Билет № 1.
1.Ущемленные грыжи. Виды ущемлений: ретроградное, пристеночное. Клиника ущемленной грыжи, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение ущемленных грыж. Особенности оперативной техники.
По механизму эластическое (внезап ↑ внутрибрюшного давления при физ. нагрузке), каловое (вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки), смешанное или комбинированное ущемление. Симптомы: боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи. Интенсивность болей различная, при пальпации резкая болезненность, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Ретроградное ущемление, когда в грыжевом мешке две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Некроз начинается в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. Кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными. Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки. Симптомы: нет явлений шока, симптомов кишечной непроходимости, так как кишечное содержимое свободно проходит в дистальном направлении. Диагноз во время операции. Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. Основной признак-появление боли в типичных местах выхождения грыж. Лечение. Экстренная операция. Первый этап -послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Второй -вскрытие грыжевого мешка. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент удерживает их марлевой салфеткой. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. Третий - рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. Четвертый - определение жизнеспособности ущемленных органов. Критерии жизнеспособности: восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки. Пятый - резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Шестой - пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики отдать предпочтение наиболее простому. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз. Затем грыжесечение (второй этап) — удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием. Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия.
Ущ. грыжи явл. самым частым и опасным ослож., требуют немедленного хир. лечения. Ущ. появляется не только при долго существующей грыже, но и при только что возникшей, чаще — тонк. кишка и больш. сальник. Основн. симптомами ущ. грыжи явл. боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи.Интенсивность болей различная, мест. признаками ущ. грыжи явл. резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыж. выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии опред. притупление в тех случаях, когда грыж. мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, хирург должен после рассечения ущ. кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изм. во всей ущ. кишечной петле Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюшной стенке в типичных для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания брюшины (предсуществующие грыжевые мешки). Чаще всего таким грыж. мешком в пах. области явл. незаращенный влагалищ. отросток брюшины. Основной признак внезапно возникших ущ. грыж — появление боли в типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в пах. области, области бедренного канала при обследовании можно определить наиболее бол. участки. Лечение. При ущемлении грыжи необходима экстренная операция.1 этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжев. мешка.2 этап — вскрытие грыж. мешка, удаление грыж. воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущ. органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущ. кольца до вскрытия грыж. мешка.3 этап — рассечение ущ.о кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.4 этап — определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный этап операции. Осн. критериями жизнеспособности тонкой кишки явл. восстановление нормального цвета кишки, сохр.пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки явл. темная окраска, тусклая сероз. Оболочка.5 этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды.При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспособность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию прав. половины толстой кишки с наложением илеотрансверсоанастомоза.6 этап — пластика грыж. ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому.При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (второй этап) — удаляют ущ. кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием.Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная а/б терапия.
2.«Открытые» и «закрытые» операции на сердце. Понятие. Показания.
Закрытые (без вскрытия полостей) опер. (ушивание ран, удал. Инородных тел, перикадэктомия, перевязка Боталова протока). Искусственное кровообращение применяют при "открытых" внутрисердечных операциях (деф. Межел. Перег., протезирование клап., инф. эндокардит) и операциях на коронарных (стеноз устья аорты) артериях, когда необходимо остановить сердце на период шунтирующей операции. Чаще используют гипотермическое искусственное кровообращение, снижая температуру тела до 26—24°С и ниже. Гипотермическая перфузия позволяет защитить пациента, его сердце, мозг и другие органы от ишемического повреждения во время искусственного кровообращения, уменьшить травму форменных элементов крови. При открытых операциях на сердце у детей применяют глубокую гипотермию со снижением температуры тела до 18°С. Это позволяет остановить кровообращение на 30—40 мин. По окончании внутрисердечного этапа операции температуру подаваемой крови в теплообменнике постепенно повышают и заканчивают перфузию после полного согревания пациента до 37°С. Кардиоплегия. Большинство внутрисердечных операций в условиях искусственного кровообращения выполняют на временно остановленном сердце. Для достижения такой обратимой остановки сердца используют специальные кардиоплегические растворы, которые после пережатия восходящей аорты вводят непосредственно в венечные артерии через специальные канюли или в корень восходящей аорты. Сохранение энергетических ресурсов миокарда достигается остановкой сердца и быстрым его охлаждением. Обычно применяют кардиоплегические растворы, приготовленные в производственных условиях. Для поддержания низкой температуры миокарда и сохранения его инъекции кардиоплегического раствора повторяют каждые 15—30 мин, одновременно обкладывают сердце крошками тающего льда или постоянно орошают изотоническим раствором натрия хлорида, охлажденным до 0°С. По окончании операции и возобновлении венечного кровообращения миокард согревается и сердечные сокращения восстанавливаются. Современные методы кардиоплегии позволяют безопасно остановить сердце на 4 ч и более.
3.Доброкачественные опухоли пищевода. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Военно-врачебная экспертиза.
Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода. Классификация: различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания слизистой оболочки под действием высокого внутрипищеводного давления. Тракционные дивертикулы обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит) и образованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторону пораженного органа. В зависимости от расположения дивертикулы подразделяют на глоточно-пищеводные, эпибронхиальные, эпифренальные. Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует
3.Доброкачественные опухоли пищевода. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Военно-врачебная экспертиза.
Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода. Классификация: различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания слизистой оболочки под действием высокого внутрипищеводного давления. Тракционные дивертикулы обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит) и образованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторону пораженного органа. В зависимости от расположения дивертикулы подразделяют на глоточно-пищеводные, эпибронхиальные, эпифренальные. Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует
мышечный слой. Клиническая картина и диагностика Пульсионные глоточно-пищеводные дивертикулы Жалобы на затруднение при проглатывании пищи, ощущение кома в горле, регургитацию недавно съеденной пищей, возникающую без всяких напряжений. Иногда слышны булькающие шумы при проглатывании жидкости, удушье, кашель вследствие аспирации жидкости в трахею. Отмечается повышенная саливация. При дивертикулах больших размеров на шее при отведении головы назад выявляется выпячивание, имеющее мягкую консистенцию, уменьшающееся при надавливании. После приема воды над ним можно определить шум плеска. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта.Лечение. Стандартной операцией при дивертикуле Ценкера является удаление выделенного из окружающих тканей мешка дивертикула через разрез впереди m. sternocleidomastoideus. В последние годы производят внутреннюю крикофарингеальную миотомию через эндоскоп. Тракционные эпибронхиальные дивертикулы, имеющие строение стенки пищевода, В большинстве случаев протекают бессимптомно, часто случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании желудка. При воспалительном процессе может произойти эрозия в близлежащем сосуде средостения с кровотечением из пищевода. В этих случаях возникает необходимость в срочной операции разъединения свища, закрытия дефекта в органах и интерпозиции здоровой ткани между ними. Пульсионные эпифренальные дивертикулы встречаются в дистальном отделе пищевода на расстоянии 10 см над диафрагмой, часто сочетаются с ахалазией, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Эпифренальные дивертикулы — небольших размеров, протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при эзофагографии с барием. При значительных размерах симптоматика сходна с таковой при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии, диффузном эзофагоспазме, рефлюкс-эзофагите, раке пищевода. Пациенты жалуются на загрудинные боли, дисфагию, регургитацию. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании пищевода с барием, эзофагоскопии и выявлении нарушенной функции нижнего пищеводного сфинктера.Лечение. Бессимптомные и малосимптомные дивертикулы размером до 3 см лечат консервативно. При увеличении дивертикула и появлении дисфагии, болей за грудиной показано хирургическое лечение. Из левостороннего торакотомического доступа дивертикул выделяют и удаляют. Доброкачественные опухоли наблюдаются редко. Клиническая картина и диагностика. Доброкачественные опухоли пищевода растут медленно, не вызывают клинических симптомов и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. Наиболее частым симптомом является медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия. При интрамуральных опухолях, циркулярно охватывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущение давления или переполнения за грудиной. При опухолях шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, может возникать регургитация опухоли в глотку с развитием асфиксии. При изъязвлении полипа или повреждении слизистой оболочки пищевода, растянутой над большой интрамуральной опухолью, возможно изъязвление и кровотечение, кисты пищевода нагнаиваются. Вследствие сдавления опухолью трахеи, бронхов, сердца, блуждающих нервов могут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца, аритмия и другие расстройства. Возможно злокачественное перерождение доброкачественных опухолей пищевода. Рентгенологически: четкие ровные контуры дефекта наполнения, сохранность рельефа слизистой оболочки и эластичности стенок в области дефекта, четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли. Всем больным с доброкачественными заболеваниями пищевода показана эзофагоскопия для уточнения характера образования, его локализации и протяженности, состояния слизистой оболочки. Биопсию можно производить только при деструкции слизистой оболочки и при внутрипросветных новообразованиях. Лечение. Основным методом лечения доброкачественных опухолей является хирургический. Цель операции — удаление опухоли, профилактика возможных осложнений. Опухоли небольших размеров на тонкой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью специальных инструментов или разрушены (электрокоагуляция). Внутрипросветные опухоли на широком основании иссекают с участком стенки пищевода. Интрамуральные опухоли и кисты пищевода почти всегда удается энуклеировать без повреждения слизистой оболочки.
4.Закрытая травма груди. Классификация. Переломы ребер. Клиника. Диагностика. Лечение. Военно-врачебная экспертиза.
I. По виду ранящего снаряда: Огнестрельные:пулевые; осколочные. Неогнестрельные:колото-резаные; рубленые.
II. По характеру ранения: Слепые. Сквозные. Касательные.
III. По отношению к плевральной полости: Проникающие. Непроникающие.
IV. По отношению к костному каркасу груди: С повреждением костей. Без повреждения костей.
V. По отношению к внутренним органам: С повреждением внутренних органов. Без поврежд внутренних органов.
VI. В зависимости от непосредственных последствий ранения: С закрытым пневмотораксом. С открытым пневмотораксом. С клапанным пневмотораксом. С гемотораксом. С гемопневмотораксом. С эмфиземой средостения. Без гемопневмоторакса.
VII. По виду травмы: Одиночные и множественные. Односторонние и двусторонние. Изолированные и сочетанные.
Повр. грудной клетки и органов, находящихся в ней, разделяют на закрытые и открытые. К закрытым относятся повреждения костного каркаса грудной клетки и расположенных в нем органов без повреждения кожи. причина этого вида травмы — дорожно-транспортные происшествия, удар, падение,сдавление гр/клетки.
Ушиб мягких тканей часто сочетается с переломом ребер. При переел 1ребра смещения может не быть. На месте ушиба груди возникает гематома. При обширной травме груди ребера лом в двух местах — в передней и задней части, возникают так называемые окончатые переломы. Часть грудной клетки в зоне расположения "окончатого перелома" западает на вдохе и выбухает при выдохе (парадоксальное дыхание).
Кл-ка и д-ка. Как при любой тяже мех травме, б-е прежде всего жалуются на боли на поврежденной стороне груди, усиливающиеся при движениях, кашле, глубоком дыхании. При повреждении легочной ткани наблюдаются одышка, частый кашель и кровохарканье. При массивной кровопотере в плевральную полость наблюдаются характерные симптомы: учащениеЧП, снижениеАД, бледность кожных покровов, сосудистая и дыхательная недостаточность, шок. В области повреждения мягких тканей груди и перелома ребер часто видна гематома. При пальпации этой области отмечается резкая болезненность, при сдавлен в сагитт и фронт плоскостях, ощущается крепитация костных отломков. Б-е наход в седячем положении. При поврежд легочной ткани можно определить подкожную эмфизему по х-ной крепитации воздуха, скопившегося в мягких ткнях грудной кл. При тяжелых множественных повреждениях каркаса грудной клетки, легких и сосудов отчетливо определяются признаки кровопотери, ОДН, пневмо- и гемоторакса.
Леч-е. обесб место прел 10-15мл 10% спирт-новокаинового р-ра. При переломе ребер без повреждения внутренних органов и ушибе мягких тканей достаточно ограничиться обезболиванием и предоставлением покоя. При множест перломах показ паравертебральная блокада по Вишневскому (по паравертебр линии 20мл 0.5%)в стац (фиксация вытяж с помощью гуза,фиксация к клапанному каркасу,металлич остеосинтез). При поврежд внутренних орг, сопровождающихся гемотораксом и пневмотораксом, наблюдается резко выраженная одышка, ОДН, ОСН (шок). В этих случаях необходимо применить все средства реанимации и ИТ для борьбы с шоком, кровопотерей, сердечно-легочной недостаточностью. Неотложные торакотомии производят при остановке сердца, профузном внутриплевральном кровотечении, возникшем в связи с повреждением сердца и крупных сосудов, а также при быстро нарастающем клапанном пневмотораксе.Срочные торакотомии показаны при продолжающемся кровотечении, когда из плевральной полости через дренаж выделяется более 250—300 мл крови в час, при подозрении на ранение сердца и крупных сосудов, при некупирующемся нарастающем клапанном пневмотораксе. Срочные операции производят через 3—5 дней преимущественно по поводу осложнений, таких как свернувшийся гемоторакс, безуспешная попытка остановить нарастание пневмоторакса. Указанные операции могут быть произведены менее травматичным торакоскопическим способом. Наиболее частыми осложнениями повреждений органов грудной полости являются пневмония, свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры, пиопневмоторакс и др.
Билет № 2.
1.Доброкачественные опухоли молочной железы: фиброаденома, липома. Клиника и дифференциальная диагностика. Принципы лечения. Профилактика и диспансерное наблюдение
1)Фиброаденома- добр опух мол жел, наиб часто встреч в осн в виде один узла. Различ пери- и интраканаликулярн фиброаденомы. Размер опух- от микроскоп до гигант. Клин карт и диагн: имеет округл форм, четк контур, ровн гладк поверх, не спаян с окр тк. Пальп безболез. При пальп мол жел в полож лежа опух не исчез. На маммограмме тень округ формы с четк контур. УЗИ: позв выявить пол кисты (диф диагн межд кистой и фиброад). У пожил женщ в фиброаден выявл отлож кальц. При гист иссл отмеч разн стадии пролиф эпит, не представл повыш риска малигниз. Лечение. Опух удал вместе с выраж капсулой и небольш кол окр мол жел ткани. У молод женщ след позаботит о космет результ. Разрез по краю ареолы, туннелируют ткань для доступа и удал аденомы. При удал убирают мин здор тк для получ хор космет рез. Швы в глуб раны не наклад. Фиброаденомы больш разм (5 см), наблюдающ иногда у молод женщ, подлеж удал и сроч гист исслед. 2)Листовидная опухоль молочной железы явл разновид периканаликуляр фиброаденомы. Имеет характ слоист структ, хор отгранич от окр тк, настоящ капс не имеет, часто спаяна с кожей, быстр увел в размер. При больш размер появл истонч и синюш кожи над ней. Иногда подверг злокач перерож и метастаз в кости, легкие и др орг. Леч. Хир вмеш- осн метод. Объем опер завис от разм опух. При мал разм произв секторальн резек, при >8-10 см-мастэктомию. Удален опух на сроч гист иссл. При злокач перерожд произ радик мастэкт по Пейти. Далее леч опред по гист иссл удал лимф уз.
3)Аденома, гамартома мол жел встреч редко. Обе опух плотн, имеют округ форм, их труд отлич от фиброаден. Аден-а четко отгр от окр тк. Уточнен диагн возм после гист иссл.
4)Кровоточащая молочная железа. Патол выдел кровянист содерж из соска наблюд при внутрипроток папиллом, кот может возн в круп прот и мелк.
Осн симп заб явл выдел из сосков желт-зелен, бурой или кровян жид, может сопров болями. Дуктография- обнаруж дефект наполн в протоках, опред локализ папил. Оконч д-з став на осн цитолог иссл выделен из соска и гистол иссл удал центр уч мол жел.
5)Липома- опухоль, развив из жир тк, обыч распол над тк мол жел и в ретромаммарн простр. Мягк консис, дольчат строен. Встреч чаще у пожил. На маммограмме выявл в вид просветл с четк ровн конт на фоне более плотн железис тк. Леч- удаление опухоли.
2.Искусственное кровообращение. Понятие. Общие принципы.
применяют при "открытых" внутрисердечных операциях и операциях на коронарных артериях, когда необходимо остановить сердце на период шунтирующей операции. Во время кардиоплегии кровообращение и газообмен обеспечивают с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК). Он состоит из насоса, оксигенатора, теплообменника и системы управления.
Экстракорпоральную систему аппарата заполняют донорской кровью у маленьких детей или кровезамещаюшими жидкостями у взрослых. Для предотвращения свертывания крови во время искусственного кровообращения больному вводят гепарин, который после отключения аппарата искусственного кровообращения нейтрализуют протамина сульфатом. Во время перфузии процессы свертывания крови тщательно контролируют.
Чаще используют гипотермическое искусственное кровообращение, снижая температуру тела до 26—24°С и ниже. Гипотермическая перфузия позволяет защитить пациента, его сердце, мозг и другие органы от ишемического повреждения во время искусственного кровообращения, уменьшить травму форменных элементов крови. При открытых операциях на сердце у детей применяют глубокую гипотермию со снижением температуры тела до 18°С. Это позволяет остановить кровообращение на 30—40 мин. По окончании внутрисердечного этапа операции температуру подаваемой крови в теплообменнике постепенно повышают и заканчивают перфузию после полного согревания пациента до 37°С.
3.Рак пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Военно-врачебная экспертиза.
В развитии рака большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода вследствие мех, термич или хим раздражения. Риск развития рака сущ увелич курение (в 2—4 р), злоупотр алкоголем (в 12 р), ахалазия, пищевод Баррета, папилломы и рубцовые изменения в пищеводе после ожога едкими в-вами.
Клин картина и диагностика. Осн симптомами рака пищевода явл: ощущение дискомфорта за грудиной при проглатывании пищи, дисфагия, боль за грудиной, гиперсаливация, похудание.
Начало заб бессимптомное. Этот период может длиться 1—2 года. Когда опухоль достигает значит размеров и начинает суживать пищевод, появл первые признаки наруш пассажа пищи, перераст в выраж дисфагию,кот встречается у 70—85 % больных и по существу явл поздним симптомом, возник при сужении просвета пищевода опухолью на 2/з и более. Для рака хар-но прогрессир нарастание дисфагии.
Наруш проходимости пищевода связано не только с сужением его просвета опухолью, но и с развитием перифокального воспаления, спазмом пищевода. В нач периоде заб дисфагия возник при проглатывании плотной или недост пережеванной пищи. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, в связи с чем больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Боль отмечается у 33 % больных. Обычно она появляется за грудиной во время приема пищи. Пост боль, не зависящая от приема пищи или усилив после еды, обусл прораст опухоли в окруж пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих и симпатич нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Причиной боли могут быть метастазы в позвоночник.
Срыгивание пищей и пищеводная рвота (23 % больных) появл при значит стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Усиленное слюнотечение. Обильные кровотечения из пищевода в связи с распадом опухоли бывают редко — при разрушении опухолью стенки крупного сосуда. Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее похудание, анемия) бывают следствием голодания и интоксикации.
При прорастании опухолью возвратных нервов развивается охриплость голоса.
Клиническое течение болезни зависит от уровня поражения пищевода.
Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появл симптомы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, дисфагия, приступы асфиксии.При раке среднегрудного отдела на первый план выступают дисфагия, боли за грудиной. Затем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани (трахея, бронхи, блуждающий и симпатический нервы, позвоночник и др.).
Рак нижнегрудного отдела проявляется дисфагией, болью в эпигастральной области, иррадиирующей в левую половину грудной клетки и симулирующей стенокардию.
Диагностика: рентген исслед, эзофагоскопия с биопсией опухоли. В последнее десятилетие появ возможность эндоскопич ультразвук исслед, позволяющего опред глубину пораж стенки пищевода и метастазы в лимф. узлы средостения. Для опред границ распростр опухоли на сосед органы применяют КТ.Цитологич исслед в сочетании с биопсией в большинстве случаев позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.
Лечение. Хир удаление пораж пищевода явл наиб радикальным из имеющихся методов леч рака.
Показ к операции зависят от распространенности и лок опухоли, возраста и общ сост пациента. Операция противопоказ при отдал метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяж общем сост больного.Объем хир вмешательства — радикальные и паллиативные операции — может быть точно опред только во время операции. Радикальная операция предусматривает удаление пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой. Паллиативные опер вмешательства предпринимают для устранения дисфагии без удаления опухоли. Результаты операций на пищеводе далеко не утешительные. Пятилетняя выживаемость в большинстве статистик и по результатам многоцентрового исследования не превышает 5—10 Разочарование в результатах хирургического лечения рака пищевода заставило искать комбинированные способы в надежде на улучшение выживаемости больных. Для этих целей используют различные комбинации хирургического лечения с лучевой и химиотерапией. В настоящее время применяют: 1) предоперационную лучевую терапию; 2) предоперационную и послеоперационную химиотерапию; 3) комбинацию предоперационной лучевой терапии с химиотерапией в надежде на разный механизм воздействия их на раковые клетки; 4) химиотерапию и лучевую терапию без хирургического вмешательства и 5) только лучевую терапию с использованием различных источников облучения, применяя соответствующие схемы и дозы. К паллиативным операциям относят паллиативные резекции пищевода, обходное шунтирование, реканализацию опухоли (эндопротезирование трубкой, реканализация лучом лазера, фотодинамической терапией, дилатацией), наложение гастростомы.
Лазерная реканализация.Фотодинамическая терапия — метод частичного разрушения опухоли, предварительно сенсибилизированной фотосенсибилизаторами лазерным лучом с длиной волны 630 нм. Дилатация пищевода бужами позволяет на некот время полностью устранить дисфагию у 26 %. Проходимость пищевода частично улучшается у 42 % больных и остается без улучшения у 32 %.
Паллиативное и симптомат лечение показано больным с неоперабельным раком пищевода. Результаты паллиативного лечения плохие потому, что временное улучшение проходимости никак не влияет на распространение и рост опухоли и исходы лечения.
4.Закрытая травма груди. Пневмоторакс. Механизм возникновения, классификация. Диагностика. Содержание врачебной помощи в медицинском пункте части, в госпитале.
Повреждения грудной клетки и органов, находящихся в ней, разделяют на закрытые и открытые.
К закрытым относятся повреждения костного каркаса грудной клетки и расположенных в нем органов без повреждения кожиЗакрытую травму можно подразделить на две группы, определяющие тяжесть травмы: а)без повреждения внутренних органов; б) с повреждением внутренних органов (легкие, бронхи, крупные сосуды, сердце). скопление воздуха в плевральной полости-пневмоторакс,. Воздух из поврежденной легочной ткани и бронхов часто накапливается в клетчатке средостения (эмфизема средостения), В зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс образуется, когда раневое отверстие в мягких тканях груди и легком быстро закрывается в результате смещения тканей и их травматического отека; в дальнейшем воздух через них в плевральную полость не поступает. Объем воздуха, попавшего в плевральную полость, может быть значительным или очень небольшим, практически не определяющимся обычными методами исследования.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 61 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |