Антрумэктомию в сочетании со стволовой ваготомией часто используют при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В ряде стран этот тип операции применяется наиболее часто, его называют "золотым стандартом".Из нерезекционных (органосохраняющих) методов в настоящее время широко применяют различные варианты ваготомии. В клинической практике распространены стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу или Финнею или гастродуоденоанастомоз по Жабуле.
Селективная проксимальная ваготомия заключается в пересечении мелких ветвей желудочного нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположены кислотопродуцирующие обкладочные клетки. Дистальные ветви нерва Латарже, иннервирующие антральный отдел и привратник, при этой операции сохраняют, что обеспечивает нормальную моторику антрального отдела и нормальную эвакуацию содержимогоВ настоящее время селективная проксимальная ваготомия без пилоро-пластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе язв с осложнениями в анамнезе.Дренирующие желудок операции (пилоропластику по Гейнеке—Микуличу, гастродуоденостомию по Жабуле или дуоденопластику) применяют при селективной проксимальной ваготомии, если имеется стеноз привратника. Поэтому "идеальной" операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (операцией выбора) считают стандартную селективную проксимальную ваготомию (СПВ). Если нет стеноза, то СПВ выполняют без дренирующей желудок операции.
2. Особенности хирургии детского возраста. Анатомо-физиологические особенности (нервная система, сердечно-сосудистая система, система дыхания, основной обмен и водно-электролитный баланс, пищеварительная система, мочевыделение и эндокринная система).
3. Острый холецистит. Клиника. Диагностика. Лечение.
Различают первичный острый холецистит /каменный и бескаменный/ и вторично острый, рецидивный, холецистит /каменный и бескаменный/. По характеру морфологических изменений в желчном пузыре выделяют: простой, флегмонозный. гангренозный, перфоративный.
Заболевание начинается приступом болей в правом подреберье, который обычно больные связывает с приемом жирной пищи. Боли постоянные, иррадиируют в правую лопатку и плечо, в правую надключичную область, шею. Длятся несколько часов, но иногда и дней. Сопровождаются тошнотой или рвотой, причем многократной, не приносящей облегчения. Больные беспокойны, мечутся. Температура тела может быть субфебрильной или повышается до 39° С, иногда с ознобами. Пульс учащается. Несоответствие пульса и температуры тела - тревожный симптом, свидетельствующий о тяжелой интоксикации.
Примерно у 50% больных с острым холециститом имеется желтушность кожи и склер. Желтуха кожи иногда сопровождается зудом кожи. На языке появляется налет, а при высокой температуре он становится сухим. Обычно отмечается болезненность в правом подреберье при глубокой и поверхностной пальпации. Здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпировать пузырь не всегда удается из-за ригидности мышц этой зоны, либо внутрипеченочного расположения желчного пузыря.
Поколачивание по правой рёберной дуге кистью выявляет резкую боль /Симптом Грекова-Ортнера/. Надавливание в области дна желчного пузыря также сопровождается болью /симптом Захарьина/. При глубокой пальпации в правом подреберье в момент вдоха больной испытывает боль /симптом Образцова/. Если ладонь левой руки положить на правую рёберную дугу и большим пальцем надавить на подреберье, то больной не может сделать глубокого вдоха /симптом Мерфи/. Положительный симптом Щеткина указывает на распространение воспалительного процесса на брюшину — т.е. наличие перитонита. При надавливании на ножки кивательной мышцы возникает боль /симптом Георгиевского-Мюсси/.
Печеночная колика характеризуется возникновением внезапных болей в правом подреберье, продолжающимися около б часов, а также внезапно или постепенно прекращающимися, без подъема температуры тела. Объективно никаких местных признаков заболевания желчных путей установить не удается.
Осложненный холецистит, конечно, имеет несколько иные клинические проявления. У пожилых людей преобладают деструктивные формы холецистита, при которых на первый план выступают явления общей интоксикации, а местные проявления оказываются сглаженными.
Надо отметить, что при бурном течении воспаления рано появляются признаки разлитого перитонита. При медленном течении скудность симптомов создает диагностические трудности. У большинства больных симптомы острого холецистита наступают в течение первых суток, а затем к 2-3 дню заболевания намечается стабилизация и стихание воспалительного процесса. Прогресс клинических симптомов свидетельство деструктивных изменений в желчном пузыре.
Необходимо при остром холецистите использовать дополнительные методы исследования:
№1 Клиническое исследование крови
№ 2 Исследование билирубина крови
№ 3 исследование активности трансфераз сыворотки крови при желтухе
№ 4 Определение С-реактивного белка и фибриногена
№ 5 исследование мочи, крови
№ 6 обзорная рентгенография области желчного пузыря и УЗИ этой зоны
№ 7 Электрокардиография
4. Гемопневмоторакс. Понятие. Клиника, диагностика. Оказание помощи в медицинской части, в госпитале.
Гемопневмоторакс – состояние характеризующееся наличием свободного воздуха в плевральной полости в сочетании с внутриплевральным кровотечением. Клиническая картина и тяжесть зависят от величины пневмоторакса и объема кровопотери. У 80% Vкровопотери = 100-200 мл. однако кровь вызывает эксудативное раздражение плевры и болевой синдром (иррадиация в эпигастрий). Температура тела повышена. При перкуссии грудной клетки в вертикальном положении наряду с тимпанитом ниже выявляется горизонтальный уровень притупления перкуторного звука. При аускультации на фоне ослабленного дыхания шум плеска Гиппократа. Рентгенологически: горизонтальный уровень жидкости на фоне коллабированого легкого. Картина периферической крови в норме. При развитии большого гемопневмоторакса происходит поджатие коллабированого легкого и смещение средостения с нарушением венозного оттока полых вен. Больные заторможены, возникает одышка, признаки акроцианоза, дыхание поверхностное 36-42/минуту, пульс частый, малого наполнения, нитевидный 110-130/минуту. При перкуссии коробочный звук в верхних отделах и притупление в нижних и боковых отделах. Дыхание при аускультации не определяется. Рентгенологически: горизонтальный уровень достигает 3 или 2 ребра, средостение резко смещено в противоположную сторону. В общем анализе крови анемия. Лечение: дренирование плевральной полости широкопросветной трубкой в 7-8 межреберье по средней подмышечной линии, аспирируется геморрагический экссудат, а затем во 2 межреберье по средне ключичной линии производится тораокцентез, инсуфляция порошкообразного фибриногена в смеси с порошком а/б (ристомицин 0,1-0,2г, канамицина сульфат 1г) для индукции плевродеза, и дополнительное дренирование полости трубкой меньшего диаметра. Проводятся мероприятия интенсивной терапии (коррекция ОЦК, сердечные и дыхательные аналептики, кислородотерапия). При большом гемопневмотораксе после подготовки больного выполняют торокотомию, санируют плевральную полость, устраняют причину кровотечения и индуцируют плевродез. Продолжающееся кровотечение после дренирования является показанием к срочной торакотомии.
Билет № 7.
1. Доброкачественные опухоли пищевода Клиника. Диагностика. Хирургическая тактика. Виды оперативных вмешательств. Военно-врачебная экспертиза.
Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода. Классификация: различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания слизистой оболочки под действием высокого внутрипищеводного давления. Тракционные дивертикулы обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит) и образованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторону пораженного органа. В зависимости от расположения дивертикулы подразделяют на глоточно-пищеводные, эпибронхиальные, эпифренальные. Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой. Клиническая картина и диагностика Пульсионные глоточно-пищеводные дивертикулы Жалобы на затруднение при проглатывании пищи, ощущение кома в горле, регургитацию недавно съеденной пищей, возникающую без всяких напряжений. Иногда слышны булькающие шумы при проглатывании жидкости, удушье, кашель вследствие аспирации жидкости в трахею. Отмечается повышенная саливация. При дивертикулах больших размеров на шее при отведении головы назад выявляется выпячивание, имеющее мягкую консистенцию, уменьшающееся при надавливании. После приема воды над ним можно определить шум плеска. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта.Лечение. Стандартной операцией при дивертикуле Ценкера является удаление выделенного из окружающих тканей мешка дивертикула через разрез впереди m. sternocleidomastoideus. В последние годы производят внутреннюю крикофарингеальную миотомию через эндоскоп. Тракционные эпибронхиальные дивертикулы, имеющие строение стенки пищевода, В большинстве случаев протекают бессимптомно, часто случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании желудка. При воспалительном процессе может произойти эрозия в близлежащем сосуде средостения с кровотечением из пищевода. В этих случаях возникает необходимость в срочной операции разъединения свища, закрытия дефекта в органах и интерпозиции здоровой ткани между ними. Пульсионные эпифренальные дивертикулы встречаются в дистальном отделе пищевода на расстоянии 10 см над диафрагмой, часто сочетаются с ахалазией, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Эпифренальные дивертикулы — небольших размеров, протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при эзофагографии с барием. При значительных размерах симптоматика сходна с таковой при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии, диффузном эзофагоспазме, рефлюкс-эзофагите, раке пищевода. Пациенты жалуются на загрудинные боли, дисфагию, регургитацию. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании пищевода с барием, эзофагоскопии и выявлении нарушенной функции нижнего пищеводного сфинктера.Лечение. Бессимптомные и малосимптомные дивертикулы размером до 3 см лечат консервативно. При увеличении дивертикула и появлении дисфагии, болей за грудиной показано хирургическое лечение. Из левостороннего торакотомического доступа дивертикул выделяют и удаляют. Доброкачественные опухоли наблюдаются редко. Клиническая картина и диагностика. Доброкачественные опухоли пищевода растут медленно, не вызывают клинических симптомов и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. Наиболее частым симптомом является медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия. При интрамуральных опухолях, циркулярно охватывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущение давления или переполнения за грудиной. При опухолях шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, может возникать регургитация опухоли в глотку с развитием асфиксии. При изъязвлении полипа или повреждении слизистой оболочки пищевода, растянутой над большой интрамуральной опухолью, возможно изъязвление и кровотечение, кисты пищевода нагнаиваются. Вследствие сдавления опухолью трахеи, бронхов, сердца, блуждающих нервов могут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца, аритмия и другие расстройства. Возможно злокачественное перерождение доброкачественных опухолей пищевода. Рентгенологически: четкие ровные контуры дефекта наполнения, сохранность рельефа слизистой оболочки и эластичности стенок в области дефекта, четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли. Всем больным с доброкачественными заболеваниями пищевода показана эзофагоскопия для уточнения характера образования, его локализации и протяженности, состояния слизистой оболочки. Биопсию можно производить только при деструкции слизистой оболочки и при внутрипросветных новообразованиях. Лечение. Основным методом лечения доброкачественных опухолей является хирургический. Цель операции — удаление опухоли, профилактика возможных осложнений. Опухоли небольших размеров на тонкой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью специальных инструментов или разрушены (электрокоагуляция). Внутрипросветные опухоли на широком основании иссекают с участком стенки пищевода. Интрамуральные опухоли и кисты пищевода почти всегда удается энуклеировать без повреждения слизистой оболочки.
2. Принципы хирургической коррекции приобретенных пороков аортального клапана. Виды оперативных вмешательств.
Стеноз- протезирование механическими ИКС(протезы), осущ из поперечной аортотомии после иссечения створок, недостаточность клапана- тоже в условиях ИК, общей гипотермии и селективной кардиоплегии через устья коронарных артерий.
3. Острый холецистит. Хирургическая тактика. Военно-врачебная экспертиза.
Показанием к экстренной операции является: перитонит /гнойный или желчный/, острый холангит, панкреонекроз, абсцессы брюшной полости. Показанием к срочной операции: если в течение 24-72 часов проводимое консервативное лечение не дает эффекта. Больные, у которых после консервативного лечения состояние улучшается, снижается интоксикация оперируются на 4-12 день от начала заболевания и более поздние сроки.
Предоперационная подготовка:
- голод;
- холод на область желчного пузыря;
- введение спазмолитических препаратов: платифиллин, атропин;
- введение внутривенно 10%-20% раствора глюкозы с инсулином, коргликоном, витаминами;
- при выраженном болевом синдроме - паранфральная блокада по А.А.Вишневскому /анальгин, баралгин/,
- антибиотики;
- при желтухе - препараты глютаминовой кислоты, раствор манитола, плазму, гемодез.
Хирургическое лечение:
Для обезболивания при операции по поводу острого холецистита исполь-зуется эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов.
Доступы: косо-поперечный по Фёдорову и срединный разрезы наиболее часто применяемые.
Основной вид операции - холецистэктомия, при тяжелом состоянии больного - холецистостомия /3-5%/.
Желчный пузырь выделяют чаще "от шейки" с раз дельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. При
выраженных воспалительных и рубцовых процессах в области шеики желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, когдч трудно дифференцировать ее элементы, прибегают к удалениию желчного пузыря "от дна". Во всех случаях надо стремиться к субсерозному удалению желчного пузыря с последующей перитонизацией остатками его брюшинного покрова ложа желчного пузыря. Эта мера необходима в качестве профилактики кровотечения и желчеистечения из добавочных желчных ходов в области ложа желчного пузыря. Во время холецистэктомии должна быть проведена тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков в связи с возможностью наличия холедохолитиаза, стриктуры большого дуоденального сосочка и др.
Холангиография на операционном столе обязательна. Дренирование брюшной полости после операции подпеченочным дренажем обязательная манипуляция.
Холедохостомия при остром холецистите показана при холангите, желтухе, холедохолитиазе. Наиболее целесообразный способ завершения холедохотомии при проходимости БДС - наружный дренаж протока Т-образным дренажом, либо дренажем Халстеда.
Билиодигестивный анастомоз показан при неустранимом рубцовом стенозе холедоха или БДС,
После операции следует проводить энергичную профилактику сердечно-сосудистых и лёгочных осложнений. Основу профилактики осложнений со стороны органов брюшной полости (недостаточность культи пузырного протока, острый панкреатит, печеночная недостаточность, образование гнойников, холемические кровотечения, почечная недостаточность и нагноение раны) составляет правильный выбор хирургической тактики, умелое выполнение операции, уход и внимательное лечение в послеоперационном периоде и.безусловно рациональное использование антибактериальной терапии.
4. Ранения груди. Вклад ученых Военно-медицинской академии в изучение проблемы. Внутриплевральное кровотечение. Патогенез, клиника, диагностика. Лечение в госпитале.
Раны груди разд-ют на закр. и откр.К закр.относ-ся поврежд. кост.-го каркаса гр. кл. и располож. в нем орг. без поврежд. кожи. Закр.травму можно подразд. на 2 группы, опред-щие тяжесть травмы: а) без поврежд. внутр. орг.; б) с поврежд. внутр. орг (легкие, бронхи, крупные сосуды, сердце),с поврежд. и без повр.костей гр. клетки, травма может быть изолир-ой, и с поврежд. внутр.орг.
Чаще травм.-ся легкие, ребра, сердце. Плевра, межр. сосуды, легкие, бронхи и сосуды легких повр.-ся остр-ми концами сломанных ребер, а также резким сдавл. гр. кл-ки. → возникает разрыв легочной ткани, бронхов, сосудов, сердца, кровотеч. в плевральную полость (гемоторакс), скопл. возд. в плевр. полости (пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, пневмогемоторакс). Воздух из поврежд. легочн. ткани и бронхов накапл-ся в клетчатке средост-я (эмфизема средостения).Ателектаз, сдавл. легочн. ткани всл-е гемоторакса, пневмоторакса (особенно клапанного), способств. ↑ степени гипоксии и дых. нед-ти. В сочет. с кровопотерей эти изм.-я вызывают шок, на фоне кот. разв-ся картина шокового легкого.Гемоторакс. Причинами могут быть травма, ятрогенные поврежд. после пункции подключич. вены, плевры или легкого (биопсия), разрыв кист (при буллезной эмфиземе) или аневризмы аорты.
Клиника и диагностика.Больные жал-ся на сильн. боли на поврежд. стороне груди, усил-ся при движ., кашле, глуб. дых.При поврежд. легочной ткани набл.одышка, частый кашель и кровохарканье. При массив. кровопотере в плевр-ю полость набл. хар-е симптомы: учащение пульса, ↓АД, бледн. кожн. покровов, сосуд. и дых-я недост., шок. При поврежд. легочн.ткани можно опред. подкожн. эмфиз. по хар-ой крепитации воздуха, скоп-ся в мягких тк-х гр. кл.При тяж.множ-х поврежд. каркаса гр. кл., легких и сосудов опр-ся призн. кровопотери, дых. и сос.нед-сти, пневмо- и гемоторакса.
Лечение. Устранение боли, средства реан-ции и интенс. терапии для борьбы с шоком, кровопотерей, серд.-лег. недост., проводят пункцию с дренир.плевральной полости и пост.аспирацией содерж-го. Восп-е кровопотери, восст. кисл.-основн. сост-я и водно-электр. баланса. При неэфф-ти этого леч-я вслед-е интенс. кровот-я или обр-я сгустков крови в плевр-й пол-ти показана торакотомия для остановки кровотеч. и удаления сгустков, чтобы предупр.обр-е массивных шварт. Пок-я к торакотомии при закр-х и откр-х поврежд. опред. как неотл., срочные и отсроченные.Неотл-е произв. при ост. сердца, профузном внутриплевр. кровотеч.Срочные показаны при продолж-ся кровотеч., когда из плевр. полости через дренаж выд-ся более 250—300 мл крови в час, при подозр. на ранение сердца и крупных сосудов. Их произв. через 3—5 дней преимущественно по поводу осложнений, таких как свернувшийся гемоторакс.Диагн. и опер-е вмеш-во могут быть вып-ны через торакоскоп.
Билет № 8.
1. Рак легкого. Классификация по системе ТNМ. Диагностика. Паллиативные и
радикальные оперативные вмешательства. Военно-врачебная экспертиза.
Заболеваемость в России 24--25 человек. В возрасте 40--50 лет - 25% больных, в 50—60 лет--50%. чаще- мужчины. Соотношение м. к числу ж. = 8:1.
Этиология: основ. факторы: вредные воздействия на слизистую дых путей различных веществ – развитие хронического бронхита – метаплазия мерц. эпит. бронхов в плоский – злокачественное перерождение.
гистологически: 1) плоскоклеточный рак (с ороговением, без ороговения, недифференцированный); 2) железистый рак различной степени дифференциации; 3) недифференцированный рак...(крупноклеточный, мелкоклеточный или овсяноклеточный).
В ранних стадиях – в виде бляшки или полипообразного выроста на слизистой оболочке бронха. В дальнейшем - распространяется в трех направлениях: 1) в просвет бронха - экзофитные разрастания; 2) инфильтрует стенку бронха; 3) прорастая между хрящевыми кольцами, распространяется затем перибронхиально.
По локализации: центральные (исходящие из главного, долевого и сегментарного бронхов) и периферические (исходящие из более мелких бронхов).
Примерно у 60% больных -в верхних отделах легких. Более часто центральный рак (ЦР), у некоторых больных это периферический (ПР), проросший в крупный бронх (централизация периф. рака).
ЦР: а) эндобронхиал.(экзофитный и эндофитный), б) перибронх. (узловой, разветвленный). ПР: а) внутридолевой узел, б) субплевральные опухоли (в т.ч. рак верхушки л., или "опухоль Панкоста"), в) полостную форму, г) милиарную и диффузную формы.
выделяют медиастинальный рак: быстр. развитие метастазов опухоли в л.у. средостения при наличии маленькой опухоли в легком.
TNM классиф-я:
Т – первич. опухоль (п.о.):
ТО нет признаков п.о. Tis -- неинваз (внутриэпител) рак
Т1 о. по наиб. диаметру 3 см/меньше, окруж. тканью легкого или висцеральной плеврой, без поражения бронхиального дерева проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии
Т2 о., диаметр кот. превышает 3 см/опухоль любого размера, вызывающая ателектаз (а.), обтурационный пневмонит (О.П.)или распр. на область корня. При бронхоскопии проксимальное распространение видимой опухоли не должно переходить границу 2 см дистальнее карины. а. или о.п. должен охватывать не все легкое, без выпота
ТЗ о. любого размера с прямым распр. на прилежащие органы (диафрагма, грудная стенка, средостение) При бронхоскопии гр.о. определяется всего в 2 см дист. карины/о. вызывает а. или о.п. всего легкого/имеется плевральный выпот
ТХ-- диагноз подтвержден цитологически, но о. не обнаруживается
Регионарные л.у.
NO нет признаков поражения
N1 перибронх. и (или) гомолатеральных л.у. корня + прямое распр-е первичной о.
N2 л.у. средостения
NX – мин. комплекс исследований не выявл. пор-я л.у.
М -- отдаленные метастазы. МО—нет. Ml есть
Четырем стадиям рака легкого по Международной классификации соотв. следующие сочетания TNM. I стадия:
T1--T2NOMO; II стадия: T1--T2N1MO: III стадия: T1--T2N2-- ЗМО; IV стадия: любое сочетание TNM при наличии Ml (степень Т и N уточняют при гистологическом исследовании).
по сопутствующим осложнениям: 1) неосложненное течение и 2) осложненное (ателектазом, пневмонией, плевритом и др.).
Клиника и диагностика: в начале симптоматика скудная, в более поздних -- признаки, имеющими место и при других заболеваниях легких: боли в груди, кашель, одышка, повышение т. тела, при различных формах рака легкого наблюдаются с различной частотой. Центральный рак. Эндобронхиальные о. в начале развития нет типич клиники. Начало кашля больные, особенно курильщики, относят на счет обострения бронхита. Иногда жалуются на некот затруднение выдоха, "свистящее" дыхание. При Rg в этот период можно отметить появление экспираторной (обусловленной затруднением выдоха) эмфиземы участка легочной ткани, вентилируемого через пораженный бронх, симптом Гольцкнехта--Якобсона (смещение средостения в сторону пораженного легкого при быстром глубоком вдохе). В дальнейшем кашель становится надсадным, в мокроте прожилки крови. Локальная эмфизема сменяется появлением зоны гиповентиляции соотве части легкого. после переохлаждения - раковый пневмонит (высокая температура, появление участка затемнения легочной ткани - очень быстро, иногда в течение 2-4 дней, разрешаются после прим-я противовосп терапии и отхаркивающих средств, а иногда и сами по себе после откашл-я сгустка мокроты в виде пробки). Через короткий период - симптомы пневмонии появляются снова. При полной закупорке - ателектаз части легкого. Ателектаз обычно сопровождается повышением т. тела. иногда видно отставание лопатки от грудной стенки (симптом Дилона), смещение трахеи в сторону ателектаза (симптом Рубинштейна). У ряда больных - симптомы неспециф. артропатии--пальцы - вид барабанных палочек, ногти -- форму часовых стеклышек. При раке легкого этот симптом описан Фридом. Бронхоскопия: выявить наличие опухоли, биопсию.
Перибронхиальные опухоли. Просвет бронха длительное время остается проходимым, - кроме усиления кашля ничто не беспокоит. Rg: можно обнаружить расширение корня легкого, наличие узла опухоли, вид "гусиной лапки". При бронхоскопии вначале - ригидность стенки бронха. По мере сужения просвета - гиповентиляция, затем ателектаз: повышением т. тела, одышкой и др. Нередко первые симптомы обусловлены метастазированием опухоли в л. у. средост. или отдаленные органы (позвоночник, головной и спинной мозг).
Периферический рак. Внутридолевой опухолевый узел. В начале - отчетливой симптоматики нет и поражение выявляют случайно при Rg. Опухоль имеет вид округлой тени диаметром 2--5 см, с четкими контурами. Постепенно увеличивается, сдавливает, а затем прорастает мелкие бронхиальные ветви. Обычно присоед. перифокальный воспалит. процесс – повышение т. тела, кашель. Лечение антибиотиками улучшает общее состояние, но тень в легком остается.
Дальнейшее течение - определяется локализацией опухолевого узла: ближе к корню - рано возникает сдавление, а затем обтурация крупного бронха и развивается ателектаз. Rg тень треугольной формы + округлый узел в области его вершины. Субплевральные опухоли. Основным/единственным симптомом являются боли. Рост опухоли – к периферии, - диссеминация по плевре или врастанию в грудную стенку. Последнее сопровождается интенсив болями (межребер. нервы). При локализации в медиальных отделах: боли, похожие на стенокардию. К субплевральным формам – рак верхушки легкого (опухоль Панкоста): начало - боли в области предплечья, иррадиир в руку. далее - присоед отечность руки (сдавление подключич вены). Одновременно/позже вовлекается симпатич ствол – синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения. "Полостная" форма перифер рака - результат распада опухолевого узла. При разрушении стенки крупного бронха - дренирование полости распада: Больной обычно отделяет 100--150 мл слизистой мокроты с примесью крови без запаха. Состояние, несмотря на отделение мокроты, не улучшается. Rg: наличие большой полости с толстыми стенками, внутренний контур неровный, мало жидкости. Бронхоск-я до прорастания круп. бронха - косвенные признаки о: смещение бронх-ых ветвей, сужение их просвета, изменение формы.
Атипичные формы. Медиастинальная форма. Клинику определяют множ метастазы в л.у. средостения при отс-ии отчетливо опред-го первич очага. Первые симптомы: внезап отечность лица и шеи, одышка, сухой кашель, иногда афония (сдавления возвратного нерва). Поздние стадии: медиастинальный синдром: сдавление верхней полой вены, возвратного нерва, пищевода. Rg: расширение тени средостения, более выраж с одной стороны. Важная роль - биопсия и ангиография. Милиарная форма. отсутствие выявляемого первичного очага. по клинике и Rg напоминает милиарный туберкулез. Диагноз ставят при цитол. исследовании мокроты, при торакоскопии.
Лечение: оперативное (радикальная пневмонэктомия, лобэктомия). Противопок-я м.б. обусл. общим состоянием: 1) резкое истощение (метастазы в другие органы); 2) явно выраженная, не поддающаяся терапии легочно-сердечная или сердечная недост-ть; 3) необратимые, резко выраженные измен-я ф-ии печени и почек; 4) преклонный возраст при наличии выраженных возрастных изменений. При манипуляциях на пораженном легком увелич выброс в сосудистое русло раковых клеток и эмболов – гематоген. диссеминация. Проф-ка: предварительная (в самом начале операции после
установления операбельности) перевязка вен. Интра- и послеоперационное применение цитостатиков.
Проф-ка имплантац. метастазирования: тщател санация бронхиального дерева во время операции: примен-е для наркоза двухпросветных интубац трубок. Проф-ка лимфоген метаст-я: удаление вместе с легким или долей его л.у. двух ближайших этапов метастазирования. Луч. терапию при раке легкого – при неопераб-ти и в послеоперационном периоде при мелкокл недиффер-ом раке, если гист. диагноз установлен при гист исследовании удаленной опухоли. Суммарная очаговая доза 60--70 Гр (6000--7000 рад) в теч. 8-10 нед лечения. Химиотерапия м. б. сочетана с операцией, проводиться в комб. с луч. леч-ем или самостоят-но. Последние два вида - при неоперабельных формах. Наиб часто: исп. циклофосфан, метотрексат, нитрозометилмочевину. Прогноз: нелеченные живут 1 год. После радик операции прогноз опред стадией и гист структурой опухоли. Особ неблагопр: мелкоклеточ низкодифф рак.При диффер формах после операции: I стадии, 5-летняя выж-ть до 60--70%, II стадии -- 30--40%, III стадии 10--15%.
2. Варикозная болезнь. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая
картина. Лечение. Военно-врачебная экспертиза.
Варикоз, или варикозное расширение вен (varix - узел, вздутие, лат.) - это заболевание вен (сосудов, несущих кровь к сердцу), которое ведет к увеличению их просвета, истончению венозной стенки и образованию узлов (неравномерному расширению).
Варикозная болезнь известна еще со времен глубокой древности. О ней есть упоминания в египетских папирусах, Византийском своде законов о медицине и даже в Ветхом Завете. Лечить варикозное расширение вен пытались (чаще, правда, безуспешно) выдающиеся врачи древности Гиппократ, Авиценна, Гален и Парацельс. Этот недуг называли "болезнью, сшибающей с ног".
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 54 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |