Трудно пришлось Д. Мюллеру-Хегеманну с некоторыми «городскими», сомневающимися, размышляющими пациентами. Конечно, всякому практическому психотерапевту приходилось встречать больных, которые, получив формулу: «Я совершенно спокоен», обдумывают ее: «А почему, отчего, собственно говоря, должен я сейчас быть совершенно спокоен?» В результате в коре вместо заторможенности — «пляска» торможения и возбуждения. Дело пошло тут значительно лучше, когда Д. Мюллер-Хегеманн изменил формулы словом «пусть» (например, вместо «Я совершенно спокоен» — «Пусть все успокоится»).
2. Модификация АТ, предложенная X. Клейнзорге и Г. Клюмбиесом (1962, ГДР).
Авторы предложили облегченную модификацию АТ, доступную «каждому взрослому человеку» независимо от умственного развития. Врач тут сам говорит формулы (кстати, весьма многословные, подробные), например, глубоким «отеческим» голосом, а пациент повторяет про себя его слова. Даже тренируясь дома, больной вспоминает голос врача и иногда включает пластинку с его голосом. Понятно, что этим авторы крепче, чем И. Шульц, «привязывают» пациента к врачу, весьма приближая такой вариант АТ к внушению з гипнозе (ведь и при гипносуггестивной терапии пациенты нередко, с пользой для себя, мысленно повторяют слова врача). Во всяком случае, под отработанным, внушительным голосом психотерапевта труднее продумывать и осмысливать формулы. Тут три класса тренировки.
В первом классе рассказывают пациенту смысл тренировки и научают исходному положению. Усвоив то и другое, пациент переходит во второй класс, где отрабатывает «упражнения, направленные на ощущение общего покоя, тяжести и тепла». При общих неврозах, как полагают авторы, достаточно занятий во втором классе. Пациенты с функциональными нарушениями органов для «направленной орга-нотренировки» переводятся в третий класс, разбитый на группы: «Голова» (вазомоторные головные боли, ослабление внимания), «Сердце» (стенокардия, тахикардия, экстрасис
толы), «Живот» (спастический запор, дискинезии желчных путей, спазмы тонкого кишечника, слизистый и язвенный колит), «Сосуды» (расстройства периферического кровообращения, гипертоническая болезнь), «Легкие» (бронхиальная астма, психогенные нарушения дыхания), «Покой» (нарушения сна). Так, в группе «Голова» в саморасслаблении, вызванном упражнениями второго класса, проводится специальная «тренировка головы». Пример: «Голова легкая, она свободна от тяжелых мыслей. Лоб приятно прохладен. Я чувствую, что мою голову окружает прохлада. Все тело свободно, расслаблено и спокойно. Голова становится ясной, светлой и свободной. Моя голова свежая, как горный родник. Ясная, как кристалл. Она могла бы сосредоточиться на любой мысли. Голова ясная, свежая и расслабленная».
3. Модификация AT, предложенная А.М. Свядощем и A.C. Романом (1963, Караганда).
Авторы понимают свой вариант AT как самовнушение в самогипнозе (до каталептического моста). Видимо, отчасти и этим объясняется то, что их пациентам удавалось произвольно повысить температуру кожи кисти даже на 4°С, понизить на 2°С, ускорить сердцебиение с 68 до 144 ударов в 1 минуту. Практическое дополнение А. С. Ромэна: предлагается специальным «подготовительным упражнением» расслабить мышцы тела: «сжать пальцы рук (ног), напрячь мышцы и затем настойчиво думая: "Мышцы кистей (стоп), всего тела расслаблены", свободно расслабить руки (ноги) и сделать ими несколько раз потряхивающие движения». А. С. Ромэн предлагает также вызывать ощущение тепла в грудной клетке («Грудь теплая») перед третьим упражнением (ритм сердца), дабы избежать неприятных ощущений в области сердца.
4. Модификация AT, предложенная К.И. Мировским и А.Н. Шогамом — «астено-гипотоническая группа» (1963, Харьков).
Авторы предлагают называть AT «психотонической тренировкой», поскольку видят ее существо во «взаимодействии сигнальных систем мозга с динамогенными аппаратами коры и мозгового ствола с изменением общего тонуса и регуляции ритма работы внутренних органов». Их интересная модификация AT (вариант модификации AT, предложенной X. Клейнзорге и Г. Клюмбиесом) переводит гипотонию из противопоказаний в показания, то есть рекомендуется для лечения гипотоников. В формулы включаются слова, обозначающие «ощущения, возникающие при действии катехола-минов (ощущение озноба, «гусиной кожи», холода и т. п.), что ведет к повышению симпатического тонуса». Гипотони-
5*
гг.1"1;!Глава 2
ки начинают тренироваться сразу в «астено-гипотонической» группе, так как им противопоказана общая тренировка. Больным объясняют, что в конце сеанса после команды «Внимание!» они должны почувствовать, как по телу «прокатится» ощущение легкого приятного озноба, чувство «ползания мурашек», вмиг напрягутся мышцы всего тела, появится ощущение освежающего толчка». Расслабление, самопогружение — лишь «подготовительный фон лечения», «главное — это толчкообразный выход из состояния самопогружения». После команды «Встать!» резко встать, выбросив обе руки вверх, сделать глубокий вдох и вьщох. Текст тренировки: «Я совершенно спокоен. Все мое тело расслаблено и спокойно. Ничто не отвлекает. Все безразлично мне. Я чувствую внутреннее успокоение. Плечи и спину обдает легкое познабливание, будто приятный освежающий душ. Все мышцы становятся упругими. По телу «пробегают мурашки». Я как сжатая пружина. Все готово к броску. Весь напряжен. Внимание! (нарастание готовности к восприятию «толчка»). Встать! Толчок!»
5. Модификация АТ, предложенная М. С.Лебединским и Т. Л. Бортник (1965, Москва).
Это «сокращенный вариант АТ», приспособленный для стационара (пограничные состояния): месяц вместо трех. Срок лечения уменьшается за счет удлинения каждого сеанса до 30 минут в начале лечения (потом длительность сеанса снижается до 15 минут: «нарастающее проторение путей саморегуляции»). Каждое упражнение усваивается в 3 дня (6 упражнений — в 18-20 дней). Потом 10-12 дней — тренировка с применением всех отработанных формул. Больной занимается ежедневно один раз с врачом и два раза сам — утром, проснувшись, и перед сном, представляя себе образно врача, повторяя про себя интонации его голоса. Выписавшись из стационара, больные тренируются ежедневно 2-3 месяца, один раз в 1—2 недели приходят к врачу для подкрепляющего сеанса. Срок лечения уменьшается, как считают авторы, еще и расширением формул. Например, формула мышечной релаксации: «Я чувствую тяжесть в правой руке. В плече, предплечье, пальцах. До самых кончиков пальцев правой руки чувствую тяжесть». Возникновению ощущения тепла в области солнечного сплетения авторы способствуют «формулой о проглатывании слюны и ощущении разливающегося тепла в области пищевода и желудка». Уменьшается тут срок лечения и тем, что авторы еще более, чем X. Клейнзорге и Г. Клюмбиес, усиливают гетеросуггестив-ный момент АТ, подчеркивая, правда, что не превращают релаксацию в гипнотическое состояние. Больные повторяют про себя формулы, которые врач произносит несколько раз. Наконец, перед началом работы с каждой формулой и при переходе от одной формулы к другой звучит «расширенная формула спокойствия»: «Я спокоен. Я совершенно спокоен. Спокойно и ритмично дыхание. Ритмичен пульс. Сердце бьется ровно и спокойно». Этой формулой, как считают авторы, усиливается мышечная и сосудистая релаксация. Кроме того, формула уже в самом начале лечения вооружает больного для самостоятельного, без общего расслабления, преодоления страхов и других душевных напряжений при выполнении индивидуальных заданий, данных больному (например, поехать туда-то). Этот вариант АТ, как указывается, дает положительные результаты даже при истерии, поскольку такие короткие сроки для истериков не утомительны.
6. Модификация АТ, предложенная И.М. Перекрестовым (196о, Харьков),— «нейрососудистая тренировка».
Предназначена для больных функциональными и органическими заболеваниями мозга. Также сокращенный вариант (3 недели). Расширены формулы, усилен гетеросугге-стивный момент: больные местами шепотом повторяют слова врача, стремясь прочувствовать их «всем своим телом», а местами не повторяют вовсе. Три первых упражнения И. Шульца соединены в одно «подготовительное упражнение», в котором главное усилие делается на расширение сосудов: «Я совершенно спокоен. Все мои мышцы приятно расслаблены для отдыха. Все мое тело приятно отдыхает. Я чувствую приятную тяжесть в правой руке. Кровеносные сосуды правой руки расширились. Горячая здоровая кровь согрела мою правую руку. Я чувствую приятное тепло в правой руке. Аутогенная тренировка укрепляет мою нервную систему, ускоряет мое полное выздоровление». Больные тренируются ежедневно один раз с врачом и два раза самостоятельно. За 5—7 дней, как установил автор с помощью электротермометра, у большинства пациентов вырабатывается сосудорасширительный рефлекс. Тогда, усвоив свою власть над сосудами, они переводятся в «лечебные группы» («цефалгическая», «кардиальная», «диэнцефаль-ная», «неврастеническая»), где направленно учатся расширять сосуды головного мозга, сердца и других внутренних органов. Например, пациент в «цефалгической группе» повторяет за врачом шепотом: «Усилием своей воли я могу расширить сосуды в правой руке. Я могу это сделать в любом органе, нуждающемся в лечении. Кровеносные сосуды головного мозга немного расширились, здоровая кровь свободно струится по сосудам мозга. Нервные клеточки получили лучшее питание. Исчезло напряжение сосудов. Исчезли все болевые неприятные ощущения. Я чувствую приятную ясность, легкость в голове. Кожу моего лба овевает приятная прохлада».
7. Модификация АТ, предложенная Г.С. Беляевым (1966, Ленинград).
Автор отказывается от формулы самоуспокоения. Пациент успокаивается незаметно для себя ритмичным дыханием (дыхательная гимнастика), которое предшествует упражнениям И. Шульца и кратко заключает их перед «выходом». Потому автор отказывается и от позы «кучера» (активные дыхательные упражнения делают неудобной «позу кучера»). «Аутогенетическому погружению и полному расслаблению мимической и жевательной мускулатуры с их богатым кортикальным представительством» весьма способствует «лицо релаксации»: «опустить веки, свести взор вниз и внутрь, язык мягко приложить к верхним зубам изнутри (фонема «Д»), нижнюю челюсть слегка опустить и выпятить (фонема «Ы»)». В поддерживающие сеансы АТ автор включает «элементы второй ступени, понимаемой как сумма приемов, тренирующих личность больного». Однако в отличие от И. Шульца, автор стремится не к психоаналитическому самоочищению, а конкретно обучает пациентов владеть эмоциями, моделировать настроение, тренировать внимание. Предлагается, например, два приема, цель которых — помочь сделать хорошее настроение.
1) Пациенту в «аутогенетическом погружении» врач называет предмет определенного цвета: небо (голубое), апельсин (оранжевый), лист (зеленый), песок (желтый) и т. п. Пациент мысленно повторяет это слово, не вдумываясь в него, и в воображении возникает зрительный цветной образ. Тогда следует подсказать пациенту цепочку ассоциаций по цвету («лист — зеленый цвет — лес, пронизанный ярким солнцем» или «песок — желтый цвет — солнечный пляж» и т. п.). Важно, чтобы положительные эмоции, связанные с картиной, возникали самостоятельно, без подсказки.
2) Также в «аутогенетическом погружении» пациент внушает себе хорошее настроение («умиротворенный покой», «деловитая собранность», «радостное ожидание», «уверенность в себе» и т. п.), представляя какую-нибудь сценку со «строго заданным эмоциональным фоном».
Вместе с Н.В. Ивановым мы понимаем АТ «не как особое самостоятельное направление в психотерапии, а как подсобный метод, который может быть включен в систему комплексной психотерапии».
Поощряя свободное творчество врача в занятиях АТ с больными, хотим подчеркнуть, что любой вариант АТ должен все же содержать в себе основные моменты, благодаря которым AT считается оригинальным методом, то есть должен представлять собой самовнушение (аутосуггестивный момент) с элементами внушения (гетеросуггестивный момент) в состоянии, близком к первой стадии гипнотического сна (сомноленция), «пропитанное» ясным, подробным пониманием дела пациентом (рациональный, разъяснительный момент).
AT, как все психотерапевтические методы, предполагает, естественно, изучение личности пациента, логики его душевного склада, без чего превращается в механическое ремесло.
О прогрессирующей мышечной релаксации* эджекобсона.
* Релаксация (лат. relaxatio) — расслабление, уменьшение напряжения. |
Американский физиолог и терапевт Эдмунд Джекобсон (Е. Jacobson), словами И. Шульца, — единственный исследователь, самостоятельно создавший лечебный метод, подобный AT. Удивительно, что оба исследователя начали эти свои опыты в один год (1908). Э. Джекобсон заметил еще очень молодым врачом, что «висцеральные напряжения» (например, колики) рефлекторно напрягают скелетные мышцы, а расслабление скелетных мышц способствует висцеральному расслаблению. У невротика в остром состоянии напряжена скелетная мускулатура, она расслабляется с душевным успокоением. И, наоборот, расслабляя мускула-ТУРУ> невротик чувствует себя спокойнее. «Отдых полезен при лечении всех болезней, — замечает Э. Джекобсон,— природа требует его, а врач часто не назначает». Э. Джекобсон стал «культивировать» мышечный отдых. Его пациенты начали прислушиваться к своим ощущениям от мышечных сокращений, сосредоточиваться на них, чтобы умело их расслабить и таким образом уменьшить висцеральные напряжения, ипохондрические ощущения, тревогу и т. д. Этот метод успокоения нервной системы через расслабление «мышечных напряжений» автор рекомендовал хирургам, терапевтам, невропатологам, ежедневно сталкивающимся с «напряженным» больным, с «раздраженной толстой кишкой», с артериальной гипертензией. Методика, как полагает автор, отнюдь не благоприятствует болезненным ипохондрическим фиксациям на ощущениях от мышечных сокращений. «Прогрессирующая релаксация» как «интенсивная форма отдыха» не подбадривает ипохондрика, а перевоспитывает его, тренируя (вместо того, чтобы жаловаться на свои «беды») искать «мышечные напряжения» и расслабляться, дабы расслабиться душевно, успокоиться, ослабить ипохондрические ощущения. Проприоцептивиые импульсы от мышечных сокращений Э. Джекобсон считает очень важными элементами «потока сознания»: когда количество их уменьшается по мере нарастания мышечного расслабления (нарастающее расслабление — прогрессирующая релаксация), спадает и душевное напряжение. В первую фазу лечения пациент учится в процессе специальных мышечных упражнений фиксироваться на ощущениях от сокращений различных групп мышц, одной за другой, по порядку, и расслаблять эти мышцы. От кисти — к лицу, груди, животу, стопе (16 групп мышц). Например, лежа на спине, несколько раз сгибает и разгибает руку в локтевом суставе, прислушиваясь к ощущениям мышечного напряжения и ощущениям полного отсутствия напряжения. Учится он расслаблять мышцы и без предварительного напряжения. Во вторую фазу обучается «дифференцированной релаксации» среди различных своих житейских дел (за письменным столом, на лекции и т. д.). Следит за напряжением различных групп мышц при различных эмоциях и затем, чтоб от нежелательных эмоций освободиться, расслабляет эти мышцы.
«Прогрессирующая релаксация» может применяться так же широко, как диетотерапия, но «требует от врача времени, тщательности и терпения», гораздо сложнее АТ (курс лечения длится около года).
2.7. О дифференциально-диагностической ценности аутогенной тренировки (1973) 8)
Аутогенную тренировку (АТ), как известно, во многих диагностически трудных случаях следует призвать на помощь. Отметим здесь несколько выразительных моментов, которые, возможно, помогут врачу колеблющемуся по поводу своего пациента между психастенией и шизофренией, встать на более твердую диагностическую почву или, во всяком случае, приобрести еще одно основание «за» или «против». Наш материал — 25 случаев. Приемы АТ близки к классическому методу И.Г. Шульца (Бурно М., 1971).
Психастеноподобные шизофреники, внешне похожие на психастеников стеснительностью, нерешительностью, боязнью обидеть кого-либо, душевной мягкостью, склонностью к сомнениям, самоанализу (на первых порах бывает весьма трудно разглядеть во всем этом личностном шизофреническую структуру) и еще многими личностными деталями, как и психастеники, в борьбе с недугом, тянутся нередко к АТ, йоге, физическим упражнениям. Трудно бывает диагностически «ухватиться» сразу, например, и за шизофреническую апатию — изначальную в отличие от апатии психастенической на высоте усталости и разочарования. Оба пациента отличаются ранимостью и внутренней капризной требовательностью, доверяя лишь врачу, способному подробно и тонко понять их переживания. Потому, по крайней мере в первые встречи, говорить с ними лучше поменьше и с большой осторожностью. Когда такой диагностически неясный пациент просит AT, то как раз вот удобный момент окольным путем (ex juvantibus) углубиться в диагностику. В том и другом случае занятия AT идут трудно, медленно, в том и другом случае AT может основательно помочь и совсем не помочь (чаще), но картина удач и неудач тут и там — совершенно особенная.
Психастенику, например, трудно расслабиться в позе кучера чаще всего оттого, что постоянно отвлекается мыслями о своем. Это основательно мешает ему и дальше (чуть отвлекся —■ пропала тяжесть; мелькнуло в голове: «вдруг пропадет тепло в солнечном сплетении» — и пропало). Измучившись, делает он «судорожные нажимы» на формулы упражнения — и еще хуже. И.Г. Шульц (Schultz, 1960, s. 23) предупреждает, что судорожно держаться за формулу упражнения нельзя, надо ей дать естественный ход и показывает, как можно помочь себе расслабиться, вспоминая поэтические слова Р. Рильке: «Он должен, уподобясь птицам, что камнем падают из стай, своею тяжестью упиться, покой бескрайний телу дать» (пер. Е.И. Бурно). Подобный прием нередко «спасает» психастеника. С интересом узнав, что птица в своем падении камнем вниз бессознательно, природно мгновенно отдыхает, максимально расслабившись, чтобы в следующее мгновенье, посвежев, догнать стаю, психастеник нередко научается в позе кучера представлять себя падающей камнем птицей (птицей, но не человеком) и тем расслабляется с приятным чувством. Но случись вспомнить психастенику в занятиях AT, как когда-то смотрел с высокого балкона вниз и боялся упасть, как стоял на скале у пропасти—и представится сразу, как отвалился балкон, кусок скалы, на котором стоял, и вот он уже падает, чтобы мучительно умереть. В таких случаях, если нет еще основательной натренированности, пациент сам знает, что продолжать данное занятие бесполезно, надобно отвлечься от страха живой жизнью.
Психастеноподобному шизофренику трудно расслабиться по другой причине: чаще — слишком сжато в груди от беспредметного страха, «сжатость» эта окружена и пропитана вялостью (это даже не вялость, не апатия, — уточняют па-
циенты, — а «будто часы перезаведены и поэтому стоят, будто вытекает энергия»). Пациенты обыкновенно справляются с этой «вялой сжатостью» самыми неожиданными для нас способами. Например, пациентка научилась, после долгих неудачных попыток, расслабляться, вспоминая, как по маленьким выступам и впадинам взбиралась на отвесную скалу снять на кинопленку орла, кормящего птенцов, и однажды нога сорвалась. «Страхующий» снизу мужчина, который ставил ее ноги во впадины, все равно не удержал бы, и полетела бы в пропасть. Пациентка пишет: «Я возвращаюсь к первому периоду АТ. Конечно, я тогда не знала, зачем я создала себе такую мучительную АТ. А теперь мне кажется, что я действовала как животное, которое находят по инстинкту траву от болезни. Главное, что во мне было, — страх. Страх болезни, страх одиночества, страх от каждого скрипа, просто так, без определенной боязни чего-нибудь. Во мне все сжато, скованно. Я не могу расслабиться для АТ. Теперь я представляю себе, что мои пальцы судорожно цепляются за трещину в скале. Все тело повисло над бездной. Руки онемели. Сейчас я сорвусь вниз. Страх нарастает. Мужской голос кричит снизу: "Отпусти руки. Падай, не бойся ничего". Я отпускаю руки и падаю. Мышцы расслабляются. Теперь мне нужно только одно: преодолеть страх. Мне хочется сжаться, но я не позволяю себе. У меня сведены брови, но я их развожу. Это так, как если все тело охвачено острой болью. Хочется сжаться, но усилием воли можно расслабить каждую мышцу. Это я делаю. Так каждый день, три раза в день. Это вот что было — я вызывала на себя страх и справлялась с ним. Страх более сильный, самый концентрированный. Я проникалась им вся, и я его побеждала. И это было хорошо. Нужно». И тут, в «технических» разговорах по поводу тренировки, узнаем, между прочим, от такого пациента, что его, застенчивого, робкого, исключили в детстве из школы за организацию похода на крышу семиэтажного дома по пожарной лестнице (любит опасность). Тонул в море, но это не просто страх, «это борьба, и это чудесно». Пациентка заметит, что как-то «в горах машина пошла юзом к пропасти, мужчины стали выпрыгивать, а у меня чувство веселого азарта». Или: «Захлебывалась в акваланге подо льдом — это смертельно опасно, но опять это здорово». Все это, понятно, отнюдь не по-психастенически. Правда, и психастеник, как известно, нередко бывает в опасности храбр. Но механизм психастенической храбрости в бою, на экзамене и т. п. состоит в том, что от сильного страха защитно «немеет душа», а у психастеноподобного шизофреника страх, робость, трусость уживаются со сладостью опасности, не мешая друг другу и представляя собой пример эмоционального расщепления («Попали в грозу на самолете. Боялись все, а мне и страшно, и весело. Таких вещей уйма»). Выходит, что сложение реального страха с больным дает здесь спокойствие или даже радость.
Другой существенный дифференциально-диагностический момент, который обнаруживается в занятиях АТ, состоит в том, что шизофренический пациент в отличие от психастеника, как правило, ищет в АТ не бодрости, не душевного успокоения, а оживления чувств. Например, пациентка-психолог сама приходит к такой лечебной формуле: «руки, ноги, все тело тяжелые и теплые, солнечное сплетение излучает тепло, все тихо; тихо-тихо, внутри меня, по позвоночнику ползет вверх в голову знакомая сила и заряжает ретикулярную формацию, электростанцию моих мыслей и чувств» (при этом создается «ясное ощущение, что заряжается ретикулярная формация»). Психастеник же, как правило, не получающий острого гастрономического удовольствия, например, от бифштекса, не стремится обострить, оживить свою чувственность ни в этом, ни в другом, он хочет нередко приглушить остроту самокопания и болезненную ранимость. Если же тянется шизофренический пациент в занятиях АТ к отдыху, то это особенный, непонятный и часто страшный психастенику отдых. Пациентка записывает в дневник: «Сначала я вызываю телесный покой: тяжесть и тепло. Когда это ощущение становится полным, я закрываю глаза. Я ощущаю на своем лбу руку человека. Он говорит мне: я знаю, что ты очень устала. Больше не надо ни за что бороться. Не надо ничему сопротивляться. Успокойся. Усни. Ты больше никогда не проснешься. Не будет ни вчера, ни завтра. Не надо жалеть о прошлом, не надо беспокоиться о будущем. И ничего не надо бояться. Тебе не страшно будет умереть. Ты просто заснешь. А я сниму руку с твоего лба, пока лоб не станет совсем холодным. У меня освобождалось дыхание. Я начинала дышать ровно и блаженно, как во сне. Я как-то заметила у себя мимику улыбки. Это была подлинная тихая радость». «Это (...) игра, но игра освобождающая от напряжения, позволяющая отдохнуть после слишком трудных для меня усилий двигаться, думать, жить хоть по какому-то минимуму».
Наконец, даже в первой беседе об АТ, пациенты себя ведут отчетливо по-разному: психастеник старается больше понять и записать, шизофреник же обычно не записывает, анатомией и физиологией мало интересуется, его особенно трогают тут моменты мистические в широком понимании: например, если психастеник, вызывая в руках тепло, пред-
ставляет, как расширяются сосуды рук, набрякают теплой кровью, то шизофреника тут нередко приятно завораживает «волшебная» связь между словами о тепле и чувством тепла.
Так в занятиях АТ вскрывается шизофреническая структура страха, робости, утомляемости и проч. Эта структура отличается прежде всего двойственностью, моментом расщепления без противоречия (нет борьбы между отщепленными противоположными друг другу элементами). Противоречивость психастеника понятна. Например, щепетильно опасаясь обидеть любимых, уважаемых им существ (людей и животных), он довольно легко «расправляется» с ненавистным ему. А психастеноподобный шизофреник, ненавидя пойманного клопа, наполненного его кровью, все же часто не в состоянии убить его и выбрасывает в форточку. Психастеник не склонен искреннее переживать за каждого несчастного. Но если у него возникает острая жалость к какому-то человеку или животному, то она обычно понятно объясняется глубоким проникновением в подробности беспомощности с перенесением на себя самого. Психастеническая мать, оставив маленького ребенка в хирургической больнице, рыдая, чувствует тоже понятную защитную душевную омертвелость. Тактичный, деликатный психастеник допускает порой вопиющую бестактность по рассеянности или из гиперкомпенсации. Противоречивость шизофренического пациента, как известно, сплошь и рядом непонятна здравому смыслу. «Страшно хочется личной жизни, но мертва как труп», — говорит пациентка. Или: «хочется хотеть» и т. п.
глава з
ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ -КЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ДУХОВНОЙ КУЛЬТУРОЙ
3.1. О существе Терапии творческим
самовыражением (Из «докторского доклада»,
1998)* ,,5)
* Название своего метода пишу с прописной буквы, чтобы метод не принимался просто за лечение творчеством в житейском смысле, за обычную работу больничного культорга, за целебное развлечение и т. п. ** От англ. border-line- граница, пограничный. Borderline patient— пограничный пациент. |
Терапия творческим самовыражением (TTC) — клинико-психотерапевтический метод, предназначенный для лечения, прежде всего, психопатий и малопрогредиентной шизофрении — с дефензивными проявлениями. Клиническому термину «дефензивный» (от лат. defensio— оборона, защита) близки термины «психастеничность», «астеничность», «тормозимость» и т. п., также означающие пассивно-оборонительную противоположность агрессивности. По МКБ-10 указанные выше психопатические и шизофренические расстройства обозначаются как «специфические расстройства личности» — «шизоидное», «ананкастное (обсессивно-компульсивное)», «тревожное (уклоняющееся)», «истерическое», «зависимое», как «шизотипическое расстройство», «синдром деперсонализации-дереализации». Дефензивные болезненные расстройства (тягостное переживание своей неполноценности, измененное™, вплоть до выраженных деперсонализационно-дереализационных расстройств), в отличие от агрессивных, гораздо чаще побуждают страдающих ими обращаться за помощью к психотерапевту. Это — пшроко распространенная в медицинской практике патология. Из всего потока пациентов с «пограничными» («бодерлиновыми»**) состояниями (в современном международном понимании эта «пограничность» охватывает «многообразные клинические феномены в поле между неврозом и психозом» [Вид В.Д., 1993, с. 32]), которых пришлось за 34 года работы лечить или только консультировать (3056 чел.), дефензивных оказалось 1632 (53%). Из них: дефензивно-психопатических — 698 (22,8%) и дефензивных малопрогредиентно-шизофренических — 934 (30,2%). Таким образом, примерно половина довольно тяжелых пациентов (не невротических, а именно «пограничных»), более или менее стремящихся к психотерапевту (приходили по своему желанию или были направлены врачами, психологами), оказались патологически-дефензивными. Для краткости будем пользоваться в таких случаях термином «дефензивный пациент». Известно, что лечение указанных многочисленных пациентов во всем мире мало разработано. Известно также из многих опытов, что основа лечения здесь — не лекарства (не методы биологического воздействия вообще), а трудоемкое квалифицированное психотерапевтическое вмешательство (Личко А.Е., 1985, 1989; Авруцкий Г.Я., Недува А.А, 1988; Tolle R., 1966; Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A., 1994). А.Б. Смулевич и P.A. Наджаров (1983) отмечают, что больные малопрогредиентной шизофренией с «акцентуацией психастенических черт характера» особенно нуждаются в психотерапии. Известны приемы психотерапии дефензивных пациентов СИ. Консторума (1935, 1962), Л.И. Завилянской (1987): рациональные, активирующие, гипнотические, ободряющие, музыкально-поэтические, оптимистические. Не удалось, однако, найти в литературе описания каких-либо разработанных надежных, эффективных клинико-психоте-рапевтических методов не только симптоматической^ помощи погранично-бодерлиновым пациентам с дефензивными расстройствами. Ведущую роль в мировой психотерапии шизофрении в настоящее время играет современная психоаналитическая психотерапия, значительно отличающаяся от классического психоанализа. Все иные психотерапевтические методы (в том числе когнитивные и экзистенционально-гуманистические) расцениваются по отношению к ней как ограниченное дополнение (Вид В.Д., 1993; Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A., 1994). Однако и в психоаналитической психотерапии, основа терапии — интеллектуальный анализ (хотя и реальных, сегодняшних конфликтов-проблем). Современная психоаналитическая психотерапия, по-видимому, помогает известному количеству наших дефензивных малопрогредиентно-шизофренических пациентов. Автор убежден все же опытом своей психотерапевтической жизни, опытом наблюдений за работой коллег, что существует множество российских именно дефензивных пациентов с тревожно-реалистическим складом души, не склонных к символически-аналитическим построениям, но с серьезными скрытыми художественно-духовными резервами, получающих более или менее стойкое облегчение не столько от анализа, сколько от изучения себя, других, от целебно-творческого оживления души, обретения целебного переживания своего творческого предназначения, когда на вопрос о смысле жизни отвечает прежде всего чувство. Все это слаженно и сложно работает в нашем методе. Элементы такого рода лечения в психологически-ориентированных формах звучали в групповой психотерапии больных шизофренией (в единстве с индивидуальной психотерапией, терапией занятостью, искусством) в Институте им. В.М. Бехтерева уже с начала 70-х годов (Кабанов М.М., 1978). В методических рекомендациях Минздрава СССР «Групповая психотерапия психически больных» (1983), составленных В.М. Воловиком, В.Д. Видом, СВ. Днепровской и Т.В. Гончарской, описаны модифицированные и апробированные отечественные и заграничные групповые методы, восстанавливающие именно больных малопрогре-диентной шизофренией (пантомима, коммуникативно-активирующая терапия, проблемная дискуссия, функциональная тренировка поведения, раскрывающая разговорная психотерапия). Клинико-психотерапевтическую основу наших поисков составили, прежде всего, работы по клинической психотерапии, психотерапии психопатий, шизофрении А.И. Яроцкого (1908), 5. Шь\ (1922), Е. Юч^сЬтег'а (1929, 1934), М. МйПег'а (1930), М. МйПег'а и С. МиИег'а (1967), П.Б. Ганнушкина (1933), СИ. Консторума (1935, 1962), Н.И. Иванова (1970), Е. Вгоёу (1971). Теоретической опорой послужили автору клинические наблюдения П.Б. Ганнушкина (1933) и теоретико-психотерапевтическое положение Е. К^БсЬшег'а (1934) о том, что сама жизнь, как-то неблагоприятно сложившаяся для психопата или больного мягкой (малопрогредиентной) шизофренией, выявляет патологию. Следовательно, можно намеренно или ненамеренно так устроиться в жизни сообразно болезненным особенностям, что эти же особенности, не обнаруживаясь как патологические, лишь будут утверждать человека в его общественной ценности. XV. Кт^сЬтег (1963, 1982), продолжавший, в известной мере, дело отца, полагал, что высшим психотерапевтическим воздействием в психиатрии является «лечение положительными переживаниями и творчеством».
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 35 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |