Окончательный диагноз.

Основное заболевание:

Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения II ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушением ритма по типу постоянной формы фибриляции предсердий, брадисистолический вариант с частой желудочковой экстрасистолией.

Осложнение основного заболевания:

Хроническая сердечная недостаточность 2А стадии, 2 функционального класса (по NYHA)

Конкурирующий диагноз:

Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 2 степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений – 4 (высокий).

Сопутствующие заболевания:

Хронический панкреатит, ремиссия. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2 степени. Кисты обоих почек. Хронический пиелонефрит, ремиссия. О/у ША под беоптиком глаукома обоих глаз. Начальная возрастная катаракта, сложный близорукий астигматизм, гипертоническая ангиопатия сетчатки правого глаза. Остеохондроз грудного, поясничного отделов позвоночника. Деформирующий двухсторонний артроз коленных суставов 2 степени.

Обоснование окончательного диагноза:

Ишемическая болезнь сердца поставлена на основании:

-инструментальных методов исследования: ЭКГ 22.11.13, 10.12.13 Фибрилляция предсердий. Неполная блокада БПНПГ

-суточное мониторирование ЭКГ - Фибрилляция предсердий весь период наблюдения. Частая одиночная желудочковая экстрасистолия.

-эхокардиографического исследования: нарушение локальной сократимости левого желудочка без снижения глобальной сократимости.

-эхокардиография 25.11.13 Увеличен обьем левого предсердия. Аорта уплотнена. АК уплотнен, кровоток ускорен. Кальциноз и уплотнение аорты.

-жалоб: на перебои в работе сердца, ощущение нарушения ритма, общую слабость.

-анамнеза: с 2006 г. отмечает ухудшение самочувствия – значительное снижение толерантности к физической нагрузке.

-инструментальных методов исследования: ЭКГ от 11.02.13г - фибриляция предсердий, тахисистолическая форма.

-аускультации: акцент II тона над аортой.

-пальпации: припальпации вне пульсовой волны измененная стенка лучевой артерии.

-загрудинная пульсация

Стабильная стенокардия напряжения III ФК поставлена на основании:

-жалоб: на тупую сжимающую боль за грудиной иррадиирущую в левую лопатку провоцируемой умеренной физической нагрузкой (ходьбой в быстром темпе на дистанцию более 300метров или подьем по лестнице на два пролета). Иногда сопровождаемая общей слабостью и головной болью.

-купируемая нитроглицерином

-обычная физическая активность ограничена.

-пальпация: ретростернальная пульсация, пальпируемая стенка лучевой артерии вне пульсовой волны.

Атеросклероз аорты, коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз поставлен на основании:

-суточное мониторирование ЭКГ - Фибрилляция предсердий весь период наблюдения. Частая одиночная желудочковая экстрасистолия.

-эхокардиография 25.11.13 Аорта уплотнена. АК уплотнен, кровоток ускорен. Кальциноз и уплотнение аорты.

-пальпации: ретростернальная пульсация, пальпируемая стенка лучевой артерии вне пульсовой волны, аритмичность и дефицит пульса.

-перкуссия: увеличение сосудистого пучка за счет атеросклероза аорты.

-аускультации: акцент II тона над аортой. Систолический шум в первой точке аускультации, максимально выслушиваемый во второй точке аускультации с проведением на сосуды шеи за счет атеросклероза аорты.

Тип постоянной формы фибрилляции предсердий брадисистолический вариант с частой желудочковой экстрасистолией поставлен на основании:

-инструментальных методов исследования: ЭКГ 22.11.13, 10.12.13 Фибрилляция предсердий. Неполная блокада БПНПГ

-суточное мониторирование ЭКГ - Фибрилляция предсердий весь период наблюдения. Частая одиночная желудочковая экстрасистолия.

-жалоб: на перебои в работе сердца, ощущение нарушения ритма, общую слабость.

-пальпации: аритмичность и дефицит пульса.

-аускультации: изменение ритмичности тонов сердца.

-дефицит пульса 5 ударов в минуту, ЧСС 55, пульс 50.

Хроническая сердечная недостаточность 2А стадии, 2 функционального класса поставлена на основании:

-жалоб: на одышку при умеренных физических нагрузках (подъем на 2 пролета по лестнице, при ходьбе в быстром темпе на дистанцию более 300 м), перебои в работе сердца.

-данных объективного осмотра: застой в большом круге кровообращения, портальная гипертензия, увеличение печени, периферические отеки нижних конечностей с 2006года, нижней трети голеней. Окраски кожного покрова - акроцианоз. Петехии и сосудистая сетка на лице и груди – портальная гипертензия.

-перкуссии: смещение влево левой границы относительной и абсолютной сердечной тупости за счет дилатации левого желудочка.

-аускультации: ослабление 1 тона на верхушке сердца

-умеренное ограничение физической активности, обычная физическая нагрузка затруднена (II ФК по NYHA)

-2А стадию и 2 функциональный класс подтверждают нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения, адаптивное ремоделирование сосудов и сердца, ограничение физической активности: появление симптомов при умеренной физической активности.

Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 2 степени поставлены на основании:

-эхокардиографического исследования: нарушение локальной сократимости левого желудочка без снижения глобальной сократимости.

-эхокардиография 25.11.13 Увеличен обьем левого предсердия. Аорта уплотнена. АК уплотнен, кровоток ускорен. Кальциноз и уплотнение аорты.

- О/у ША под беоптиком глаукома обоих глаз. Начальная возрастная катаракта, сложный близорукий астигматизм, гипертоническая ангиопатия сетчатки правого глаза.

-факторов риска: артериальная гипертензия.

-жалоб на головную боль, головокружение, учащенное сердцебиение на фоне подъема артериального давления.

-анамнеза: с 1980 г. отмечает периодическое повышение артериального давления до 160 и 80 мм рт.ст..

-перкуссии: смещение влево левой границы относительной и абсолютной сердечной тупости за счет дилатации левого желудочка.

-аускультации: ослабление 1 тона на верхушке сердца, акцент второго тона над аортой.

-данные измерения АД на обеих руках: повышение до 140 и 80 мм рт.ст.

-ИБС: перебои в работе сердца, ощущение нарушения ритма, ХСН.

-возраст 86лет, Артериальная гипертензия второй степени (АД 160 и 80 мм.рт.ст. + ПОМ

Риск сердечно-сосудистых осложнений – IV:

-ишемической болезни сердца. Артериальная гипертензия II стадии. (АД = 160 и 80 мм.рт.ст.).

-данных ультразвукого исследования от 03.12.13 г.: хронический пиелонефрит, нефросклероз почек, кисты в почках.

-эхокардиография 25.11.13 Увеличен обьем левого предсердия. Аорта уплотнена. АК уплотнен, кровоток ускорен. Кальциноз и уплотнение аорты.

-Возраст (86 года).

- Наличие в семейном анамнезе ранних сердечно-сосудистых заболеваний (наличие ИМ у отца в возрасте 67 лет).

Принципы лечения:

1) Соблюдение гипохолестериновой диеты.

2) Диета №10 по Певзнеру. С ограничением поваренной соли (менее 5 г в сутки), жидкости (менее 1000 мл в сутки), азотистых, экстрактивных веществ, пряностей, включая легко усваемую жидкую и полужидкую пищу (каши, кисели, суфле, яйца всмятку, кефир).

3) Медикаментозная терапия:

А) Этиотропная терапия: антикоагулянт (Варфарин) 2,5мг 2 табл 1 раз в день в 17:00, контроль МНО через 7-190дней, целевые значения 2-3.

Б) Бета1-адреноблокатор: Эгилок 6,25мг 2 раза в день, утром и вечером.

В) Гиполипидемическое средство: Омакор 1000мг утром

Статины: Симвастатин

Г) Патогенетическая терапия: сердечные гликозиды (Дигоксин), метаболическая терапия (Панангин), антиагрегант (Арикста, тромбо АСС).

Д) Симптоматическая терапия: антиангинальное средство (Изосорбита динитрат), мочегонное средство (Верошпирон)

Кордарон, эналаприл, амлодипин, тромбо АСС, аторвастатин, омепразол.

4)Контроль АД и пульса 2 раза в день

5) Контроль уровня холестерина, его фракций, Т3, Т4, ТТГ, ПСА, мочевина, креатинин, электролитов, общего анализа мочи в динамике.

6)Контроль УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы, предстательной железы – 1 раз в год.

7) Назначения уролога и ортопеда.

8) Наблюдения кардиолога, уролога, окулиста, невролога, ортопеда по месту жительства.

Дата добавления: 2015-10-24