Дневник. Суббота, 28 февраля

Живу в мире ужасов, если взглянуть непривычному со стороны.

Загубил больного. Подойти формально и строго - халатность. Не сказал бы так про других, а про себя надо сказать.

Больной П. Так, тяжелый по моим стандартам больной. Митральный порок с преобладанием стеноза, большая легочная артерия на рентгенограмме - значит, в ней высокое давление. Кальций виден. Это детали.

В среду его взяли первым. Когда подошел к столу, рана была уже разведена. Бросилось в глаза напряженное сердце, выпирающее из груди. Венозное давление - 220 миллиметров водяного столба, в левом предсердии - более пятисот. Сердце явно отказывает и вот-вот остановится. Срочно ввел гепарин, чтобы можно быстро запустить АИК. И как раз вовремя: сокращения замедляются, пришлось сжимать желудочки между ладонями - это называется открытый массаж. Пустили машину, стало легче...

Операция оказалась очень трудной. Левый желудочек маленький, клапан - сплошной кальций, никак не иссечешь, еще труднее вшить протез. Каждый шов давался ценой многократных попыток.

Это нельзя описать. Нужно подбирать иглодержатели, одним проколешь, другим надо встречать и вытаскивать иглу, потом тянуть за нитку, чтобы достичь места нового укола. Из аорты заливает кровь. Чистая нервотрепка. Два часа вшивал клапан вместо сорока минут...

Наконец - все. Скорее закрывать. Для этого нужно освободить трубки, по которым из сердца вытекает кровь в АИК. Они привязываются толстыми нитками к раносшивателю, почти над раной раскрытого предсердия. Обрезали их. (Детали понятны только тому, кто оперирует.) Пустили сердце. Оно хорошо пошло,- отдохнуло за два часа на искусственном кровообращении. Давление в левом предсердии - около 100 миллиметров. Остановили машину. И вдруг на наших глазах столбик крови в трубке, измеряющей это давление, стал быстро подниматься. 150, 200... 400! Кричу "аиковцам":

- Пускайте машину!

АИК включили на параллельную работу. Как будто сокращается хорошо. Но стоит только уменьшить производительность АИКа, сердце "не тянет" - давление в левом предсердии повышается. Остановить АИК невозможно.

Что случилось? Только одно приходит в голову; клапан не работает, не закрывается или не открывается. Возможно, в просвет ущемляются ткани... Тем более что ставил его почти вслепую из-за трудности доступа.

- Нужно сделать ревизию. Элла, полную производительность АИКа!

Расширили рану сердца, посмотрел протез, потрогал зажимом, нет, двигается хорошо. Причина не в протезе. Остается одно - слабость сердечной мышцы. Зашил сердце, дефибриллировал, оно пошло. Снова параллельное кровообращение. Снова попытки остановить... Нет, невозможно...

Так работаем еще два часа. Уже потеряна надежда... И остановить АИК не поднимается рука.

А во второй операционной уже лежит больная со вскрытой грудной клеткой - надо вшивать два клапана.

Позвал Ситара, чтобы он еще попытался разработать сердце.

Ушел на другую операцию с тяжестью на душе. К счастью, там все прошло нормально. Молодая девушка из Молдавии, поражение митрального и аортального клапанов, протезировали оба, около двух часов перфузии, сердце заработало без трудностей... (В середине операции заходил Леня; сказал, что остановили АИК - ничего сделать не удалось.)

В это время Коля Доценко уже вскрыл грудную полость третьему больному. Девять лет назад этому мужчине я вшил аортальный клапан. Первые три года все было хорошо, он работал, потом началось ухудшение. Теперь пришел с тяжелой декомпенсацией. При обследовании аортальный протез действует нормально. Но есть митральный стеноз и тоже с кальцием. Нужно заменить еще один клапан.

Операция длилась восемь часов. Когда пришел в кабинет пить чай, было уже десять вечера. Слава богу, что больной проснулся.

Все думал о первом мужчине. Почему сердечная слабость? Почему-таки оно не заработало полноценно? Решил, что просто "выработанное" сердце, давно болеет, давно не работает... (Говорил перед операцией с женой...)

Да, забыл. В эту неделю было три операционных дня. Во вторник тоже делал три операции. В четверг - снова три операции... Первый мальчик - 14 лет с врожденным сужением клапанов аорты. Самый противный порок. Клапан вшить не удалось (узкое кольцо), а мальчик может умереть... Без операции он прожил бы еще десяток лет, если щадить от нагрузок...

(Сколько раз при таких обстоятельствах подумаешь: "Зачем я все это делаю? Мне 67 лет, все долги обществу уже отдал"...)

Вторая операция не представляла большой трудности.

Третья операция и была как раз главная.

Девочка 14 лет, Аня, худой и нескладный подросток, в очках в черной нелепой оправе, с удивленным взглядом. Лежит в отделении Зиньковского уже три месяца. Достаточно посмотреть на снимок, чтобы сказать: "Разве можно касаться такого сердца?" Оно занимает почти весь поперечник груди. Слева достигает ребер, справа есть еще полоса легкого сантиметра четыре. По объему сердце раз в десять больше нормального. По весу, пустого, без крови, конечно, меньше, потому что предсердия растянуты, как мешки.

Не положили бы в клинику или давно выписали без операции, если бы не мать. Она приходила не один раз, плакала и упрашивала, и я каждый раз сдавался и говорил врачам: "Задержать..." Потом пообещал сам оперировать. Почти без всяких надежд на успех. Но были два обстоятельства, которые толкали на операцию.

Первое: одинокая мать с единственной дочкой. Ох уж эти одинокие матери! Что за несчастная у них судьба... Она культурная женщина и все знает: жить девочке - месяцы, и то - в больнице...

Второе: вина клиники. Если верить матери (а верить можно с оговорками: она не лжет, но это и не полная правда - такова субъективность оценок), так если верить матери, то девочку наблюдали в клинике с четырех лет и ставили разные диагнозы. Чувствовала себя прилично, отяжелела только в последние два года. Значит, мы, наша клиника в целом, были не на высоте. Сначала отказывали потому, что сомневались, а теперь говорим: "Поздно". Надо иметь совесть. И приходится идти на крайний риск. Даже не знаю, 10 шансов на жизнь из 100 или 5. Так и сказал матери. Говорит, хоть один, потому что без операции все 100 - за скорую смерть.

Диагноз установлен такой: аномалия Эбштейна - это недоразвитый от рождения трехстворчатый клапан, совсем не действующий. Такие пороки мы устраняем с риском 1:5 путем вшивания протеза клапана. Но у нее еще и недостаточность митрального клапана, такая же большая, как и у ревматических больных. Нужно вшивать два клапана при страшной декомпенсации. (Мочегонные и сердечные каждый день, все равно печень до пупка, при постельном-то режиме!)

Операция, два клапана, прошла благополучно. Было еще не поздно, когда я пришел в реанимацию посмотреть на своих первых больных. Мальчик был уже без трубки. (Облегчение!) А второй, седой мужчина, еще на аппаратном дыхании.

В это время больной Миши Зиньковского после операции, толстый пятидесятилетний учитель с Кавказа с врожденным пороком, очень тяжелый, был на грани клинической смерти. Все около него крутились, чтобы задержать фибрилляцию. Я сидел и наблюдал. Вдруг слышу шум у своего седого больного:

- Давайте "гармошку", остановка сердца! Подбежали, кто еще был свободен, начали массаж сердца, ввели лекарства, скоро появились сокращения, а потом и пульс... Но... сознания нет. Сидел еще два часа, ждал, пока привезут девочку (она была неплоха). Сознание не появилось. Отек мозга. Значит, поздно заметили остановку. Значит - еще смерть... И эта девочка с двумя клапанами тоже еще наполовину "там". Вот вам и будет баланс за неделю - на девять операций три смерти.

С тем и пошел домой. Спасибо, какой-то шофер узнал меня на дороге, подвез...

Пятница, утро - полно сюрпризов. Всяких. Плохих, хороших. Хорошие: седой мужчина просыпается. Девочка Аня жива. Обоим больным дежуривший ночью Геннадий Пеньков удалил трубки. Уже есть надежда.

А вот плохие... Валя (Валентина Петровна Захарова, наш патологоанатом, молодая женщина, все мы ее очень любим, хотя радостей она нам никогда не приносит) доложила результаты вскрытия.

Больной, умерший в среду на столе, погиб от того, что в устье левой коронарной артерии попала нитка. Толстая шелковая нитка длиной сантиметра 4 с узлом. Она наполовину закрыла просвет левой коронарной артерии, питание левого желудочка было недостаточное, поэтому он не мог развивать нужную мощность и сердце остановилось, как только выключили АИК. Все теперь ясно...

Мучительно думал: откуда нитка? Вспоминал каждый шаг операции, все трудности, что были. Пришел к выводу: это нитка, которой крепится к раносшивателю трубка из нижней полой вены. Мы ее срезаем, когда начинаем зашивать сердце, чтобы уменьшить натяжение краев раны. Срезаю сам или ассистент, обычно нитка прижата к белью, не падает, ее не всегда выдергиваем.

Значит, тогда она упала в предсердие. Сначала сердце хорошо заработало, потом нитка с током крови прошла в желудочек, в аорту и в коронарную артерию, сузила ее просвет. В этот момент наступила сердечная слабость, с которой уже невозможно было справиться.

Можно было извлечь нитку, но разве подумаешь об этом? Больше шести тысяч операций с АИКом, и ни разу в коронарные артерии не попадали инородные тела. Бывало, в сердце падали и исчезали бесследно кусочки извести с клапанов при иссечении, трубочки трехмиллиметровые, которые используем для усиления швов, обломки сломанных иголок. Но ни разу они не вызывали смерти...

А тут - пожалуйста.

Любой непосвященный, даже хирург, не видевший этих напряженных операций, скажет - халатность. Нитку при обрезании нужно выдергивать и отбрасывать от операционного поля.

Все правильно, надо. Так и делаем, стараемся делать, требуем. Но когда уже два часа работает машина, нужно быстрее зашить и запустить сердце, уже появился гемолиз, уже боюсь, что оно не пойдет. Когда позади часы мучительной процедуры и страх, что вообще не удастся вшить клапан из-за анатомических трудностей...

Что бы я сказал другому хирургу в таком случае?

- Надо смотреть!

И это - все. Знаю, что надо, знаю, что смотрят и - увы! - не всегда усматривают. Из-за напряжения.

Так или иначе: "Смерть по вине хирурга". Это и объяснил на конференции, это и записал в карточку.

Но главное дело ведь не в публичном признании своей вины, главное - УМЕР ЧЕЛОВЕК.

На следующее утро после смерти, в четверг, приходила жена этого больного. Все ей рассказал, что тогда думал, до вскрытия: "Сердечная слабость. Она началась еще до подключения машины, трудная операция, долго... Неизбежный риск, о котором предупреждал вас, когда беседовал перед операцией. Мне очень жаль, но... Такова сердечная хирургия..."

О нитке узнал только утром в пятницу. И тайно, в подсознании, порадовался: "Труп уже увезли..." Потому что если бы пришла сегодня, пришлось бы рассказать всю правду.

Никогда себя не переоценивал, всегда обрывал всякие славословия. Раздражаюсь, когда больные говорят: "Ваши золотые руки". Но все равно, разве это легко сказать:

- Ваш муж умер в результате моей ошибки.

Разумеется, можно себя успокаивать, что операция была совершенно необходима, человек обречен на смерть в ближайшие 1-2 года. Что риск ее был велик, сердце очень плохое, оно останавливалось еще до подключения АИКа, впереди ждало много осложнений... Все так, но зачем обманывать себя? Сердце-то сначала хорошо заработало! Можно было надеяться, что послеоперационный период пошел так же, как идет теперь у всех, благополучно. Поэтому - "не будем". Что есть, то есть. Теперь нужно ждать других несчастий. (Уже писал о "возмездии"). Смотреть в оба.

"Пахать и пахать". Отрабатывать. На конференции в пятницу отчитывалась реабилитация, отделение Бендета и "Элема". Работают они хорошо. (С Юрой Паничкиным помирились.)

Дата добавления: 2015-10-24