая, то п-образные швы (лигатура толстая, шелк, капрон прошиваем эпи- и миокард под эндокардом), если рана большая, то вначале в центре обычная лигатура, по обе стороны от которой 2 п-образных При прорезывании швов используют прокладки из мышечной ткани или синтетических полосок Операцию заканчивают тщательным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждения в других местах ИТ: восполнение кровопотери, коррекция нарушенного гомеостаза. При остановке сердца делают массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналинПри фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоянной искусственной вентиляции легких шва. Лечение ушиба сердца в целом сходно с интенсивной терапией острой коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. Оно включает снятие болевого синдрома и назначение сердечных гликозидов, антигистаминных средств, препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда. По показаниям назначают антиаритмические и мочегонные препараты. Необходимую инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления, а при возможности – внутриаортально через катетер в бедренной артерии. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение по показаниям широких торакотомий, за исключением неотложных операций, должно быть по возможности отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.
3. Тактика врача части при выявлении больного с ущемленной грыжей. Особенности оперативных вмешательств при ущемленных грыжах.
Тактика врача части при выявлении больного с ущемленной грыжей. Особенности оперативных вмешательств при ущемленных грыжах.
операции при ущемленной грыже необходима экстренная операция-проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость1) этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.2) вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды, предупреждение соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов-удерживание их при помощи марлевой салфетки.Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевогомешка.3) рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения,чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.4) определение жизнеспособности ущемленных органов. признаки жизн-ти: -блестящий,зеркальный оттенок брюшины; -кишка и сальник приобрели нормальный розовый цвет; -появление перестальтики; -появление пульсации артериальных сосудов5)резекция нежизнеспособной петли кишки:от видимой границы некроза, резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка,резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды,субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки6)пластика грыжевых ворот.
4. Особенности интенсивного наблюдения за больными после резекции легкого. Дренирование плевральной полости и приемы контроля. Мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого.Особенности интенсивного наблюдения за больными после резекции легкого.
Интенсивная терапия складывается из ряда компонентов:1. Психологическая подготовка. 2. введение в анестезию, вводная анестезия и собственно интенсивная терапия опер. периода. Проведение местн. анестезии по ходу операции занимает не более 7-10 мин. рабочего времени хирурга.3. поддержание эффект. легоч. газообмена. дифференцированной ИВЛ.4. Инфузионно-трансфузионная программа, управляемой гемодилюцией. перед операцией на этапе вводн. анестезии и на 1-х этапах операции в\в вводят 400 мл. 10% р-ра глюкозы, 400 мл. полиглюкина и 500 мл. нативной плазмы. Необходимо ввести 10 мл\кг веса жидкости к началу операции.темп инфузии зависит от объема кровопотери, которая составляет при расширенных операциях около 20% ОЦК. Объем инфузии должен быть не менее 130% раннее энтеральное введение кристаллоидных растворов через дуоденальный зонд, заведенный до операции. Уже с первых часов после операции можно вводить в такой зонд до 1,5 л растворов. 5. адекватное обезболивание. Боль затрудняет дыхание, откашливание, стимулирует симпатич. систему. приводит к атонии ЖКТ, резко огр. экскурсию диафрагмы, ухудшает реологич. свойства крови, что ↑ напряжение недыхательн. функций легких.6.обеспечение проходимости дых. путей и дренажной ф-и легких. Для разжижения мокроты следует проводить парокислородные ингаляции с ромашкой, шалфеем, эвкалиптом. При недостаточности этого необходимо добавить аэрозоли муколитиков, бронхолитиков, глюкокортикоидов, местных анестетиков. 7. У больных, перенесших частичную резекцию легкого важно добиться наиболее раннего расправления легочной паренхимы. Условиями этого следует считать проходимость бронхов, герметизацию раны легкого и груди, полную эвакуацию жидкости и воздуха из плевральной полости. Контроль физикально - каждые 2-4 часа, рентгенологически - ежедневно. 8. декомпрессия малого круга кровообращения. при выполнении пневмонэктомии у пожилых больных и проявляется она развитием стойкой гипотонии сразу после перевязки легочной артерии или постепенным снижением АД после операции, значительным ростом ЦВД.Клиническая картина при этом характерна: общее состояние относительно стабильно, кожа теплая, влажная, обычной окраски, пульс хорошего наполнения, тахикардии нет, диурез достаточный. Подключение дофамина вызывает только тахикардию и аритмию. Лишь постоянное капельное введение нитратов может обеспечить восстановление АД и кровоток выше критических значений. Техника дренирования плевральной полости. В седьмом-восьмом межреберье по средней подмышечной линии анестезируют мягкие ткани на месте введения дренажной трубки. Скальпелем прокалывают покровы в межреберном пространстве, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра, чтобы избежать повреждения межреберных нервов и сосудов. Подготовленную дренажную трубку с дополнительно прорезанным боковым отверстием захватывают изогнутым зажимом или корнцангом и вводят через разрез в плевральную полость после удаления скальпеля. Край кожной раны рядом с дренажом прошивают одним фиксирующим швом и закрепляют его на трубке. Наружный конец трубки, снабженный клапаном, опускают в сосуд с антисептическим раствором. В ряде случаев для удаления воздуха и более быстрого и надежного расправления легкого надо установить вторую трубку от системы для переливания крови (0,5— 0,6 см). Ее вводят с помощью троакара во второе межреберье по среднеключичной линии и подсоединяют к водоструйному или электрическому отсосу.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 45 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |