3. Принципы предоперационной подготовки больных с разлитым перитонитом.1). Лучше отложить операцию на 2-3 часа для целенаправленной подготовки, чем начинать ее у неподготовленного больного.2) Центральные звенья предоперационной подготовки - Дозированная по объему, времени и качественному составу инфузионная терапия - Целесообразна катетеризация центральных вен. Это обеспечивает: Большую скорость инфузии,Возможность контроля ЦВД,Продолжение инфузии во время и после операции, Объем инфузионной терапии определяется сроками заболеваниями.,На ранних стадиях перитонитах, когда гемодинамические расстройства нерезко выражены (обезвоживание не превываешт 10% от массы тела), общий обем инфузии до операции составляет 20-35 мл/кг, или 1.5 - 2.0 л в течение 2ч,При запущенных процессах, выраженных нарушениях гемодинамики и водного обмена (потеря жидкости более 10% массы тела) объем инфузии увеличивается до 25-50 мл/кг, или 3-4 л в течение 2-3 ч.,Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности трансфузионной терапии. Подготовка ЖКТ:на ранних стадиях заболевания достаточно однократного опорожнения желудка с помощью зонда;при запущенных процессах зонд должен находится в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода;в связи с аткивацией микробной флоры в результате оперативного процесса в самом начале интенсивной терапии внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия. Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно. Достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза.3) ОбезболиваниеВ последнее время стала широко применяться спинномозговая анестезия,при любом варианте общей анестезии хирург должен выполнять интраоперационную новокаиновую блокаду рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки.
4. Острый гнойный мастит. Понятие. Классификация. Диагностика. Лечение.
Острый гнойный мастит. Мастит воспалительное заболевание молочной железы. Обычно развивается в одной молочной железе;двусторонний мастит редко.У 80--90% ж острый мастит приходится на лактационный мастит, раз-ся в послеродовом периоде у кормящих.Возбудители острого мастита: стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, со стрептококком; редко -- протей, синегнойная палочка, грибки. Первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входные ворота инфекции -- трещины сосков, возможно через протоки при сцеживании молока, кормлении, реже гематогенным или лимфогенным путем из других инфекционных очагов.Развитию способствуют нарушения оттока молока с развитием лактостаза,снижение защитных сил организма.Фазы развития острого мастита: серозная, инфильтративная и абсцедирующая. В фазе серозного воспаления ткань м ж пропитана серозной жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов При прогрессировании воспаления серозное пропитывание сменяет диффузная гнойная инфильтрация паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образуют абсцессы.По локализации абсцессы делят наподкожные, субореолярные, интрамаммарные, ретромаммарные.Клиника и диагностика: начало-боли и нагрубания молочной железы, повыш темпер тела,при прогрессир. боль усиливается, увелич отек м ж, появляются гиперемия кожи,болезненные увелич подмышечные лимф узлы, темпер тела высокая, озноб. Кровь:лейкоцитоз, увелич СОЭ. Переход серозного мастита в инфильтративный и далее в гнойный происходит быстро (за 4--5 дней). Крайне тяжелое состояние наблюд при гангренозном мастите: темпер тела повышается до 40--41°С, пульс до 120-130 в мин, м ж увелич в объеме, кожа ее гиперемирована с участками цианоза, некроза и отслойкой эпидермиса выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,в моче-белок. При тяжелом течении мастита возможно развитие сепсиса, эмпиемы плевры. Лечение: консервативное в нач период (возвышенное положение молочной железы, отсасывание молока молокоотсосом, антибиотик с учетом чувствительности микрофлоры) При любой форме кормление грудью прекращают,после излечения мастита несколько раз делают посев молока. При отсутствии роста микрофлоры разрешают восстановить кормление грудью. При тяжелом течении показано подавление лактации:препараты, ингибирующие секрецию пролактина: бромокриптин (парлодел), комбинацию эстрогенов с андрогенами; ограничивают при ем жидкости. При абсцедирующем гнойном мастите необходимо вскрытие абсцесса.: при под кожном и интрамаммарном абсцессах -- радиарный, при околоареолярном -- дугообразный по краю ареолы, при ретромаммарном по переходной складке. Во время операции следует удалить все некротические ткани и ликвидируют перемычки и затеки. Полость абсцесса промывают антибакт р-ром и дренируют двухпросветной дренажной рубкой, рану зашивают, через дренаж промывание.Пункция противопоказана
Билет № 27.
1. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Виды оперативных вмешательств. Прогноз. Военно-врачебная экспертиза.
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца.Показания к хирургическому лечению ИБС.-стенокардия 3, 4 функционального класса(150метров, до первого этажа, 50 метров нет по лестнице)-При безуспешности консервативной терапии (если у пациента после лечения возникает рецидив стенокардии) при удовлетворительной функции левого желудочка.-Постинфарктная стенокардия 2-4 функционального класса, при удовлетворительной функции левого желудочка.-Пстинфарктная аневризма левого желудочка при наличии клиники стенокардии, без выраженной сердечной недостаточности (до 2А).Ангиографические показания:-Стеноз ствола левой коронарной артерии 50% и более.-Стеноз одной из основных ветвей левой коронарной артерии или правой коронарной артерии 75% и более.-Сочетание двух и более гемодинамически значимых стеноза. Аортокоронарное шунтирование-отрезок аутовены в(качестве трансплантата исп большую подкожную вену бедра и вены голени) вшивают в восходящую аорту и соединяют с коронарной артерией дистальнее сужения или окклюзии. Иногда возможно соединить анастомозом дистальный конец внутренней грудной артерии и коронарную артерию. При множественном поражении одновременно создают 4--5 шунтов, добиваясь полной реваскуляризации миокарда. Существует методика множественного шунтирования одним аутовенозным трансплантатом Его конец вшивают в разрез восходящей аорты, а далее последовательно анастомозируют бок в бок с правой коронарной, огибающей, диагональной артериями и заканчивают анастомозом конец в бок с передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии. Операция эффективно восстанавливает коронарное кровообращение, избавляет больного от приступов стенокардии, резко снижает опасность возникновения инфаркта миокарда. В настоящее время проводятся поиски новых сосудистых протезов для аортокоронарного шунтирования, в том числе и синтетических В последние десятилетия-реваскуляризация миокарда путем транслюминальной баллонной дилатации (ангиопластики) стенозированных венечных артерийПоказанием к ангиопластике служит гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии. Необходимым условием выполнения ангиопластки венечных артерий является наличие готовой операционной и хирургической бригады для выполнения экстренной операции аортокоронарного шунтирования в случае появления осложнений.
2. Острые гастродуоденальные кровотечения. Классификация и частота. Клиника и диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика. ВВЭ.Острые гастродуоденальные кровотечения Классификация I. По этиологическим признакам:1. Язвенные кр-я при:а) хр язвах желудка и двенадц кишки;б) пептических я желудочно-кишечных анастомозов;в) острых язвах:- воз-щих в результате токсичес или лекарствено воз-я на слизистую оболочку желудка или кишки;- стрессовых гастродуоденальных, возникающих после ожогов, обширных хирург операций, в остром периоде инфаркта миокарда и т.д.; - воз-щих при заб-ях внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, цирроз печени, заболевания крови и сосудов, уремия, холемия, авитаминозы); -эндокринных язвах (синдром Цоллингера-Эллисона, гиперпаратиреои-доз) 2. Неязвенные кр-я при: а) варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии; б)эрозивном эзофагите; в) линейных разрывах слизистой оболочки и глубжележащих слое стенки кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса); г) эрозивном геморрагическом гастрите; д) доброкач и злокач опухолях пищевода и желудка; е) дивертикулах пищевода и двенадц кишки; ж) других редких заб-ях (болезнь Крона, васкулиты, сифилис и туберкулез желудка); з) повреждениях слизистой оболочки пищевода и желудка инородным телом, при эндоскопии и зондировании желудка; и) ложные кр-я (срыгивания проглоченной крови из носоглотки, полости рта, трахеи) II. По локализации источника кр-я: пищеводные, желудочные, дуоденальные кровотечения III. По клиническому течению: профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся кр-я IV. По степени тяжести кр-я (величине кровопотери): легкая, средняя, тяжелая.Около 60 % - язв желудка и двенадц кишки; остальные 40 % на другие заб-я: опухоли желудка (15—17%), эррозивный и геморрагический гастрит (10— 15%), синдром Меллори—Вейса (8—10%), синдром портальной гипертензии (7—8 %), опухоли кишечника, язвенный колит, дивертикулез и другие заб-я (7—10 %). Клиника. Обычно воз-ют внезапно на фоне обострения язвенной болезни или другого из перечисленных заб-ний. Нередко имевшиеся до этого боли в эпигастрии исчезают (симптом Бергмана). Одновременно -общие симптомы острой кровопотери — бледность видимых слизистых и кожных покровов, головокружение, шум в голове, ушах, нередко обморочное сос-е через 15—20 минут и позднее появляется кровавая рвота и мелена. Рвотные массы в виде «кофейной гущи»-медленное кровотечение(кровь реагир с кислым желуд содержимым, в рез-те чего гемоглобин прев-тся в солянокислый гематин) Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени-продолжение кр-я, появление рвоты через длительный промежуток-рецидив кр-я. При медленном и неинтенсивном кр-ии, особенно если источник его рас-ся в двенадц кишке, на фоне умеренно выраженных симптомов острой кровоп м. б. оформленный темный стул, примесь крови в кот обнаруж-ся положит реакцией Грегерсена. В случаях анамнестических кр-ний, проявляющихся меленой- провести пальцевое исследование прямой кишкиПри более интенс кров-нии вследствие возбуждения излившейся кровью перистальтической деятельности кишечника-жидкий дегтеобразный стул, а при очень интенсивном кров-нии испражнения, иногда непроизвольные, имеют вид «вишневого варенья», состоят из малоизмененной крови.Лечение. первая врачебная - строгий постельный режим;— внутрь антациды (альмагель, фосфалугель и др.), тромбостатические препараты - гемостатическая смесь (100мл 5% аминокапроновой к-ты+ 10мг тромбина на стакан воды- по столовой ложке каждые 15 мин 2 часа)— пузырь со льдом (грелку, наполненную холодной водой) на область эпи-гастрия;- при тяжелой кровопотере: внутрь ингибиторы фибринолиза (раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 5 %-ный — 60,0 по одной столовой ложке через 15 мин в течение 2 часов; приподнять ножной конец кровати или придать положение Тренделенбурга, внутривенно 10 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция, внутримышечно викасол 5 мл или дицинон 2 мл. Измерение (с регистрацией в листке наблюдения) артериального давления и частоты пульса через каждые 15—30 мин.-при колапсе: В/в 400,0полиглюкина, 400,0 плазмы и если необходимо- одногруппную кровь- немедленная госпитализация.— восполнение дефицита объема циркулирующей крови путем переливания цельной крови малых сроков хранения и гемокорректоров (плазма, раствор альбумина, эритровзвесь и др.);— подавление желудочной секреции и нейтрализация соляной кислоты желудочного сока путем применения антацидов, холинолитиков, Н2-блокаторов (циметидин, гистодил, тагамет, цинает по 0,4 г 3—4 раза в день, фамотидин — по одной таблетке один раз в сутки и др.), местная гипотермия;— назогастральная интубация для удаления желудочного содержимого, ' контроля за гемостазом и остановкой кровотечения путем введения 4 мл нор-адреналина в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия, после чего зонд перекрывается на 2 ч, если это введение неэффективно — больному показано оперативное лечение;-поддерживающая терапия (сердечно-сосудистые препараты, дача кислорода, согревание конечностей и др.), очистительная клизма для удаления из кишечника излившейся и распадающейся крови.-эндоскопическая остановка (капрофер)-коагуляция (лазерная)-внутрь –100мл 5% аминокапронки+ 100мг тромбина, викасол 5мл 0,3% в/м-пленкообразующие препараты (лифузоль)Показаниями к экстренному оперативному вмешательству по поводу острых кровотечений при язве желудка или двенадцатиперстной кишки являются:— тяжелое кровотечение, когда самая интенсивная терапия в течение 6—8 часов оказывается безуспешной;— диаметр сосуда 2мм, даже прикрытые сгустком;— из каллезных язв желудка;-рубцовый стеноз 12пк в стадии декомпенсации.-Перфорация язвы. Прошивание язвы; иссечение язвы; прошивание или иссечение в сочетании с ваготомией, пилоропластикой или гастродуоденотомией; резекция желудка.
3. Тактика врача части при выявлении больного с разлитым перитонитом. Неотложная помощь в медицинском пункте части больному разлитым перитонитом.Тактика врача части при выявлении больного с разлитым перитонитом.1). Лучше отложить операцию на 2-3 часа для целенаправленной подготовки, чем начинать ее у неподготовленного больного.2) Центральные звенья предоперационной подготовки - Дозированная по объему, времени и качественному составу инфузионная терапия - Целесообразна катетеризация центральных вен. Это обеспечивает: Большую скорость инфузии,Возможность контроля ЦВД,Продолжение инфузии во время и после операции, Объем инфузионной терапии определяется сроками заболеваниями.,На ранних стадиях перитонитах, когда гемодинамические расстройства нерезко выражены (обезвоживание не превываешт 10% от массы тела), общий обем инфузии до операции составляет 20-35 мл/кг, или 1.5 - 2.0 л в течение 2ч,При запущенных процессах, выраженных нарушениях гемодинамики и водного обмена (потеря жидкости более 10% массы тела) объем инфузии увеличивается до 25-50 мл/кг, или 3-4 л в течение 2-3 ч.,Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности трансфузионной терапии. Подготовка ЖКТ:на ранних стадиях заболевания достаточно однократного опорожнения желудка с помощью зонда;при запущенных процессах зонд должен находится в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода;в связи с аткивацией микробной флоры в результате оперативного процесса в самом начале интенсивной терапии внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия. Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно. Достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза.3) ОбезболиваниеВ последнее время стала широко применяться спинномозговая анестезия,при любом варианте общей анестезии хирург должен выполнять интраоперационную новокаиновую блокаду рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки.
4. Гинекомастия. Клиника. Диагностика. Лечение. Показания к оперативному лечению. Военно-врачебная экспертиза.
При заболевании (истинная гинекомастия) наблюдается увеличение объема всех тканей молочной железы, их гиперплазия. Некоторые специалисты рассматривают это заболевание молочных желез у мужчин как дисгормональное, иногда связанное с нарушением функции эндокринных желез (половых желез, гипофиза, коркового вещества надпочечников).Клиническая картина и диагностика. В большинстве случаев гинекомастия появляется без всякой причины, особенно у мальчиков в 13—17-летнем возрасте. Она отличается от гинекомастии мужчин зрелого возраста (50 лет и старше). Увеличение молочных желез у подростков наблюдается довольно часто, бывает дву- и односторонним. При двусторонней гинекомастии у мальчиков она с возрастом самостоятельно исчезает. При односторонней локализации гинекомастия причиняет молодым людям косметические неудобства, однако торопиться с операцией нет оснований. Хирургическое вмешательство может быть применено при отсутствии регресса железы или неприемлемого с косметической точки зрения увеличения железы. У мужчин старшего возраста гинекомастия встречается нередко и может самостоятельно исчезать. Увеличенная железа, помимо косметических неудобств, причиняет иногда боль при дотрагивании до соска, вызывает ощущение напряжения, дискомфорта. При пальпации определяется гладкая, твердая, дисковидная, симметрично расположенная ниже ареолы ткань железы. Некоторые часто употребляемые медикаменты могут вызывать обострение гинекомастии (дигоксин, фенотиазины, эстрогены, теофиллин). Следует напомнить, что гинекомастия может наблюдаться как симптом другого заболевания (цирроз печени, почечная недостаточность, дистрофия вследствие неполноценного питания). В отличие от гинекомастии молочная железа при раке безболезненна, асимметрично расположена ниже или сбоку от ареолы. Она может быть фиксирована к коже или к глубжерасположенной фасции, ограниченно подвижна. При гинекомастии у пациентов старшего возраста, так же как в пубертатном периоде, специального лечения не проводят, если нет подозрений на наличие рака или не возникают значительные косметические неудобства.Лечение. По настоятельной просьбе пациента производят подкожное удаление железы (субкутанная мастэктомия) с сохранением соска (срочное гистологическое исследование показано во всех случаях).
Билет № 28.
1. Острый холецистит. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностика и клиническая картина. Лечение. Военно-врачебная экспертиза.
Основные причины: нарушение оттока желчи (чаще всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом), растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки, микрофлора в просвете пузыря. В ж пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадц кишки, нисходящим путем — с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крови, реже — лимфогенным и гематогенным путями.У большинства больных хр калькулезным холециститом желчь содержит микрофлору, острый воспалит процесс возникает при нарушении оттока желчи. Второстепенное значение имеют ишемия стенки пузыря и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку пузыря при панкреатобилиарном рефлюксе. Клиническая картина и диагностикаКлинико- морфологические формы о х: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее). К а т а р а л ь н ы й х хар-ют интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заб-я боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря', направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто- рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчения. Темпер тела до субфебрил цифр. Тахикардия до 80—90 ударов в 1 мин, иногда -пов артериального давления. Язык влажный, м б обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания.При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси полож. В анализе крови- умеренный лейкоцитоз (10—12 • 109/л). Катаральный холецистит-провоцируют погрешности в диете. В отличие от печеночной колики, приступ острого катарального х бывает более продолжительным (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Ф л е г м о н о з н ы й х- более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной ф, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее сост-е больного, темпер тела- фебрильных цифр, тахикардия до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; можно определить воспалит инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Положит с Щеткина—Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, с Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси, лейкоцитоз до 12—18 • 109/л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Отличительным признаком флегмонозного процесса-переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете — гнойный экссудат. Гангренозный х яв-ся продолжением флегмонозной стадии восп, когда естественные защитные механизмы орг-ма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. Симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. При переходе восп процесса в гангренозную ф может наступить уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в ж пузыре, быстро период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распр-го перитонита. Сос-е больных становится тяжелым, вялы, заторможены. Темпер тела фебрильная, выраж тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявляются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче — протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).УЗИ, при кот можно выявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просвете,экссудат в подпеченочном пространстве. Из инвазивных методов- лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузыре. Лечение. Все -под постоянным наблюдением хирурга. При наличии симп местного или расп-го перитонита- экстренная операция. В остальных случаях- консервативное лечение. Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотические анальгетики. Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холинолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпа')средств. На область правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспаленного органа. Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, обладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации и парентерального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2—2,5 л растворов в сутки. При их обнаружении и отсутствии противопоказаний (тяжелые заболевания жизненно важных органов) больного целесообразно оперировать в плановом порядке через 24—72 ч или через 2—3 нед после стихания острого приступа. Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48—72 ч состояние больного не улучшается, то показано срочное хирургическое вмешательство для предупреждения перитонита и других тяжелых осложнений. В последние годы для лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском успешно применяют пункции и наружное дренирование желчного пузыря. Под контролем лапароскопа или УЗИ пунктируют желчный пузырь, через ткань печени эвакуируют его инфицированное содержимое (желчь, гной), после чего в просвете пузыря устанавливают гибкий пластмассовый катетер для аспирации содержимого и местного введения антибиотиков. Дифференцировать острый холецистит чаще всего приходится с дискинезней желчных путей, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночной коликой, острым панкреатитом, острым аппендицитом, пищевым отравлением.
2. Дефект межжелудочной перегородки. Клиника. Показания и виды хирургического лечения.
Дефект межжелудочковой перегородки. могут распол-ся в ее мембранозной или мышечной части, а в ряде случаев имеется полное отсутствие перегородки между желудочками. Клиника дефекта межжелудочковой перегородки разнообразна и определяется главным образом размерами соустья и величиной сброса артериальной крови в систему малого круга. Наиболее частыми жалобами- повыш утомляемость, одышка, боли в области сердца и ощущение перебоев в его работе, наблюдается отставание в физическом развитии ребенка. С прогрессированием легочной гипертензии давление в легочной артерии становится выше, чем в аорте, и изменяется направление шунта: венозная кровь смешивается с артериальной уже в левом желудочке, и у больных- цианоз. Они редко доживают до этой (терминальной) стадии порока, так как развивается декомпенсация правого желудочка или естественное течение порока обрывается присоединяющимся септическим эндокардитом, поэтому средняя продолжительность жизни детей с дефектом межжелудочковой перегородки около 14—16 лет. Дефект меж перегородки проявляется довольно интенсивным «грубым» систолическим шумом с эпицентром, соответствующим проекции отверстия в перегородке на передней грудной стенке. Как правило, это левый край тела грудины. Часто имеется распространение шума вправо соответственно направлению струи крови из дефекта межжелудочковой перегородки. При легочной гипертензии возникает акцент второго тона над легочной артерией. ЭКГ указывает на комбинированную перегрузку желудочков с преобладанием перегрузки левого желудочка. При рентг исс-и органов грудной клетки отмечается увеличение сердца за счет правого желудочка, правого предсердия, выбухания легочного ствола. Легочный сосудистый рисунок обычно значительно усилен, а корни подчеркнуты и могут пульсировать. Однако эти рентгенологические признаки не являются патогномоничными. При неопределенности аускультативной картины необходимы катетеризация камер сердца, измерение давления в его полостях и сосудах, а также киноангиокардиография. Дефект межжелудочковой перегородки можно визуализировать с помощью эхокардиографии. Лечение только оперативное. Преимущественно выполняют операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения или гипотермии (общей или краниоцеребральной). Вторичные средней величины дефекты могут быть ушиты. Большие вторичные и все первичные дефекты, как правило, закрываются с использованием пластических материалов (ауто- или ксено-перикард, синтетические ткани). Хорошие результаты операции могут быть получены лишь при выполнении ее в раннем детском возрасте. Выполнение операции в более поздние сроки не позволяет добиться всесторонней реабилитации пациентов вследствие формирования вторичных морфологических изменений в легких, миокарде и печени.
3. Хирургическая тактика при разлитом перитоните. Военно-врачебная экспертиза.
Операция: наркоз (иногда перидуралка или спинальная), лапаротомия (в отдельных случаях при известном источнике можно локальный доступ над очагом), эвакуация пат.содержимого, бакпосев, устранение источника перитонита (при невозможности - отграничение), декомпрессия киш-ка, лаваж бр.полости (мех.очистка), блокада рефлексогенных зон (ККТБК), дренирование бр.полости (тампоны и трубчатые дрыны; тампоны по Микуличу или сигары оставляют в бр.полости при невозможности радивкального удаления источника, вскрытии гнойника, оставлении некротических масс, инфицированных тканей, источника постоянного инфицирования, остановки капиллярного кровотечения; дрын ставится прямо над очагом через контраппертуру прямо, без гофрирования тампона, удаляется через 6-7 суток при инфекционном процессе, на вторые при гемостазе. Трубы ставят для удаления экссудата, подведения АБ, контроль за состояния бр.полости. Правила постановки: сколько надо, в отлогих местах, через контраппертуры, удаляются через 3-5 суток окончание операции – ушивание раны с дренированием ПЖК резиновыми выпускниками или марлевыми турундами. Иногда используют открытый метод (лапаростомия) – брюхо не ушивается, покрывается марлей по способу Макохи, или перфорированной полиэтиленовой пленкой, полуоткрытый – метод программированной релапаротомии или этапных санаций (через 12-24 часа) – наложение на рану специальной “молнии”, анастоматов или провизорных швов. Послеоперационное ведение в ОИТАР – полное, интенсивное, адекватное, гибкое, при отсутвии эффекта – быстрая смена назначений и тактики. В положении Фоулера, правило трех катетеров, обезболивание, инфузия, дезинтоксикация, АБ, коррекция иммунитета (т-активин, диуцифон, тималин, спленин, тимоген, левомизоль,
, иммуноглобулин, периливание плазмы, УФО крови), борьба с парезом кишечника (зондовая декомпрессия, клизмы, новокаиновые блокады, стимуляция перистальтики – прозерин, физостигмин, убретид, энтеральный диализ, энтеросорбция), нормализация функций органов и систем, профилактика осложнений (пневмонии, тромбоэмболических, ишурии, пролежней, со стороны опер.раны), симптоматическое лечение сопутствующих заболеваний. Показания к лапаротомии: продолжающийся перитонит, развитие ранней спаечной КН, коротечение в бр.полость и просвет ЖКТ, гнойники бр.полости, несостоятельность кишечного шва.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 37 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |