Заявка на участие в финале фестиваля молодежного актива

Вологодской области «Наша территория»

Муниципальный район/городской округ ____________________________.

1. Состав делегации

№ п/п	Ф.И.О. участника	Место работы, должность	Общественная деятельность, должность в общественном объединении	Дата рождения	Контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

2. Участие в совещании руководителей молодежных активов муниципальных районов/городских округов в рамках фестиваля молодежных активов Вологодской области «Наша территория»

1.	Ф.И.О. участников совещания (не более 2-х человек)
2.	Название молодежного актива муниципального района/городского округа
3.	Ф.И.О. руководителя молодежного актива муниципального района/городского округа
4.	Название социального проекта, который будет презентован на совещании
5.	Карта социального проекта *	Заполняется по форме (см. ниже)

Ф.И.О. и подпись руководителя делегации: ___________________________________________

Распределение участников в конкурсной программе Фестиваля

Муниципальный район/городской округ ______________________________________

Творческий конкурс

Номинация направления	Индивидуальный исполнитель или творческий коллектив (количество человек в коллективе)	Название номера	Продолжительность номера	Количество микрофонов	Реквизит
«Музыка»
«Хореография»
«Театр»
«Оригинальный жанр»

Интеллектуальный конкурс

Состав команды:

№ п/п	Ф.И.О. участника
1.
2.
3.
4.
5.

Спортивный конкурс

Состав команды:

№ п/п	Ф.И.О. участника
1.
2.
3.
4.
5.

* Карта социального проекта для презентации на совещании руководителей молодежных активов муниципальных районов/городских округов в рамках фестиваля молодежных активов Вологодской области «Наша территория»

1. Муниципальный район/городской округ

1. Название проекта:

1. Разработчик проекта, контактная информация:

1. Целевая аудитория проекта:

1. Ориентировочное/фактическое количество участников:

1. Проблема:

7. Основная цель:

8. Краткая аннотация проекта:

9. Сроки реализации проекта:

10. Критерии эффективности проекта:

11. Результаты реализации проекта:

12. Бюджет проекта:

13. Исполнители проекта:

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Согласие

на обработку персональных данных*

«____»__________ 2015 года

Я,__________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

_________________серия ______ № _______ выдан_________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________,

(когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу:___________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку БУ ВО ОЦМиГИ «Содружество» моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для участия в фестивале молодежного актива Вологодской области «Наша территория» и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, место учебы (работы), контактный телефон, адрес электронной почты.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Срок действия согласия – в течение 5 лет.

«____» ___________ 2015 года __________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О. лица, давшего согласие)

*Каждый участник лично заполняет согласие на обработку персональных данных.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Дата добавления: 2015-11-04