Открытый пневмоторакс. Если рана грудной стенки зияет, то всегда возникает цепь неблагоприятных анатомических и функциональных изменений. При вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые отделы сердца и полые вены, резко оттесняет средостение в здоровую сторону, а диафрагму книзу. При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу: легкое, лишенное эластической тяги грудной клетки, частично расправляется. Проявляется парадоксальное дыхание, при котором на вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом, из пораженного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена выключается не только легкое на стороне повреждения, но заметно уменьшается эффективность дыхательной функции здорового легкого, значительно нарушается общая и легочная гемодинамика, развивается гипоксемия, что в сочетании с раздражением нервных образований средостения при его флотации приводит к нарастанию функциональных расстройств.
Клапанный пневмоторакс. Выраженные расстройства дыхания и кровообращения возникают также и при клапанном пневмотораксе. С каждым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение, поскольку в результате клапанного механизма выйти наружу не может. Таким образом, возникает внутриплевральная компрессия, быстро ведущая к тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Клиника и диагностика.
— боль различной интенсивности на стороне травмы, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;
— одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся
при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение;
— различные по тяжести изменения гемодинамики;
— кровохаркание различной интенсивности и продолжительности;
— эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях;
— смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения;
— другие физикальные изменения.
Закрытый пневмоторакс является частым проявлением проникающих ранений груди. Величина его зависит от характера повреждения легкого. При травме поверхностной части дыхательной паренхимы пневмоторакс чаще небольшой, а легкое коллабируется на. К моменту поступления пострадавшего в стационар дыхательные нарушения, возникшие после травмы, становятся незначительными, одышка заметна лишь при физической нагрузке.
На рентгенограммах соответственно пораженной стороне определяются участки просветления в виде большей или меньшей зоны, лишенной легочного рисунка. Легкое колла-
бировано, средостение смещено в противоположную сторону.
В случаях повреждений более крупных бронхолегочных структур развивается тотальный или напряженный пневмоторакс.
При ранении легочной ткани или кровеносных сосудов грудной стенки, реже средостения, клиническая картина зависит от величины кровопотери и количества крови, скопившейся в плевральной полости.
Физикально определяется пневмоторакс с почти полным коллапсом легкого и смещение средостения в противоположную сторону. В большинстве наблюдений можно выявить и гемоторакс, выраженный в большей или меньшей степени.
На рентгенограммах выявляют коллапс легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону и горизонтальный уровень жидкости. Устанавливают характер костных повреждений, локализацию инородных тел.
Ранения груди с клапанным пневмотораксом резко выраженная нарастающая подкожная эмфизема грудной стенки, часто распространяющаяся на шею, голову, конечности, живот.
Физикально обнаруживается пневмоторакс с резким смещением средостения в противоположную сторону.
Рентгенологически выявляется коллапс легкого, опущение купола диафрагмы и резкое смещение средостения в неповрежденную сторону. Всем пациентам с клапанным пневмотораксом необходима неотложная хирургическая помощь, без которой они быстро погибают в связи с прогрессированием дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств.
В случаях весьма опасной медиастинальной эмфиземы подкожная воздушная подушка в первую очередь появляется на шее, в области яремной вырезки, и оттуда симметрично распространяется на обе половины тела.
Основные принципы хирургической помощи (в очаге поражения) на рану груди накладывают асептические повязки. Производят остановку наружного кровотечения давящей повязкой. При открытом пневмотораксе зияющую рану груди герметизируют окклюзионной повязкой. В случаях асфиксии очищают полость рта от крови, слизи и земли, по показаниям прибегают к искусственному дыханию с использованием S-образной трубки. Всем пострадавшим вводят анальгетики, сердечные средства и выносят их на носилках, предпочтительно в полусидячем положении.
На этапе оказания первой врачебной помощи у всех пострадавших контролируют ранее наложенные повязки, добиваясь полного герметизма зияющих ран груди, поддерживают проходимость дыхательных путей. Вводят анальгетики, столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, по показаниям сердечные средства. При напряженном пневмотораксе плевральную полость пунктируют толстой иглой типа Дюфо во втором межреберье по срединно-ключич-ной линии, с фиксацией ее к коже пластырем. К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчатки. При необходимости прибегают к искусственному или вспомогательному дыханию.
В холодное время года пострадавшего следует обложить грелками и завернуть в одеяло. В случаях признаков обескровливания и падения артериального давления по жизненным показаниям проводят инфузионную терапию (полиглюкин, солевые растворы, глюкоза), которая однако не должна вызывать задержки раненых на этом этапе.
Квалифицированная медицинская помощь. В Омедб (ОМО), ВПГ раненных в грудь распределяют на следующие группы:
— пострадавшие с тяжелыми повреждениями груди, нуждающиеся в оказании неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям;
— пострадавшие в состоянии шока II—III степени, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи. Срочные операции у них выполняются после проведения противошоковой терапии;
— пострадавшие средней тяжести и легко раненные, которых после оказания соответствующей помощи направляют
в палаты интенсивной терапии или общебольничные палаты-
— пострадавшие с тяжелыми повреждениями груди, нуждающиеся в проведении только консервативных мероприятий.
Общая принципиальная схема лечения пострадавших с повреждениями груди на этом этапе включает:
— раннее и полноценное дренирование плевральной полости;
— восполнение кровопотери;
— эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;
— устранение боли;
— герметизацию и стабилизацию грудной стенки;
— антимикробную и поддерживающую терапию. Клинический опыт свидетельствует, что в каждой из
групп пострадавших с повреждениями груди при сохранении принципиальной схемы имеются свои характерные особенности.
Пострадавшим с закрытым пневмотораксом при общем удовлетворительном состоянии производят пункцию или чаще дренируют полость плевры тонкой пластической трубкой диаметром 0,5—0,6 см во втором межреберье по срединно-ключичной линии с последующей активной аспирацией вакуумной системой при постоянном разряжении 30—
40 мм рт. ст. Во время активной аспирации необходимо обеспечить постоянную проходимость дыхательных путей, своевременное устранение ателектаза, нередко препятствующего полному расправлению легкого. По показаниям выполняют хирургическую обработку ран, вводят анальгетики, назначают дыхательную гимнастику. Необходимости в широкой торакотомии у этой группы раненых обычно не возникает.
Билет № 3.
1. Этиология, патогенез, клиника диагностика и дифференциальная диагностика
прободных гастродуоденальных язв. Неотложная помощь на догоспитальном этапе
Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Клиническая картина и диагностика. В клинич теч перфорации условно выдел 3 периода: период внезапных острых болей, период "мнимого благополучия", период диффузного перитонита.
Первый длится 3—6 ч (в зав-ти от величины образовав отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы). При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Раздражение огромного рецепторного поля излившимся сод нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нерв рецепторов боли несколько уменьшаются, сост больного стабилизируется, наступает непродолжит период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро начинает развив диффуз перитонит.
Излившееся сод ж-ка и экссудат распростр по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Боль, первоначально возникшая в эпигастр обл или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит.
Характерен внеш вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужденное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напряженному животу бедрами. Малейшее
движение усил боль в животе. Температура тела понижена или нормальная.
Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50—60 ударов в 1 мин или умеренно учащен (80 ударов в 1 мин), АД снижено.
Дыхание грудное, поверхностное, учащенное. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюш стенки. У молодых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируются в виде продольных валов. Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не возникает ни при каком другом остром заб органов брюш полости. Симптом наблюдают у 95—98 % больных с перфорацией язвы.
Напряжение мышц может быть не столь выражено у пациентов с дряблой брюшной стенкой. Оно может отсутствовать у лиц, нах в сост алкогольного опьянения, бывает замаскировано обильной подкожной жировой клетчаткой у тучных людей.
Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая болезненность при перкуссии обычно локализуется в эпигастрии. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной полости под диафрагмой (в 75—80 %) или под печенью является характ признаком перфорации органа, сод газ (пневмоперитонеум). Для выявления своб газа в правом поддиафрагмальном пространстве производят перкуссию по правой средней подмыш линии в полож на левом боку. Вместо обычного притупления перкут звука над областью печени выявляют тимпанит (положит симптом Спижарного). Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить и при отсутствии перфорации, когда вследствие вздутия к-ка поперечная ободочная кишка расположена перед печенью.
Перистальтические шумы в первый период выслуш отчетливо или несколько ослаблены. Пальцевое исслед прямой кишки и исслед через влагалище позволяют выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания жидкости и экссудата в малый таз. При рентген исслед выявл ограничение подвижности диафрагмы. При исслед больного в полож стоя своб газ перемещ под диафрагму и выявл в виде серповидной полоски просветления между верхней пов-тью печени и диафрагмой (у 75—80 % больных). При отсутствии газа в поддиафрагмальном пространстве для подтверждения диагноза перфорации язвы можно ввести в желудок через зонд небольшое кол-во воздуха или водорастворимого контраст в-ва. Появление в своб брюш полости воздуха или выхождение контраст в-ва в брюш полость свидетельствует о наличии перфорации.
Период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заб. Резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение сост больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клин данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повышение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).
Больной нередко стан эйфоричным. Лицо имеет норм окраску, дыхание учащено, температура нормальная или субфебрильная, пульс умеренно учащен (70—80 ударов в 1 мин), артериальное давление нормальное. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюш стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация живота болезненна, симптом Щеткина—Блюмберга положит. Частота выявления своб газа в брюш полости возрастает. При УЗИ и перкуторно опред своб жидкость в брюш полости. Исслед через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазовой брюшины.
В крови отмеч умерен лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоц ф-лы влево.
Период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Сост больного к этому времени стан тяжелым: самост боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Т тела высокая (38—40 °С), а иногда понижена. Пульс 110—120 уд/мин, слабого наполнения;АД понижено. В этот период обнаруж признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализир об опасности развития сепсиса, полиорганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы.
Вследствие обезвож и интоксикации черты лица заостряются, глаза теряют свой блеск, стан тусклыми. Кожн покровы сухие. Дыхание поверх, частое. Язык и слиз оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза к-ка или, точнее, паралитич непроходимости. Брюш стенка растянута и напряжена (эластич напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсут. Имеется своб жидкость в брюш полости.
Скопление в малом тазу большого кол-ва экссудата можно обнаружить при пальцевом исслед прямой кишки (нависание и болезненность передней стенки кишки), при исслед через влагалище (уплощение и болезненность сводов влагалища) или с пом УЗИ. Под контролем УЗИ можно аспирировать жидкость для исследования.
Снижается диурез (олигурия, анурия) вследствие обезвож, наступающего в результате многократной рвоты, депонирования жидкости в к-ке, брюш полости, а также в интерстиц пр-ве в связи с резким повышением прониц сосудов микроциркул русла и нарастанием отека
пневматоз тонкой и толстой кишки,
2. Открытый артериальный проток. Клиника. Показания к хирургическому лечению.
Открытый артериальный (боталлов) проток— соустье между аортой и легочным стволом, которое существует во время внутриутробного периода развития плода. Вскоре после рождения проток облитерируется, превращается в артериальную связку. Функционирование артериального протока в течение первого года жизни считается врожденным пороком. Эта аномалия развития встречается наиболее часто и составляет до 25 % от их общего числа.
Гемодчнамическая сущность порока состоит в постоянном сбросе артериальной крови в малый круг кровообращения, вследствие чего происходит перемешивание артериальной и венозной крови в легких и развивается гиперволемия малого круга, которая сопровождается необратимыми морфологическими изменениями в сосудах легких и последующим развитием легочной гипертензии. Прогрессирующее повышение сопротивления малого круга вызывает перегрузку правого желудочка сердца, обусловливая его гипертрофию и последующую дистрофию миокарда. Степень нарушения кровообращения зависит от диаметра протока и объема сбрасываемой через него крови.
Клиника и диагностика. Жалобы обычно появляются с развитием декомпенсации кровообращения и заключаются в повышенной утомляемости, одышке. Однако наиболее характерны для порока частые респираторные заболевания и пневмонии на первом и втором году жизни. При обследовании больного обнаруживается систоло-диастолический шум над сердцем с эпицентром над легочной артерией (анатомическое определение проекции). С развитием легочной гипертензии в этой же точке появляется акцент второго тона. Как правило, шум становится интенсивнее при выдохе или физической нагрузке. Электрокардиографические признаки нехарактерны. При рентгенологическом исследовании определяются признаки переполнения кровью малого круга кровообращения и умеренно выраженная митральная конфигурация сердца за счет выбухания дуги легочной артерии. В поздние сроки естественного течения порока становятся более выраженными рентгенологические признаки склерозирования сосудов легких и обеднение их рисунка. Катетеризация камер сердца необходима лишь в осложненных или неясных случаях. При введении контрастного вещества в восходящую аорту оно через проток попадает в легочные артерии. В целом диагностика этого порока больших трудностей не представляет.
Частым осложнением открытого артериального протока (особенно малого диаметра) является септический эндокардит.
Лечение. Спонтанное закрытие артериального протока наблюдается довольно редко. Как правило, оно происходит через эндокардит (боталлинит). Поэтому в настоящее время во всех случаях такого порока считается показанным оперативное лечение. Из левосторонней задне-боковой торакотомии перевязывают проток двумя-тремя лигатурами или пересекают его с последующим прошиванием и перевязкой обеих культей. Наилучшие результаты достигаются после вмешательства в возрасте до 5 лет. В более позднем возрасте после перевязки протока сохраняется остаточная легочная гипертензия в результате необратимых морфологических изменений в легких. Кроме того, операция у взрослых более опасна кровотечением вследствие прорезания склерозированной стенки протока лигатурой.
3. Атипичные формы острого аппендицита. Клиника. Диагностика.
Наиболее часто атипичность его течения проявляется под влиянием симптомов, свойственных заболеваниям других органов.
Острый аппендицит с дизурическими расстройствами. Дизурические расстройства при остром аппендиците возникают в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в малом тазу. В этих случаях воспаленная верхушка отростка прилежит непосредственно к стенке мочевого пузыря или гнойный экссудат, возникающий вследствие расплавления отростка, соприкасается с мочевым пузырем, что приводит к появлению императивных болезненных и учащенных позывов на мочеиспускание. Дизурические расстройства могут быть настолько выраженными, что выступают на первый план в общей клинической картине. Однако при внимательном обследовании больного всегда можно отметить, что заболевание началось с болей внизу живота или нижней части правой подвздошной области, общего недомогания, повышения температуры. Напряжение передней брюшной стенки при таком расположении воспаленного червеобразного отростка, как правило, не определяется, но глубокая пальпация над лонным сочленением справа или в нижней части правой подвздошной области нередко болезненна. Положителен "кашлевой симптом'. Пальцевое исследование прямой кишки обычно обнаруживает болезненность, а в поздних стадиях - и инфильтрат в области ее передней стенки. При сомнениях в диагнозе обязательным в таких случаях является измерение температуры в прямой кишке и подмышечной впадине: повышениеректальной температуры до сравнение с аксилярной более чем на 1°С - признак воспалительного процесса в малом тазу /острого аппендицита с тазовым расположением отростка/,
Острый аппендицит с диареей. Обычно возникновение острого воспаления в червеобразном отростке сопровождается задержкой газов и стула, однако иногда первым наиболее выраженным симптомом этого заболевания является диарея. Частый жидкий стул при остром аппендиците может быть следствием тяжелой интоксикации организма продуктами гнойно-гангренозного распада отростка, но может возникать и в результате раздражающего действия инфицированного перитонеального экссудата при расположении воспаленного червеобразного отростка в малом тазу или тесного прилегания воспаленного отростка к внутрибрюшной части прямой кишки. В последнем случае могут отмечаться тенезмы и слизь в стуле.
Острый аппендицит в этих случаях начинается с общего недомогания и болей внизу живота или правой подвздошной области непосредственно над пупартовой связкой. При локализации воспалительного процесса в пределах червеобразного отростка напряжение передней брюшной стенки и симптом Щеткина отсутствуют» но "кашлевой симптом" обычно выражен достаточно отчетливо. Очень важное значение в диагностике острого аппендицита в таких случаях имеет пальцевое исследование прямой кишки, обнаруживающее болезненность, а в поздних стадиях заболевания - инфильтрацию или нависание передней стенки. При невозможности исключить острый аппендицит обычными клиническими методами исследования сочетание этих симптомов даже с неотчетливым напряжением брюшной стенки в правой подвздошной области и другими признаками воспаления /повышение температуры тела, лейкоцитоз/ является достаточным основанием для оперативной ревизии брюшной полости.
Острый аппендицит с гипертермией. Температура тела при остром аппендиците обычно повышена незначительно и в начале заболевания не превышает 38°0. В более поздние сроки от начала заболевания она нередко превышает 38°С и свидетельствует о развитии осложнений /периаппендикулярный абсцесс, перфорация отростка, перитонит/.Однако иногда заболевание начинается с озноба и повышения температуры до 40°С и более. В некоторых случаях при такой гиперпирексии имеются признаки тяжелой гнойной интоксикации - тахикардия, сухой обложенный язык. высокий лейкоцитоз. Нередко в подобных случаях предполагают наличие пиелита, пневмонии, но эти предположения, исключающие острый аппендицит, каждый раз должны быть убедительно доказаны. Заболевание острым аппендицитом не может быть исключено лишь на том основании, что у больного очень высокая /или очень низкая/ температура тела. Необходимо тщательно обследовать больного, и, если обнаружатся клинические признаки острого аппаендицита или этот диагноз не будет убедительно отвергнут, следует предпринять оперативное вмешательство.
Острый аппендицит с симптомами заболевания желчного пузыря. В типичных случаях клиническая картина острого аппендицита настолько отличается от симптоматологии острых заболеваний внепеченочных желчных путей, что их дифференциальная диагностика не вызывает затруднений. Однако при высоком расположении червеобразный отросток может достигать подпеченочного пространства. Тогда при возникновении в нем воспаления клинические проявления аппендицита во многом будут напоминать острый холецистит /реже - печеночную колику/.
По данным клиники неотложной хирургии такое расположение червеобразного отростка отмечалось у 1,6% больных острым аппендицитом, причем только у 2/3 из них до операции был поставлен правильный диагноз, чему способствовала окончательная локализация болей в правой подвздошной области. У остальных больных предполагались иные хирургические заболевания /острый холецистит, почечная колика и др./.
При подпеченочном расположении червеобразного отростка острый аппендицит нередко начинается с болей в эпигастральной области, правой половине живота, поясничной области, причем, как правило, изменения локализаций болей в процессе течения заболевания не происходит, а широко известные симптомы острого аппендицита отсутствуют. Лишь по мере прогрессирования воспалительного процесса может обозначиться зона максимальной болезненности и мышечного напряжения в правой половине живота или правом подреберье, но обычно без иррадиации, типичной для заболевания желчного пузыря. Однако этот дифференциально-диагностический признак трудно уловим и нередко до операции диагностируется острый холецистит. Как правило, отмечаются лейкоцитоз /8000 и более лейкоцитов в 1 мм крови/ и повышение температуры тела.
Вследствие смещения червеобразного отростка, а иногда и слепой кишки, а также выраженных сращений с окружающими органами аппендэктомия в таких случаях обычно сопряжена со значительными техническими трудностями и должна производиться под общим обезболиванием.
При деструктивных изменениях в отростке или наличии периалпендикулярного абсцесса операция должна заканчиваться активным дренированием ложа отростка /полости абсцесса/ резиновой трубкой, выведенной через отдельный разрез в поясничной области.
Вследствие трудной диагностики и поздних сроков операции острый аппендицит при подпеченочном расположении червеобразного отростка является весьма опасным заболеванием, которое нередко распознается лишь при возникновении деструктивных изменений в отростке или местных осложнений. Поэтому летальность среди таких больных остается все еще очень высокой; по материалам клиники, она оказалась в 25 раз выше, чем при остром аппендиците с обычным расположением червеобразного отростка.
4. Закрытая травма груди. Реберный клапан. Понятие. Клиника, диагностика.
Содержание помощи в медицинском пункте части, в госпитале.
Повреждения грудной клетки и органов, находящихся в ней, разделяют на закрытые и открытые К закрытым относятся повреждения костного каркаса грудной клетки и расположенных в нем органов без повреждения кожи. В мирное время они встречаются значительно чаще открытых. Основная причина этого вида травмы — дорожно-транспортные происшествия, а также природные и производственные катастрофы.
Закрытую травму можно подразделить на две группы, определяющие тяжесть травмы: а) без повреждения внутренних орг; б) с повреждением внутренних орг (легкие, бронхи, крупные сосуды, сердце). Другим критерием тяжести является разделение на травму с повреждением и без повреждения костей грудной клетки. И в том и в другом случае травма может быть изолированной, а также может сопровождаться повреждением внутренних органов.
Плевра, межреберные сосуды, легкие, бронхи и сосуды легких повреждаются преимущественно острыми концами сломанных ребер, а также резким сдавленней грудной клетки, вызывающим повышение давления в легких, бронхах, сосудах. Ушиб мягких тканей часто сочетается с переломом ребер. На месте ушиба груди возникает гематома.При повр 1го реб смещение отлом может не быть, при множест переел смещение может по длине и ширине, они протекают очень тяжело с образованием реберных клапанов. Часть грудной клетки в зоне расположения "окончатого перелома" западает на вдохе и выбухает при выдохе (парадоксальное дыхание). (передн, латеральн, задний). И развитие продоксального дыхания, ОДН,гипоксии.
Клиника и диагностика. сильные боли на поврежденной стороне груди, усиливающиеся при движениях, кашле, глубоком дыхании. При повреждении легочной ткани наблюдаются одышка, частый кашель и кровохарканье. При массивной кровопотере в плевральную полость наблюдаются характерные симптомы: учащение пульса, снижение артериального давления, бледность кожных покровов, сосудистая и дыхательная недостаточность, шок.
В области повреждения мягких тканей груди и перелома ребер часто видна гематома. При пальпации этой области отмечается резкая болезненность, особенно выраженная при переломе ребер. Иногда ощущается крепитация костных отломков. При повреждении легочной ткани можно определить подкожную эмфиземупо характерной крепитации воздуха, скопившегося в мягких ткнях грудной клетки.
При тяжелых множественных повреждениях каркаса грудной клетки, легких и сосудов отчетливо определяются признаки кровопотери, ОДН,ОССН, пневмо- и гемоторакса.
Леч-е. обесб место прел 10-15мл 10% спирт-новокаинового р-ра. При переломе ребер без повреждения внутренних органов и ушибе мягких тканей достаточно ограничиться обезболиванием и предоставлением покоя. При множест перломах показ паравертебральная блокада по Вишневскому (по паравертебр линии 20мл 0.5%). В стац (фиксация вытяж с помощью гуза закрепленному за сломанные ребра, фиксация к платмассовому каркасу,металлич остеосинтез). При поврежд внутренних орг, сопровождающихся гемотораксом и пневмотораксом, наблюдается резко выраженная одышка, ОДН, ОСН (шок). В этих случаях необходимо применить все средства реанимации и ИТ для борьбы с шоком, кровопотерей, сердечно-легочной недостаточностью. Неотложные торакотомии производят при остановке сердца, профузном внутриплевральном кровотечении, возникшем в связи с повреждением сердца и крупных сосудов, а также при быстро нарастающем клапанном пневмотораксе. Срочные торакотомии показаны при продолжающемся кровотечении, когда из плевральной полости через дренаж выделяется более 250—300 мл крови в час, при подозрении на ранение сердца и крупных сосудов, при некупирующемся нарастающем клапанном пневмотораксе. Срочные операции производят через 3—5 дней преимущественно по поводу осложнений, таких как свернувшийся гемоторакс, безуспешная попытка остановить нарастание пневмоторакса. Указанные операции могут быть произведены менее травматичным торакоскопическим способом. Наиболее частымиосложнениями повреждений органов грудной полости являются пневмония, свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры, пиопневмоторакс и др.
Билет № 4.
1. Бронхоэктатическая болезнь у детей. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
Бронхоэктатическая болезнь - Бронхоэтазами называют стойкие цилиндрические или мешковидные расширения просвета сегментариых и Субсегмеитарных бронхов; обычно они локализуются в нижних долях легких. Бронхоэктазы могут быть первичными, т. е. самостоятельным патологическим процессом (в этом случае говорят о бронхоэктатической болезни), или вторичными — при туберкулезе, опухолях, хронических абсцессах легких. Бронхоэктазы могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные бронхоэктазы обусловлены эмбриональными пороками развития бронхов, например при кистах, сотовом легком. Обычно втаких случаях они сочетаются с другими пороками развития (например,синдром Картагенера, пороки развития позвонков и ребер, расширение пищевода и др,). Приобретенные бронхоэктазы развиваются вследствие хронического нарушения оттока бронхиального секрета при стенозе мелких бронхов, возникающем в случае образования Рубцовых изменений в стенке бронха, попадании инородных тел в просвет бронха, сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами, опухолью* Это приводит к дилатации стенки бронха, нарушению целости его каркаса и в кйнйчийм итоге к необратимому расширению просвета бронха. У подавляющего большинства больных бронхоэктазы являются приобретенными, раз-вившимися часто после перенесенной коревой пневмонии» коклюша, бронхита, аспирации инородных тел. Развитию бронхоэктаЗов Способствуют также хронический бронхит, бронхопневмония, бронхиальная астма» муковиецидоз. Этиология и патогенез. Развитию бронхоэктазов способствуют следующие факторы: 1) изменения Эластических свойств стенки бронха врожденного или приобретенного характера; 2) закупорка просвета бронха опухолью, гаойиой пробкой, инородным телом или вследствие отека слизистой оболочки; 3) повышение внутрибронхиального давления (например, при кашле). В зависимости от преобладания того или иного фактора возникают бронхозктазы, сочетающиеся с ателектазом части легкого или без него. При закупорке бронха инородным телом или длительном нарушении проходимости его вследствие отека слизистой оболочки и т. д. развивается ателектаз доли или сегмента. При достаточной его продолжи тельиости часть легкого сморщивается, нарастает отрицательное внут-риллевральное давление, что наряду с повышением виутрибронхиаль-ного давления может способствовать расширению концевых отделов бронхов. Таким образом развиваются броихоэктазы, сочетающиеся с ателектазом легкого (ателектатичсские) - Застой Слизи в расширенных бронхах и развитие инфекции в свою очередь вызывают воспаление слизистой оболочки бронха и псрнбронхиалъной ткани, метаплазию ворсинчатого эпителии бронхов в многослойный плоский, разрушение эластических элементов стенки бронхов. Вследствие этого функциональные вначале нарушения переходят в необратимые анатомические изменения (бронхоэктазы), нарастающие при каждом обострении заболевания. Клиническая картина и диагностика. Для бронхоэктатической болезни характерно многолетнее течение с
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 33 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |