Объективные данные.

Паспортные данные.

ФИО:. ____________________________________________________________________

Дата рождения: ________________________

Возраст: ________

Пол: ____

Социальный статус:

Место работы:

Семейное положение:

Домашний адрес:
Дата поступления в больницу:

Направлен:
Госпитализирован:

Прибыл:

Диагноз направившего учреждения:

Диагноз при поступлении:

Клинический диагноз:

Основное заболевание

Группа крови:; резус-фактор:

Дата операции (если есть)

Название операции

Дата выписки:

Основные жалобы больного.

Жалобы при поступлении:

Жалобы на момент курации:

Анамнез заболевания.

С какого момента считает себя больным?
Что отмечал пациент в плане заболевания?
Что беспокоило? Какие боли? Как часто? При каких обстоятельствах проявлялись?
Обратился за медицинской помощью
При обследовании диагностирован(о)

Поступил в Железнодорожную больницу ________________ в порядке для______________________________________________________________________________

Анамнез жизни.

Родился(сь) в ___________ году
Чем переболел в детстве?
Были ли отставания в физическом развитии в отличае от сверстников?

Школа, учёба

Семейное положение

Соц. Стаус

Питание
Сон
Вредные привычки

Сталкивается ли на работе с производственными вредностями?
Операционные вмешательства
Гепатит, ТВС, сифилис ____________
Простудные заболевания
Аллергический анамнез
Противопоказания

Объективные данные.

Общее состояние пациента(ки)

Сознание:
Положение: в постели,
Выражение лица:
Т елосложение___________________________ Вес _______ Рост _______

Кожные покровы и видимые слизистые

Тургор кожи
Жировая складка

Периферические лимфоузлы увеличены, не увеличены
Если увеличены, то____________________________________________________________________

Мышцы развиты умеренно, равномерно, другое___________________________________________
Тонус мышц
Болезненность при пальпации
Кости пропорциональны, непрапорциональны
Деформации
Суставы _________________________конфигурации, без признаков воспаления, с признаками восполнения
Активные и пассивные движения_____________________________________________________

Сердечно – сосудистая система:

Пульс симметричный, несимметричный
ритмичный, не ритмичный, отсутствует
напряжение и наполнение
форма (скорость) пульса не изменена, изменена
частота_______ удара в минуту.
дефицит пульса есть, нет
Тоны сердца
Шумы
Артериальное давление ____________мм. рт. ст.

Грудная клетка в области сердца не изменена, изменения__________________________________

Видимая пульсация в области сердца
При пальпации верхушечный толчок определяется в __________ межреберье по_______________________ линии
Локализация, высота, сила
Сердечный толчок
Диастолическое, систолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья»

Надчревная пульсация

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая –

Верхняя –

Левая –

Дыхательная система:

Носовое дыхание свободное, затруднено
Тип дыхания
Дыхание______________________________________ ЧД_______ в минуту. Одышка: да, нет

Грудная клетка нормостеническая, гипостеническая, астеническая
Симметрия:
Лопатки
Надчревный угол
При пальпации межреберные промежутки, ребра, грудина безболезненны, наблюдается боль (где?). Голосовое дрожание (одинаково или нет?)

Перкуторно над всей поверхностью легких_____________________________________звук. Ширина полей Кренига: справа – ______, слева – ______

Нижние границы легких:

Линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная
Срединноключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная

При аускультации в легких дыхание
Хрипы

Пищеварительная система:

Жалобы
Горечь во рту и запах изо рта_____________________________________________________________
Глотание свободное, затрудненно
Кровотечений из пищевода да нет
Тошнота, рвота, похудание на момент курации
Аппетит Стул

Губы (цвет, влажность, повреждения)
Язык (цвет, форма и величина_____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Слизистая языка(влажность, повреждения)
Десны (цвет, дефекты)
Зев, миндалины
Запаха изо рта

Живот____________________ формы.. Оба рубца без воспалительных изменений.

Изменения в области живота______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Перкуссия

Пальпация

А) Поверхностная:

Б) Глубокая:(размеры, поверхность, консистенция, форма, болезненность, плотность, урчащая или нет)

- сигмовидная кишка -

- слепая кишка

- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки

- поперечная ободочная кишка -

- большая кривизна желудка -

-печень

-селезенка

Аускультация живота:

Система органов мочевыделения:

Жалобы
Отеки, нарушение мочеотделения есть отсутствуют

Мочеиспускание

Окраска мочи
Боли в области поясницы
Визуально припухлости в почечной области
Почки бимануально: пальпируются не пальпируются
Болезненности при пальпации
Симптом поколачивания положительный отрицательный.

Мочевой пузырь (болезненность, величина)

Эндокринная система:

Жалобы

(повышенная психическая возбудимость, ухудшение памяти, раздражительность, кожный зуд, потливость, сердцебиение, зябкость, повышенная жажда)

Сон
Самочувствие после пробуждения
Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм есть отсутствуют.

Повышенный блеск или тусклость глазных яблок.

Нервная система:

Головные боли, головокружения

Обмороки

Ориентирование в пространстве
Контакт
Внимание
Сосредоточенность
Память
Интеллект___________________Мышление_______________________ Настроение________________ Поведение

Самочувствие после пробуждения

Рефлексы Бабинского, Россолимо

В двигательной сфере патология есть нет

Дата добавления: 2015-10-24