2. Синдром Лериша. Классификация. Принципы оперативного лечения. Военно-врачебная экспертиза.
Атеросклеротическое поражение терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий. Боли локализуются не только в голенях, но и в ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер. Цвет слоновой кости, в более поздних стадиях кожа стоп и пальцев приобретает багрово синюшную окраску. на первом месте среди заболеваний периферических артерий. Все остальное как при атеросклерозе. Мужчины старше 40 лет. Локализуется преимущественно в крупных сосудах (аорта, подвздошные артерии) или артериях среднего калибра (бедренные, подколенные). Этиология – понятно. Начальная стадия – пенистых клеток, 2 ст. – липидные полосы, 3 ст. – преатерома, 4 ст. – атерома (полость, заполненная атероматозными массами и тканевым детритом, вследствие некроза бляшки). Клиника: I стадия -- стадия функциональной компенсации (зябкость, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. Перемежающаяся хромота 1км. Пульс на артериях стоп в этой стадии ослаблен или не определяется. II стадия -- стадия субкомпенсации. Перемежающаяся – 200 м (IIа стадия) или несколько раньше (II б стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. Замедляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пораженной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы. Пульсация на артериях стоп не определяется. III стадия -- стадия декомпенсации. Появляются боли в покое, ходьба становится возможной на расстоянии 25--50 м. Окраска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пораженной конечности: подъем ее сопровождается побледнением, опускание -- покраснением кожи. Последняя истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Для облегчения страданий больные придают конечности вынужденное положение, опуская ее книзу. Прогрессирует атрофия мышц голени и стопы. Трудоспособность больных значительно снижена. IV стадия -- стадия деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах становятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, в окружности имеется воспалительная инфильтрация. Присоединяется отек стопы и голени. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влажной. Пульсация на бедренной и подколенной артериях может отсутствовать вследствие восходящего артериального тромбоза. Трудоспособность у больных в этой стадии полностью утрачена. Начиная от места отхождения глубокой артерии бедра, пульсация у больных не определяется ни на подколенной артерии, ни на артериях стоп. Над стенозированными артериями обычно выслушивают систолический шум При стенозе брюшной аорты и подвздошных артерий его можно хорошо определить не только над передней брюшной стенкой, но и на бедренных артериях под пупартовой связкой. Реовазография – снижение магистрального кровотока на нижних конечностях до прямых линий. УЗИ: уровень окклюзии и степень кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности. Основной метод – ангиография. Дифференциальный диагноз следует проводить с облитерирующим эндартериитом и тромбангиитом. Лечение: в ранних стадиях – консервативное: 1) устранение воздействия неблагоприятных факторов; 2) устранение спазма сосудов с помощью спазмолитиков (но-шпа, галидор, вазодилан, баметан сульфат и др.) и ганглиоблокаторов (дипрофен, дикалин, гексоний); 3) снятие болей (анальгетики, внутриартериальные блокады 1% раствором новокаина, эпидуральные блокады, блокады паравертебральных симпатических ганглиев на уровне Lg--1,3); 4) улучшение метаболических процессов в тканях (витамины В1, B6, В15, B12, никотиновая кислота, компламин, солкосерил, ингибиторы брадикининов --ангинин, продектин, пармидин); 5) нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты непрямого действия, при соответствующих показаниях-- гепарин, реополиглюкин, курантил, трентал). Десенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен, супрастин и др.), при показаниях – противовоспалительные средства (антипиретики, антибиотики, кортикостероиды), седативные препараты (седуксен, элениум, френолон и др.), физиотерапевтические и бальнеологические процедуры (УВЧ-терапия, токи Бернара, электрофорез и др., родоновые, сероводородные ванны и др.). ГБО, санаторно-курортного лечения. Показанием к выполнению реконструктивных операций является наличие декомпенсации кровообращения в пораженной конечности. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью баллонной дилатации, эндартериэктомии (окклюзия – 7-9 см.), шунтирования и протезирования. При облитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте выполняют бедренно подколенное или бедренно-тибиальное щунтирование сегментом большой подкожной вены, синтетикой, внутренней грудной артерией. При диффузном атеросклеротическом поражении артерии, при невозможности выполнения реконструктивной операции из-за тяжелого общего состояния больного, а также при дистальных формах поражения следует выполнить поясничную симпатэктомию. Некроз или гангрена - показания к ампутации. При изолированных некрозах пальцев с четкой демаркационной линией выполняют экзартикуляцию фаланг или некрэктомию. При более распространенных поражениях производят ампутации пальцев, трансметатарзальные ампутации и ампутацию стопы в поперечном предплюсневом сочленении (сочленение Шопара).
3. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика. Лечение
Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Клиническая картина и диагностика. В клинич теч перфорации условно выдел 3 периода: период внезапных острых болей, период "мнимого благополучия", период диффузного перитонита.
Первый длится 3—6 ч (в зав-ти от величины образовав отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы). При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Раздражение огромного рецепторного поля излившимся сод нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нерв рецепторов боли несколько уменьшаются, сост больного стабилизируется, наступает непродолжит период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро начинает развив диффуз перитонит.
Излившееся сод ж-ка и экссудат распростр по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Боль, первоначально возникшая в эпигастр обл или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит.
Характерен внеш вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужденное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напряженному животу бедрами. Малейшее движение усил боль в животе. Температура тела понижена или нормальная. Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50—60 ударов в 1 мин или умеренно учащен (80 ударов в 1 мин), АД снижено.
Дыхание грудное, поверхностное, учащенное. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюш стенки. У молодых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируются в виде продольных валов. Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не возникает ни при каком другом остром заб органов брюш полости. Симптом наблюдают у 95—98 % больных с перфорацией язвы.
Напряжение мышц может быть не столь выражено у пациентов с дряблой брюшной стенкой. Оно может отсутствовать у лиц, нах в сост алкогольного опьянения, бывает замаскировано обильной подкожной жировой клетчаткой у тучных людей.
Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая болезненность при перкуссии обычно локализуется в эпигастрии. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной полости под диафрагмой (в 75—80 %) или под печенью является характ признаком перфорации органа, сод газ (пневмоперитонеум). Для выявления своб газа в правом поддиафрагмальном пространстве производят перкуссию по правой средней подмыш линии в полож на левом боку. Вместо обычного притупления перкут звука над областью печени выявляют тимпанит (положит симптом Спижарного). Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить и при отсутствии перфорации, когда вследствие вздутия к-ка поперечная ободочная кишка расположена перед печенью.
Перистальтические шумы в первый период выслуш отчетливо или несколько ослаблены. Пальцевое исслед прямой кишки и исслед через влагалище позволяют выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания жидкости и экссудата в малый таз. При рентген исслед выявл ограничение подвижности диафрагмы. При исслед больного в полож стоя своб газ перемещ под диафрагму и выявл в виде серповидной полоски просветления между верхней пов-тью печени и диафрагмой (у 75—80 % больных). При отсутствии газа в поддиафрагмальном пространстве для подтверждения диагноза перфорации язвы можно ввести в желудок через зонд небольшое кол-во воздуха или водорастворимого контраст в-ва. Появление в своб брюш полости воздуха или выхождение контраст в-ва в брюш полость свидетельствует о наличии перфорации.
Период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заб. Резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение сост больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клин данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повышение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).
Больной нередко стан эйфоричным. Лицо имеет норм окраску, дыхание учащено, температура нормальная или субфебрильная, пульс умеренно учащен (70—80 ударов в 1 мин), артериальное давление нормальное. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюш стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация живота болезненна, симптом Щеткина—Блюмберга положит. Частота выявления своб газа в брюш полости возрастает. При УЗИ и перкуторно опред своб жидкость в брюш полости. Исслед через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазовой брюшины.
В крови отмеч умерен лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоц ф-лы влево.
Период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Сост больного к этому времени стан тяжелым: самост боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Т тела высокая (38—40 °С), а иногда понижена. Пульс 110—120 уд/мин, слабого наполнения;АД понижено. В этот период обнаруж признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализир об опасности развития сепсиса, полиорганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы.
Вследствие обезвож и интоксикации черты лица заостряются, глаза теряют свой блеск, стан тусклыми. Кожн покровы сухие. Дыхание поверх, частое. Язык и слиз оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза к-ка или, точнее, паралитич непроходимости. Брюш стенка растянута и напряжена (эластич напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсут. Имеется своб жидкость в брюш полости.
Скопление в малом тазу большого кол-ва экссудата можно обнаружить при пальцевом исслед прямой кишки (нависание и болезненность передней стенки кишки), при исслед через влагалище (уплощение и болезненность сводов влагалища) или с пом УЗИ. Под контролем УЗИ можно аспирировать жидкость для исследования.
Снижается диурез (олигурия, анурия) вследствие обезвож, наступающего в результате многократной рвоты, депонирования жидкости в к-ке, брюш полости, а также в интерстиц пр-ве в связи с резким повышением прониц сосудов микроциркул русла и нарастанием отека брюшины.
Данные лаб исслед выявл высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоц ф-лы влево, повышение показ гемоглобина и гематокрита в рез обезвоживания, снижения ОЦК. При биохим исслед отмечаются нарушения водно-электр и кисл-осн сос, что проявляется гиперкалиемией, метаболическим ацидозом, увеличением сод в крови мочевины и креатинина.
При рентген исслед обнаруж высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, своб газ в брюш полости, пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитич непроходимости.
4. Клиника рака легкого. Методы лечения больных раком легкого. Особенности оперативного лечения. Прогноз.
Клиническая картина и диагностика. Период от появл компл рак кл до возмож выявл опухоли при рентген исслед протекает бессимптомно. Это так назыв доклинич период развития рака. При дальнейшем прогрессировании рака появл различ, часто неспецифич симптомы, перераст в харак для болезни признаки. Этот период назыв периодом клинич проявл рака легких.
Ранние симптомы рака редко бывают специфич, мало беспокоят больных и остаются часто незамеченными, не побуждают пац обратиться к врачу. Однако некот больные испытывают в этот период повыш утомляемость, снижение работоспособности и интереса к текущ происш в природе и жизни об-ва. Периодически у них наблюд повыш Т тела, легкое недомогание. В этом периоде рак часто скрывается под маской бронхитов, пневмонии, повторных ОРЗ.
Сух кашель или кашель с выдел мокроты, появл позднее, явл одним из часто встреч симптомов рака легкого. Наличие небольшой, рентген не выявл опухоли может быть доказано только при цитологич исслед мокроты, смыва из бронха или материала, полученного при бронхоскопии и биопсии. Рентген выявл доклинич рак может быть обнаружен при проф флюорографии среди лиц, сост группу риска.
Общим симптомом для большинства форм рака легких явл кашель — от незначит, похожего на кашель курящих, до мучительного, надсадного, часто повторяющегося. Причина такого кашля — стеноз или обтурация крупного бронха, вовлеч его в прогрессир рост опухоли. Выдел мокроты (не имеющей неприятного запаха) бывает то скудным, то обильным в случае стеноза бронха, расширения дистальной части его и скопления бронх секрета. Кровохарканье не явл ранним симптомом рака. Кровь в мокроте может появл в виде прожилок, иногда мокрота приобр вид малинового желе, что и является побудительным мотивом для обращения к врачу.
Боли в груди на пораж стороне часто беспокоят больного. Они различны по интенсивности, кратковременны в начале болезни и мучительно длительны при прогресс рак инвазии в плевру, межреб нервы, внутригруд фасцию.
Одышка — один из достовер признаков обширности пораж лег ткани, сокращения дых пов-ти, реализующ в виде дых недостат. Сначала одышка появл только при физич нагрузке. Позднее, в связи с ателектазом значит части легкого или накоплением плеврального экссудата, сдавливающего легкое, она не покидает больного и в покое.
Рак легкого часто сопровождается неспецифическими симптомами — слабость, потеря массы тела. Позднее могут появиться различные паранеопластические синдромы, такие как синдром Мари—Бамбергера (мучительные боли в суставах, припухлость вокруг них), синдром Ламберта—Итона (мышечная слабость, подобная миастенической), синдром Кушинга, поражения кожи и др.
Несмотря на многообразие клинич проявл рака легкого, можно выделить несколько наиб типичных вариантов его течения.
Лечение. Осн наиб надеж методом леч рака легких является хир. В зав от стадии и обширности пораж легкого удаляют, произведя торакотомию, одну или две доли (лобэктомия, билобэктомия). При более значительном распространении рака удаляют все легкое (пульмонэктомия) вместе с регионарными лимфатическими узлами. Показ к операции явл хорошо отгранич опухоли I— III стадии, отсутствие отдаленных метастазов в др органы. При опред показ к операции следует учитывать общее сост больных, удовлетвор функцию легких и ССС, возраст пациента, его возможность перенести тяж вмешательство. Противопоказ к операции на легких явл: тяж общее сост больного, грубые наруш ф-ции легких и ССС, невозможность радик удаления опухоли, наличие отдаленных метастазов и карциноматоза плевры, возраст старше 75 лет (относительное противопоказание), не поддающиеся коррекции сопут и фон заболевания (серд недостаточность, выраж изм ф-ции печени и почек).
При манипуляциях на пораж легком значит увелич выброс рак кл в сосуд русло и лимф пути, что нередко приводит к их гематоген и лимфоген диссеминации. Для проф метастазир целесообразно в самом начале операции перевязывать вены, несущие кровь от пораж отделов легкого, а также во время и после операции вводить цитостатич средства, снижающие биол активность рак кл.
Проф метастазирования заключ в тщат санации бронх дерева во время операции через интубац трубку, тщат удалении рег увелич лимф узлов, а также в промывании плевр полости р-ром цитостатика.
При леч неопераб больных и в послеоперац периоде исп лучевую терапию. Рекомендуемая суммарная доза луч возд на очаг сост 60—70 Гр (6000—7000 рад). Нередко применяют комбинир лечение по схеме: операция — луч терапия — химиотерапия. Последние два исп при неопераб формах рака. Следует учитывать, что плоскоклет раки малочувствительны к луч терапии.
Фотодинамическая терапия нах в стадии клин испытаний. Сущность метода заключ в способности рак кл накапливать фотосенсибилизатор (фотофрин и его аналоги). При облучении опухоли, накопившей фотосенсибилизатор, лучом лазера опред длины волны в кл появл активные радикалы, разруш рак кл. Параллельно с этим возникает тромбоз мелких сосудов, питающих опухоль, ограниченный глубиной проник луча лазера, что приводит к некрозу ткани опухоли. Предварит данные показ, что при раке I стадии можно добиться полного исчез опухоли. При II—III стадии наступ некроз поверх слоев опухоли. При повтор облучениях происх частичное разруш опух ткани в бронхе, что способ восстан проходимости бронха, уменьшению воспал изм в невентилир уч легкого. Эту методику целесообр исп как для предоперац подготовки, так и для паллиатив леч.
Послеоперац летальность при лобэктомии состт 3—5 %, при пульмонэктомии — до 10 %.
Билет № 15.
1. Закрытая травма органов брюшной и грудной полостей у детей. Классификация. Клиника и диагностика. Особенности техники основных оперативных вмешательств.
КЛАССИФ: мех-м повреждения, характер, особенности нарушения внутриплеврального равновесия, осложнения.
Можно подразделить на две группы: а) без повреждения внутренних органов б) с повреждением внутренних органов (легкие, бронхи, крупные сосуды, сердце). С и без повреждения костей грудной клетки.
Чаще всего травмируются легкие, ребра, сердце, позвоночник, значительно реже-диафрагма, крупные сосуды и крупные бронхи. Плевра, межреберные сосуды, легкие, бронхи и сосуды легких повреждаются преимущественно острыми концами сломанных ребер, а также резким сдавлением грудной клетки, вызывающим повышение давления в легких, бронхах, сосудах. В результате местами возникает разрыв легочной ткани, бронхов, сосудов, сердца, кровотечение в плевральную полость (гемоторакс), скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс, клапанный
пневмоторакс, пневмогемоторакс). Воздух из поврежденной легочной ткани и бронхов часто накапливается в клетчатке средостения (эмфизема средо-
стения), распространяется на шею и подкожную клетчатку груди (подкожная эмфизема). Ее легко распознать по изменению контуров шеи, лица, передней грудной стенки и по характерной крепитации при надавливании пальцами или стетоскопом на кожу соответствующей области. Скопление слизи и крови в бронхах вследствие подавления кашлевого рефлекса из-за болей приводит к частичной или полной обтурации их, развитию ателектаза долей легкого. В сочетании с кровопотерей эти изменения вызывают шок, на фоне которого развивается картина шокового легкого. Состояние больного становится критическим, требующим немедленных мероприятий для восстановления функций нарушенных органов. Сдавление грудной клетки тяжелыми предметами приводит к резкому уменьшению объема ее, сдавлению легких и спазму голосовойщели. Это вызывает резкое повышение давления в легких и в сосудах верхней полой вены. Острое повышение давления в ветвях верхней полой вены, не имеющей клапанов, передается на периферические мелкие вены, что и приводит к разрыву мелких кожных венозных капилляров в верхней части туловища с образованием множественных петехиальных кровоизлияний. Кожа, склеры, язык, слизистые оболочки ротовой полости приобретают в результате этого фиолетовую окраску, за исключением участков кожи, к которым плотно прилегала одежда и оказывала в известной мере препятствие для кровоизлияний. На этих участках кожа сохраняет нормальную окраску. Закрытые повреждения груди этого типа называют т р а в м а т и ч е с к о й асфиксией. Ушиб мягких тканей часто сочетается с переломом ребер. На месте ушиба груди возникает гематома. При обширной травме груди ребера ломаются в двух местах — в передней и задней части, возникают так называемые окончатые переломы. Часть грудной клетки в зоне расположения "окончатого перелома" западает на вдохе и выбухает при выдохе (парадоксальное дыхание). КЛИНИКА. При повреждении
легочной ткани наблюдаются одышка, частый кашель и кровохарканье.
При массивной кровопотере в плевральную полость наблюдаются характерные симптомы: учащение пульса, снижение артериального давления,
бледность кожных покровов, сосудистая и дыхательная недостаточность,шок. В области повреждения мягких тканей груди и перелома ребер часто видна гематома. При пальпации этой области отмечается резкая болезненность, особенно выраженная при переломе ребер. Иногда ощущается крепитация костных отломков. При повреждении легочной ткани можно определить подкожную эмфизему по характерной крепитации воздуха, скопившегося в мягких ткнях грудной клетки. Травматическую асфиксию легко распознать по характерной синюшной окраске верхней части туловища, петехиальным кровоизлияниям на коже, одышке. ДИАГНОСТИКА. Rtg: переломы, воздух, жидкость в плевральной полости, смещение органов, коллапс или ателектаз легкого и тд. ЭКГ:наруш вольтажа, проводимости, аритмии, КТ, торако, эзофаго, бронхо и др. скопии.
Лечение. устранить боль. Вслед за этим предпринимают мероприятия в зависимости от характера повреждения.
При переломе ребер без повреждения внутренних органов и ушибе мягких тканей достаточно ограничиться обезболиванием и предоставлением покоя. Важнейшее значение при этом имеет своевременная постоянная аспирация крови и воздуха из плевральной полости, предпринимаемые для того, чтобы расправить коллабированное легкое, восстановить трахеобронхиальную проходимость, предупредить инфицирование плевральной полости, для чего рекомендуется дренировать ее дренажной трубкой диаметром не менее 15 мм(7 межреберье), а при небольшом скоплении крови или воздуха — ограничиться пункциями. Оперативное вмешательство (торакотомия) показано в тех случаях, когда через дренажную трубку выделяется более 250 мл крови в час. При наличии видеоторакоскопическй техники можно провести видеоторакоскопию. Это позволит не только определить характер повреждения легких, интенсивность кровотечения, но и провести торакоскопическое оперативное вмешательство, т. е. остановить кровотечение, произвести краевую резекцию и другие необходимые вмешательства на разрушенной части легкого, удалить скопление крови и воздуха, установить дренажные трубки для постоянной аспирации содержимого плевральной полости.
Закрытая травма живота.
КЛАСИФ. 1 без поврежд внутр органов 2. с поврежд а)изолир повр органов б) множеств в) сочетанные 3. Осложн/неосложн: перитонит, шок 1,2,3; остр киш непрох, ущемл травмат грыжи КЛИНИКА. боль в животе, признаки кровотечения, кровопотери, перитонита, шока. Чаще всего повреждается селезенка. Часто –печень(боль в подреберье, затем по всему животу, симптом «пупка»), диафрагма(затр дых, боль в подреберьях), подж.жел(иррад в поясницу)
2. Аневризмы аорты. Классификация. Принципы оперативного лечения. Расслаиющая аневризма аорты.
По морфологическому строению стенки аневризмы подразделяют на истинные и ложные.
По форме аневризмы делятся на мешотчатые и веретенообразные.
По уровню- Аневризмы грудной аорты, Аневризмы брюшной аорты
Аневризмы грудной аорты.
Лечение. Как правило, выполняют резекцию аневризмы с протезированием аорты. Наибольшие технические трудности представляют оперативные вмешательства при аневризмах дуги аорты, когда одновременно выполняют и реконструкцию брахиоцефальных артерий.
Прогноз. При аневризмах грудной аорты прогноз неблагоприятный. Большинство больных умирают в течение 2—3 лет от разрывов аневризмы или сердечной недостаточности.
Расслаивающие аневризмы грудной аорты характеризуются надрывом интимы и расслоением стенки аорты током крови, проникающей между интимой и мышечной оболочкой. Процесс образования расслаивающей аневризмы начинается с надрыва и отслойки интимы (фенестрации), вследствие чего под влиянием высокого артериального давления образуется ложный просвет между интимой и измененной мышечной оболочкой — дополнительный канал в стенке аорты. Наиболее частой причиной развития расслаивающих аневризм является атеросклеротическое поражение стенки аорты при наличии сопутствующей артериальной гипертензии. Различают три типа расслаивающих аневризм: I тип — расслоение восходящей аорты с тенденцией к распространению на остальные ее отделы; II тип — расслоение только восходящей аорты; III тип — расслоение нисходящего отдела аорты с возможностью перехода на брюшной ее сегмент Клиническая картина. Возникновение тех или иных симптомов зависит от локализации фенестрации интимы и протяженности расслоения, сдавления ветвей аорты. Начало заболевания характеризуется внезапным появлением чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, ир-радиирующих в спину, лопатки, шею, верхние конечности, сопровождающихся повышением артериального давления и двигательным беспокойством. Подобная клиническая картина ведет к ошибочному диагнозу инфаркта миокарда.
Когда расслоение начинается с восходящей аорты (I и II типы расслаивающих аневризм), возможно острое развитие недостаточности клапана аорты с появлением характерного систолодиастолического шума на аорте, а иногда и коронарной недостаточности вследствие вовлечения в патологический процесс венечных артерий. Нарушение кровотока по брахио-цефальным артериям ведет к тяжелым неврологическим нарушениям (геми-парезы, инсульты и т. д.) и асимметрии пульса на верхних конечностях. По мере распространения расслаивающей аневризмы на нисходящий и брюшной отделы аорты присоединяются симптомы сдавления висцеральных ее ветвей, а также признаки артериальной недостаточности нижних конечностей. Финалом заболевания является разрыв стенки аорты, сопровождающийся массивным кровотечением в плевральную полость или полость перикарда со смертельным исходом.
Период расслоения может быть острым (до 48 ч), подострым (до 2— 4 нед) или хроническим (до нескольких месяцев). В течение первых 2 дней умирают до 45 % больных.
В диагностике расслаивающих аневризм используют рентгенологический и ультразвуковой методы исследования, компьютерную томографию и аор-тографию. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить расширение тени средостения, аорты, а иногда и наличие гемоторакса. Эхокардиография дает возможность выявить увеличение размеров восходящей аорты, расслоение стенки корня аорты, недостаточность клапана аорты. С помощью УЗИ и компьютерной томографии при расслаивающей аневризме удается зарегистрировать два просвета и два контура стенки аорты (рис. 18.19), определить ее протяженность, а также прорыв в полость плевры или перикарда. Основным ангиографическим признаком расслаивающей аневризмы является двойной контур аорты.
Лечение. В остром периоде возможно проведение консервативного лечения, направленного на снятие боли и снижение артериального давления. В ряде случаев это позволяет перевести острое расслоение в хроническое и осуществить оперативное лечение в более благоприятных условиях. Однако прогрессирование расслоения, развитие острой аортальной недостаточности, сдавление жизненно важных ветвей аорты, угроза разрыва или разрыв аневризмы являются показаниями к экстренной операции. В зависимости от размеров аневризмы у одних больных производят ее резекцию, сшивание расслоенной аортальной стенки с последующим анастомозом конец в конец, у других — резекцию с протезированием аорты. При недостаточности клапана аорты операцию дополняют его протезированием.
3. Тактика врача части при подозрении на перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки. Диспансерное наблюдение за больными, оперированными по поводу перфоративной язвы.
Лечение. Перфорация язвы в своб брюшную полость явл абсолют показ к экстренной операции. Чем раньше устан диагноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление.
В догоспитальный период категорически противопоказ введение наркотических препаратов. Их действие может затушевать клин проявления перфорации и тем самым дезориентировать хирурга.
Осн целью опер леч перфоративной язвы явл спасение жизни больного, предупреждение или раннее начало леч перитонита. В зав от тяжести сост больного, стадии развития перитонита, длительности язв болезни и условий для проведения операции применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 32 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |