Осложнения: Увеличение летальности связано с дыхательной недостаточностью, шоком, массивным введением коллоидов, гипокальциемией или кровоизлиянием в брюшину. Ранние осложнения: шок, кровотечение из ЖКТ, обструкция общего протока, иле-ус, инфаркт или разрыв селезенки, ДВС-синдром, некроз подкожной жировой клетчатки, РДСВ, плевральный выпот, гематурия, ОПН, внезапная слепота. Поздние осложнения: 1) флегмона поджелудочной железы (уплотнение увеличенной воспаленной поджелудочной железы), ее следует заподозрить, если боль в животе, лихорадка и гиперамилаземия длятся более 5 дней. Присоединение вторичной инфекции может вести к формированию абсцесса (см. ниже); 2) ложные кисты поджелудочной железы развиваются в течение 1-4 нед у 15 % больных. Боль в животе обычна, в верхней половине живота определяют болезненное образование, которое верифицируют с помощью У ЗИ брюшной полости или КТ. При стабильном состоянии и отсутствии осложнений применяют поддерживающее лечение; если процесс не разрешается в течение 6 нед, под контролем КТ проводят аспирационный дренаж с помощью иглы, хирургический дренаж или резекцию. При распространении псевдокистозного процесса или осложнениях в виде кровоизлияния, разрыва или абсцесса проводят хирургическое лечение; 3) абсцесс поджелудочной железы, чаще вызываемый Е. coli. Его признаки: лихорадка, лейкоцитоз, непроходимость кишечника и быстрое ухудшение состояния больных, выздоравливавших от панкреатита. Диагноз инфекционного процесса в поджелудочной железе устанавливают аспирацией с помощью иглы под контролем КТ с получением аспиратов из флегмоны и ложной кисты. Лечение предусматривает терапию антибиотиками и хирургический дренаж; 4) панкреатический асцит и плевральный выпот обычно обусловлены разрывом главного протока поджелудочной железы. Лечение включает назогастральную аспирацию и парентеральное питание на протяжении 2-3 нед. При несостоятельности медикаментозного лечения выполняют панкреатографию с последующим хирургическим вмешательством.
Осложнения. Острый панкреатит может сопровождаться многочисленными осложнениями. Наиболее тяжелыми из них являются:
1) гиповолемический шок;2) полиорганная, в том числе острая почечная, недостаточность, появляющаяся вследствие прогрессирования синдрома системной реакции на воспаление и развитие шока;3) плевролегочные осложнения, проявляющиеся дыхательной недостаточностью в связи с развитием шокового легкого, экссудативного плеврита, ателектаза базальных отделов легких, высокого стояния диафрагмы;4) печеночная недостаточность (от легкой желтухи до тяжелого острого токсического гепатита, развивающегося вследствие перенесенного шока и влияния токсичных ферментов и белковых субстанций); этому способствуют заболевание желчных путей и сопутствующий им холангит;5) абсцессы поджелудочной железы и экстрапанкреатические абсцессы в забрюшинной клетчатке, появление которых обусловлено инфекцией, легко развивающейся в очагах некроза;6) наружные панкреатические свищи чаще образуются на месте стояния дренажей или послеоперационной раны; внутренние свищи обычно открываются в желудок, двенадцатиперстную, тонкую и толстую кишку;7) распространенный гнойный перитонит возникает при прорыве пара-панкреатического гнойника в свободную брюшную полость или транслокации бактерий из кишечника в свободную брюшную полость, асептический панкреатогенный перитонит становится гнойным;8) кровотечения, возникающие вследствие аррозии сосудов (кровь из брюшной полости выделяется наружу через рану или по каналу дренажа). Внутренние кровотечения чаще всего являются следствием эрозивного гастрита, стрессовой язвы, синдрома Мэллори—Вейса, а также в связи с нарушениями в системе гемостаза (коагулопатия потребления).К поздним осложнениям панкреонекроза относятся псевдокисты. Нек-ротизированная ткань поджелудочной железы при обширном некрозе не рассасывается полностью. Она инкапсулируется и превращается в постнекротическую псевдокисту благодаря формированию соединительнотканной капсулы вокруг очага некроза. Содержимое кисты может быть стерильным или гнойным. Иногда происходит спонтанное рассасывание кист (чаще всего при ее сообщении с выводными протоками поджелудочной железы).
4. Инородные тела трахеи, бронха. Патогенез расстройств. Помощь на месте происшествия, в медицинском пункте части, в госпитале.
Для больных, аспирировавших инородные тела, характерны следующие симптомы. У здорового ребенка внезапно появляются резкий приступообразный кашель, асфиксия, иногда с потерей сознания и цианозом кожи лица. Характерны стенотическое дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, часто повторяющимися приступами кашля, охриплость голоса. Интенсивность кашля зависит от формы, величины, характера и локализации инородного тела. При фиксации инородного тела кашель обычно бывает менее интенсивным.При инородных телах трахеобронхиального дерева стеноз может быть молниеносным, острым, подострым и хроническим. Молниеносный стеноз возникает при вклинении инородного тела в голосовую щель. Острый стеноз вызывается инородным телом гортани или трахеи. Острый стеноз трахеи чаще бывает обусловлен крупным инородным телом, локализующимся в области бифуркации трахеи и закрывающим просвет бронхов. Подострый стеноз наблюдается при частичном закрытии бронха, например фасолью, хронический — при инородном теле, вклинившемся в бронх с частичной закупоркой его просвета.
Состояние детей, в гортани которых находится инородное тело, часто бывает тяжелым. При аспирации мелкого острого инородного тела (швейная игла, рыбья кость) в первый момент попадания его в гортань иногда не наблюдается нарушения дыхания; явления стеноза в таких случаях возникают значительно позже в результате развития реактивного отека слизистой оболочки гортани, приводящего к асфиксии. При аспирации инородных тел остроконечной или угловатой формы, которые острым концом могут вклиниться в толщу слизистой оболочки гортани и нарушить ее целость, возможны боли в горле и за грудиной, усиливающиеся при кашле и резких движениях. В мокроте появляется примесь крови.Важными симптомами, свидетельствующими об инородном теле в гортани, являются одышка и расстройство голосовой функции. Последнее может быть кратковременным или длительным. Стойкая охриплость, а также афония указывают на локализацию инородного тела в голосовой щели или подскладочном пространстве, грубый голос и небольшая охриплость — на травму голосовых складок при прохождении инородного тела.Наиболее частый симптом инородного тела гортани — резко выраженные приступы коклюшеподобного кашля, который иногда длится долго, с паузами разной продолжительности. Дети старшего возраста могут ощущать инородное тело и болезненность при глотании. При аускультации прослушиваются жесткое дыхание, грубые проводные хрипы в обоих легких, больше в верхних отделах.При рентгеноскопии грудной клетки обычно выявляется повышенная прозрачность легочной ткани без очаговых и инфильтративных изменений.
Инородные тела трахеи встречаются часто, они (например, арбузное семя) легко перемещаются в трахеобронхиальном дереве и вызывают приступообразный коклюшеподобный кашель. Нарушения дыхания выражены не столь резко, как при локализации инородных тел в гортани, и периодически усиливаются вследствие баллотирования (перемещения) инородного тела в момент соприкосновения его с нижней поверхностью истинных голосовых складок. Кашель может быть непостоянным, усиливаться по ночам и при беспокойстве ребенка. Иногда приступы кашля выражены резко, сопровождаются цианозом лица и рвотой, напоминая коклюш, что нередко является причиной диагностических ошибок, особенно когда момент аспирации инородного тела «просмотрен».Баллотирование инородного тела является характерным признаком нефиксированных инородных тел, расположенных в трахее, и объективно проявляется симптомом хлопанья. Во время беспокойства ребенка, плача, смеха или кашля отчетливо выслушивается хлопанье — результат баллотирования инородного тела и удара о стенки трахеи, гортани и о голосовые складки при движении во время вдоха и выдоха. Выкашливанию инородного тела мешают клапанный механизм трахеобронхиального дерева, заключающийся в расширении трахеи при вдохе и сужении ее при выдохе, а также то, что при кашле инородное тело подбрасывается к голосовой щели и, соприкасаясь с нижней поверхностью голосовых складок, вызывает замыкание голосовой щели и спазм гортани. Следующий за этим глубокий вдох вновь увлекает инородное тело в нижние отделы трахеи.Слизистая оболочка в области бифуркации трахеи отличается повышенной чувствительностью к внешним раздражениям по сравнению со слизистой оболочкой на остальном протяжении дыхательных путей. Поэтому при локализации инородного тела в области бифуркации кашель бывает особенно резко выражен и имеет большую продолжительность. Когда инородное тело в значительной степени закрывает просвет трахеи или бронха и выдыхаемый воздух проходит через щель, образующуюся между поверхностью предмета и стенкой трахеи или бронха, можно слышать свист, аналогичный таковому при бронхиальной астме.При инородных телах в бронхах различают сквозную, вентильную и полную их закупорку. В случаях сквозной закупорки инородное тело закрывает просвет бронха не полностью. Дыхание при этом не нарушено. Воспалительный процесс в легочной ткани выражен умеренно.Вентильная закупорка характеризуется тем, что инородное тело неплотно соприкасается со стенками бронха и при вдохе воздух проникает в легкое. При выдохе же он не выходит вследствие сокращения мускулатуры бронха. Таким образом, воздух задерживается в легком, вызывая эмфизему. Вследствие полной закупорки бронха инородным телом в легком развивается обтурационный ателектаз.При прохождении инородного тела по бронху дыхание становится свободным, кашель возникает реже и имеет меньшую продолжительность, ребенок успокаивается. Локализация в бронхе инородного тела зависит от его величины. Крупные инородные тела задерживаются в основных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные. Каких-либо характерных субъективных признаков при этом обычно установить не удается. На стороне обтурированного бронха выслушивается более форсированное дыхание, как бы преодолевающее препятствие; в области локализации инородного тела отмечаются укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания. Но иногда прослушиваются сухие и даже влажные хрипы. Если инородное тело длительно находится в бронхе, наблюдается выделение мокроты; количество и качество ее зависят от вторичных изменений в легком и трахеобронхиальном дереве.Рентгеноскопически выявляются признаки нарушения бронхиальной проводимости — симптом смещения органов средостения в сторону обтурированного бронха, ателектаз сегмента или доли легкого в соответствии с уровнем локализации инородного тела, эмфизематозные изменения легких при вентильном стенозе бронха.
При ателектазе, так же как и при эмфиземе, могут возникать симптомы дыхательной недостаточности.Если наблюдается полная обтурация одного из главных бронхов, то соответствующее легкое выключается из акта дыхания. Как правило, ателектазу соответствующего легкого сопутствует сердечно-сосудистая недостаточность. Ателектаз сегмента одного легкого может протекать наряду с эмфиземой в другом легком со смещением органов средостения в больную сторону. Эмфизема легкого сопровождается одышкой и патологическими нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы.Позднее наряду с ателектазом развивается бронхит или пневмония. Однако при полном или клапанном закрытии бронхов и нарушении их дренажной функции может развиться хроническая пневмония, при которой определяется воспалительный процесс на месте фиксации инородного тела.Инородное тело дыхательных путей распознается не только на основании тщательно собранного анамнеза, объективных данных, на знании основных клинических проявлений при аспирации инородных тел, но и с помощью рентгенологического исследования (томография, бронхография и т. д.). Для окончательной диагностики используют и эндоскопические методы (бронхоскопия, прямая ларингоскопия).Для обнаружения инородного тела в бронхе следует произвести электроотсосом аспирацию гнойного содержимого, а также уменьшить отек слизистой оболочки бронха 0,1% раствором адреналина. Инородные тела трахеобронхиального дерева следует дифференцировать с ларинготрахеобронхитом, пневмонией, острым бронхитом, врожденной долевой эмфиземой легкого, инородным телом пищевода, острым респираторным заболеванием и пр. В результате длительного пребывания инородного тела в дыхательных путях возникают осложнения, причем чаще у детей раннего возраста. Это нередко обусловлено сужением просвета дыхательных путей, а также понижением сопротивляемости легочной ткани. Кроме того, инородные тела органической природы, такие, как горох, нередко вызывают бронхопневмонию. Такая бронхопневмония протекает длительно и трудно поддается лечению. Одно из очень редких и тяжелых осложнений при инородных телах дыхательных путей — абсцесс легкого. К осложнениям относятся и такие заболевания, как абсцедирующая пневмония, трахеобронхит, ателектаз легкого, пневмоторакс, бронхоэктатическая болезнь, кровотечения и т. д.
Лечение. Любое инородное тело подлежит удалению. Ребенка с инородным телом дыхательных путей следует немедленно госпитализировать в стационар. Если ребенок находится в состоянии острой асфиксии, то по жизненным показаниям необходима немедленная трахеотомия (операцию делает врач).Родители, ближайшие родственники ребенка, заподозрив у него аспирацию инородного тела, должны обратиться за помощью в любое медицинское учреждение, в частности на фельдшерско-акушерский пункт. Во всех случаях, если нет удушья, фельдшер при подозрении на инородное тело в дыхательных путях обязан направить ребенка в ларингологическое отделение. Фельдшер должен уметь ассистировать врачу при извлечении инородного тела из дыхательных путей.Ребенка с инородным телом дыхательных путей доставляют в стационар на машине скорой помощи. В пути следования детям с баллотирующими инородными телами трахеи необходимо придавать положение сидячее во избежание перемещения инородного тела и асфиксии. При необходимости проводят аппаратное искусственное дыхание, вводят сердечно-сосудистые средства и цититон, дают дышать кислородом.У детей инородное тело трахеи или бронхов удаляют с помощью верхней бронхоскопии (под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов).При сильно вклинившихся инородных телах приходится производить трахеотомию или нижнюю бронхоскопию. При вклиненном инородном теле бронха (долевого или сегментарного) у детей раннего возраста возможен разрыв бронха с инфицированием средостения. Иногда в таких случаях прибегают к торакотомии.Для профилактики отека подскладочного пространства сразу же после верхней бронхоскопии внутривенно вводят 50—100 мг гидрокортизона, дипразин в возрастной дозировке. Профилактика заключается в проведении разъяснительной работы с родителями, а также с персоналом детских учреждений. Можно использовать самые разнообразные методы: лекции, беседы, доклады, викторины, выпуск брошюр, выставки. Эту работу проводят как средний медицинский персонал (фельдшера, акушерки), так и врачи. Медики должны позаботиться о том, чтобы дети находились под постоянным присмотром взрослых.Необходимо объяснить ребенку, что нельзя употреблять в игре такие предметы, как пуговицы, грецкие, кедровые орехи и пр., нельзя класть эти предметы в рот. В пище ребенка не должно быть косточек. Во время еды ребенок не должен отвлекаться, недопустимы смех, разговоры, шалости
Билет № 24.
1. Ущемленные грыжи. Этиология и патогенез. Клиника и диагностика. Особенности оказания неотложной медицинской помощи. Военно-врачебная экспертиза.
Ущемление грыжи (h. incorcerata) - сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое нарушением кровоснабжения и иннервации. Места ущемления: область грыжевых ворот, внутреннего или наружного отвер-стия, карманы, щели мешка. Способ. факторы: спазм тканей, склероз, тяжи, щели, узость грыжевых ворот, невправимость. Осложнения ущемленной грыжи: - абсцесс, - перитонит, - флегмона, - илеус, - свищ. Этиология и патогенез. По механизм -эластическое,каловое, смешанное или комбинированное ущемление. Эластическое у. проис-т в момент внезапного повыш. внутрибрюшного давления при физ. нагрузке, кашле, натуживании, наступает перерастяжение грыжевых ворот,в рез-те чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов,возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжей. При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи. Каловое у. чаще у люд. пожилого воз-та, вследствие скопления большого кол-ва кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, проис-дит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению прис-тся эластическое-возникает смешанная форма ущемления. Э л а с т и ч е с к о е ущемление:постоянная острая боль в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, схваткообразные боли,связ. с усилением перистальтики, задержка отхождения стула и газов,возможна рвота. Без экстренного хир-го лечения сос-е больного быстро ухудшается, нарастают симптомы кишечной непроходимости, обезвоживания, интоксикации,позже- отечность,гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, флегмона. Р е т р о г р а д н о е ущемление. Чаще ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. П р и с т е н о ч н о е ущемление происходит в узком ущемляющем кольце,когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных. Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений,некрозу и перфорации кишки. Клиника:нет явлений шока, симптомы кишечной непрох-ти могут отсутств, иногда раз-тся понос, воз-ет постоянная боль в области грыжевого выпячивания, в области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко болезненное плотное образование. Общее сос-е больного вначале может оставаться удовл-м, затем ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны грыж. При запущенной форме пристеночного ущемления в бедренной грыже воспалительный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону. Диагноз подтверждается во время операции. КЛИНИКА: 1.Местные симптомы -боль в месте ущемления, иррадиирует в солнечное сплетение, около пупка, в подложечной области; -невправимость грыжи (произвольно и насильственно); -пальпаторная болезненность; -увеличение в объёме,уплотнение гр. опухоли. 2.Общие симптомы -явление кишечной непроходимости; -воспалительный синдром (лейкоцитоз,нейтрофилёз,сдвиг лейкоцитарной формулы влево; -изменения со стороны ССС и дыхания учащение Ps синдром интоксикации за счёт явлений воспаления и некроза,измения АД. Дифференциальная диагностика: -кишечной непроходимости; -лмфаденита; -перитонита; -флегмоны паховой области; -доброкачественные опухоли; -копростаза; -флегмоны грыжи при ущемлении; -невправимой грыжи.операции при ущемленной грыже необходима экстренная операция-проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость1) этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.2) вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды, предупреждение соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов-удерживание их при помощи марлевой салфетки.Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевогомешка.3) рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения,чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.4) определение жизнеспособности ущемленных органов. признаки жизн-ти: -блестящий,зеркальный оттенок брюшины; -кишка и сальник приобрели нормальный розовый цвет; -появление перестальтики; -появление пульсации артериальных сосудов5)резекция нежизнеспособной петли кишки:от видимой границы некроза, резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка,резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды,субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки6)пластика грыжевых ворот.
2. Постинфарктная аневризма левого желудочка. Клиника. Методы хирургического лечения.
Развивается после обширного трансмурального инфаркта миокарда, сопров. некрозом мышечной ткани и замещением ее рубцовой. Локализ. в верхушке левого желудочка,на передней стенке,воз-ют на месте рубцовой ткани, разросшейся в зоне бывшего некроза миок.Клиническая картина и диагностика:боли в области сердца, загрудинные боли, одышка, перебои,в анамнезе м.б.данные о перенесенном ИМ и длительно существующей коронарной нед-ти.Осмотр,пальпация: иногда опр-ют прекордиальную парадоксальную пульсацию в 4 межреберье слева от грудины, отдельно от верхушечного толчка; систол. шум, связанный с изм-ми папиллярной мышцы, пролабированием створки левого пред-желуд. клапана в левое предсердие и возн-ем нед-ти клапана. ЭКГ: признаки аневризмы сердца: комплекс QS или QR, стойкий подъем интервала S— Т и отриц. зубец Г в грудных отведениях. Рентген: изменение конфигурации тени сердца за счет мешковидного выпячивания.ЭХО: четко определяется локализ. аневризмы, размеры, наличие тромботических масс в полости анев.,изм-ния гемодинамических показателей —фракцию выброса, конечно-систол. и конечно-диастол. объем лев.жел-ка.Селективная коронарография позв. уточнить локализ. стеноза или окклюзии венечной артерии, оценить изм-ия сосудистого русла дистальнее места окклюзии. Левосторонняя вентрикулография дает возм-сть установить величину анев, локализацию, изменения миокарда вслед-е патологического процесса, оценить в целом сократит. способность оставшейся части миокарда левого желудочка. В течение первых 2—3 лет после образования анев. при естественном течении болезни больные умирают. Причины смерти: повторный ИМ, эмболия различных артерий и сердечная нед-сть. Показ к операции: опасность разрыва или прикрытая перфорация аневризмы, рецидивирующие тромбоэмболии и желудочковая тахикардия.Лечение. Операция заключается в иссечении стенки аневризм, удалении пристеночных тромбов, ушивании образ-ся дефекта. При стенозирующем процессе в венечных артериях одномоментно выполняют аортокоронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана показано протезирование клапана.
3. Принципы хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью. Военно-врачебная экспертиза.
Предоперационная подготовка:1) Дренирование желудка.2) Препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, сульфокамфоин, коргликон, курантил).3) Инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера - Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).4) Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.
Тактика во время операции:1) Обезболивание - эндотрахеальный наркоз2) Операционный доступ - срединная лапаротомия.3) Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.4) Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе.5) Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки-Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой - через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеростомическое отверстие в отводящей петле. Жизнес-ть кишки определяют по цвету (розовая), перистальтике (перистальтирует) и пульсации сосудов; с помощью доплерографии. При нежизнес-сти производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50 см, отводящей - 10-20 см с послед. налож-ем анастомоза бок в бок или конец в конец.6) Если причина непроходимости раковая опухоль- различные тактические варианты. А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:-Без признаков перитонита- правосторонняя гемиколонэктомия;-При перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости;- При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита - илетотрансверзостомия Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки;- Без признаков перитонита- левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию;-При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях- трансверзостомия;- Если опухоль неоперабельная - обходной анастомоз, при перитоните – трансверзостомия;-При опухоли сигмовидной кишки - резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы.7) Устранен. странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот, при некрозе - резекция кишки; при перитоните - кишечная стома.8)При инвагинации произв. деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните - илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.9) При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение "двустволок". С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.10) В конце операции брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.
Особен. послеопер. периода при ОКН- парез кишечника, водно-электролитн рас-ва, тяж. интокс, обезвожив. орг-зма, наруш. кислотно-щелочного сост. Проф. и лечение пареза -декомпрессии кишечника(длит. аспирация кишечного содержимого через зонд Миллера-Эбботта) Постоянная аспирация в течение 3-4 суток, до уменьшения интокс и появления перистальтики кишечника. В теч. этого времени больной- на парентеральном питании. Суточный объем инфузионных сред -3-4 л. Для стимуляции моторной функции кишечника используют паранефральную новокаиновую блокаду, антихолинэстеразные преп. (прозерин), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гипертонический раствор хлористого натрия, токи Бернара, очистительные клизмы. Тяж. больным-кортикостероиды для проф. и лечения адренокортикальной нед-ти, возникающей благодаря шоку и интокс. После операции всем - антибиотики. Антиб. систематически промывают брюшную полость, если проводилось ее дренирование. Антикоагулянтная терапия под контролем коагулограммы, чтобы предотвратить последствия сосудистых нарушений при ОКН.
4. Рак молочной железы. Особенности диспансерного обследования населения, женщин-военнослужащих. Клинические проявления. Специальные методы диагностики. Методы лечения. Особенности хирургического лечения.
Рак м. ж.-злокач. опухоль, разв-ся обычно из эпителия молочных протоков (80 %) и долек железы.Клиническая картина и диагностика. Узловая форма: пальп. узел плотной консист, чаще безболез, с неровной пов-тью, нечет. контурами, положит. симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе из положения сидя в положение лежа),морщинистость кожи над опухолью (сим. указ на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и располож.е в ней соединительнотканные связки.), втяжение кожи — симптом «умбиликации»,сим.«лимонной корки»-признак распростр. опух.опроцесса в глубоких кожных лимфат. щелях; при этом появляется отек, а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез, эмболия раковыми клетками субареолярного лимфатич. сплетения- отек кожи ареолы и соска. Диффузные формы:1)Отечно-инфильтративная форма рака чаще у молод. в пер-д беременности и лактации. Течение острое,боль чаще отсутствует,быстро увелич. размеры уплотненного участка (узла) характерен отек ткани м. ж. и кожи в рез-те распростр. раковых клеток по внутрикожным лимфат. сосудам и внутридольковым лимфат. щелям; в регионар. лимфат. узлах рано появляются метастазы. 2)Воспалительный (маститоподобный) рак чаще у молод, беременных и кормящих. Прояв-ся подъем темпер. тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей м. ж., отеком, гиперемией кожи. быстро прогрессирует, рано метастазы.3)Рожистоподобный (эризипелоидный) рак прояв-ся уплотнением м. ж., ее инфильтрацией, местным повыш темпер, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напоминающ рожистое восп. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распр-ся по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит). 4)Панцирный рак — плотная инфильтрация кожи над м. ж. Раковые клетки распростр на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. М. ж. уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, пов-ть неровная, напомин. панцирь. Иногда процесс распр-ся на вторую м. ж. 5)Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы м. ж, проявляющ гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изм-и кожи с участками изъязвления. 3—5 % от рака м ж. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков, по которым распространяется в сторону соска, поражая его кожу и ареолы. Затем в процесс инфильтрации вовлекаются глубоко распол-е млечные протоки м ж; поя-ся раковый узел. Обслед: трудно отличимое от истинной экземы экземоподобное поражение кожи, сопровож зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием корочек, чешуек, поверхностных кровоточащих язвочек; обнаруживают деформацию соска или его разруше-ние, пальпируемую опухоль в железе. Метастазы в регионарных лимфх узлах появляются поздно. Диагноз подтверж.-при гистологическом ис-нии наличие клеток рака молочных протоков или крупных пузырьковидных клеток Педжета, корочек, чешуек, содержимого пузырьков.Диспансерное обследов женщин, составляющих группу повышенного риска:ж старше 35 лет; ж с дисгормональными заболеваниями молочных желез; оперированные по поводу заболеваний молочной железы; страдающие заболеваниями матки, яичников и маточных труб, дисменореей; ж, у которых в ходе обнаружены затемнения на флюорограмме; имеющие отягощенную по раку молочной железы наслед. Диагностика: осмотр, УЗИ, маммография, морфологическое исс-е при помощи пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии При пальпируемом раке на маммограммах определяют тень ракового узла, чаще одиночную, неправильной формы с неровными контурами и тяжистостью по периферии; диффузные формы-обнаруж скопления микрокальцинатов на ограниченном участке, диффузное утолщение кожи, перестройку структуры м ж. При опухолях, развив-ся из протоков, на дуктограммах молочной железы опред-ся дефекты наполнения в протоке — сужение. При непальпируемом раке м ж, когда диаметр опухоли не превышает 0,5 см, на маммограммах выявляют тень узла неправильной или звездчатой формы с тяжистостью по периферии или только скопления микрокальцинатов на ограниченном участке. Хирург.лечение: 1)радикальная мастэктомия по Холстеду (удаление м ж единым блоком вместе с большой и малой грудными м, удалением подмышечных лимф узлов.2)модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти (произв.два полуовальных, окаймляющих железу поперечных разреза от парастернальной до среднеаксиллярной линии, удаляют железу вместе с фасцией большой грудной м, мышцу оставляют на месте)3)простая мастэктомия без удаления подмышечных лимфатических узлов4)субкутанная мастэктомия5)квадрантэктомия (удаляют квадрант м ж, содер опухоль, лимф узлы удал через отдельный разрез+лучев.терапия) 6)лампэктомия (тилэктомия, радикальная резекция по Блохину)(удален опухоли I—II стадии с окруж. ее венчиком здоровой ткани железы размером до 2 см от края пальпируемого новооб-я)
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 41 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |