Клиника и диагностика закрытых повреждений печени.

Лекция для студентов 4 курса лечебного факультета на тему "ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ".

Частота повреждений по отношению к повреждениям других органов брюшной полости при закрытых травмах составляют от 13,6 до 24,3 и даже 54 процентов. Травма печени, как правило, сопровождается кровотечениями, повреждением крупных или мелких желчных протоков, что требует экстренной хирургической помощи.

КЛАССИФИКАЦИЯ А. А. Шалимова (1975).

А. Травматическое повреждение.

1. Проникающие ранения:

а) огнестрельные

б) холодным оружием

в) в результате диагностических и лечебных манипуляций (пункции, биопсии)

2. Непроникающие ранения:

а) тупая травма грудной и брюшной полости

б) травма у новорожденных при родах

в) закрытый массаж сердца

Б. Самопроизвольные разрывы.

1. Сосудистые аномалии.

2. Инфекции:

а) малярия

б) возвратный тиф

в) сифилис

3. Токсическое поражение печени у беременных.

4. Поражение печени при желчнокаменной болезни и непроходимости желчных протоков.

5. Первичные метастатические опухоли.

КЛАССИФИКАЦИЯ Б. В. Петровского (1972).

1. По характеру повреждений:

а) открытые

б) закрытые

2. По наличию повреждений и других органов и повреждающему фактору:

а) изолированные и сочетанные (в сочетании с повреждениями других органов)

б) комбинированные - при воздействии на организм 2 и более повреждающих факторов

3. По виду ранящего оружия:

а) колото-резаные

б) огнестрельные

4. По характеру раневого канала:

а) сквозные ранения

б) касательные

в) слепые

КЛАССИФИКАЦИЯ Г. Ф. Николаева (1955).

А. Повреждения без нарушения целостности капсулы:

1. Субкапсулярные гематомы.

2. Глубокие или центральные гематомы.

Б. Повреждения печени с нарушением целостности капсулы:

1. Одиночные и множественные трещины.

2. Разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами.

3. Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты.

4. Разрывы и тещины печени, сопровождающиеся повреждениями желчного пузыря и крупных желчных протоков.

5. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ.

Клиническая картина определяется характером повреждения самой печени и наличием сочетанных повреждений других органов.

Выделяются 2 клинических варианта заболевания: 1) с относительно легким и с 2) тяжелым течением.

При субкапсулярных гематомах и небольших трещинах с нарушением целостности капсулы наблюдается относительно удовлетворительное состояние больного. При значительных и множественных разрывах, размозжениях и отрывах фрагментов печени состояние пострадавших оказывается очень тяжелым. Тяжесть состояния обусловлена 2 ведущими синдромами - внутренним кровотечением и травматическим шоком. Непосредственно после травмы у пострадавших превалирует картина шока, позже - внутреннего кровотечения. Между этими синдромами много общего - бледность, холодный пот, тахикардия и гипотония. В эректильной фазе шока больные беспокойны, возбуждены. Дыхание учащенное, поверхностное; артериальное давление нормальное или повышенное, кожные покровы и слизистые бледные. Для некоторых больных характерно вынужденное сидячее положение, при перемене которого боли усиливаются (симптом "ваньки-встаньки"). Данный симптом наблюдается при разрывах селезенки и небольших повреждениях. При значительных внутрибрюшных кровотечениях и шоке 2-3 стадии данный симптом отсутствует.

Торпидная фаза шока развивается при продолжающемся кровотечении. Больные становятся вялыми, безучастными к окружающему. Характерны зевота, жажда, учащенное и поверхностное дыхание, нарастающие бледность, тахикардия, гипотония.

Жалобы на боли в животе непосредственно после травмы. У одних больных боли носят резкий, нестерпимый характер, у другихотмечаются тупые боли.

При осмотре иногда отмечаются местные повреждения, указывающие на повреждение печени (ссадины, кровоизлияния и др.).

Пульс отличается многообразием и может привести к неправильной оценке. У половины больных пульс превышает 100 ударов в минуту, хотя у отдельных больных с несовместимыми с жизнью травмами печени он может не превышать 70-80 ударов. Поэтому пульс необходимо оценивать в комплексе с др. показателями. Изменения артериального давления при повреждениях печени носят двухфазный характер: обычно в первые минуты давление повышается (реакция на боль), а затем-соответственно степени кровопотери - падает. Падение АД начинается при кровопотере, превышающей 800 -1500 мл.

Живот непосредственно после травмы не вздут, а позже с присоединением пареза-появляется вздутие. При пальпации определяется напряжение мышц и болезненность, особенно в правом подреберье. Для внутрибрюшного кровотечения более свойственна выраженная болезненность при мягкой или слегка ригидной брюшной стенке (симптом Куленкамфа). Симптом Щеткина-Блюмберга в первые часы после травмы оказывается положительным у 1/3 больных, позже - гораздо чаще. Отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости вследствие скопления крови.

Реже определяется феномен перемещения жидкости в брюшной полости (не менее 1 литра крови в брюшной полости).

Рвота, метеоризм, желтуха являются поздними симптомами, свидетельствующими о присоединении грозных осложнений (перитонит, паралитическая непроходимость, печеночно-почечная недостаточность).

Большую помощь в диагностике имеют лабораторные исследования. В ОАК отмечаются нарастающее снижение количества гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, рост лейкоцитоза. Лабораторные исследования необходимо проводить в динамике (через каждые 0, 5-1 час активного наблюдения).

Пункция брюшной полости и лапароцентез являются достоверными методами исследования и могут помочь в случаях множественных повреждениях, когда клиника повреждений печени маскируется проявлениями шока. Обнаружение крови в брюшной полости свидетельствует о повреждении органов брюшной полости и необходимости лапаротомии.

Лапароскопия позволяет определить наличие гемоперитонеума, характер и степень повреждений нижней поверхности печени.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявляются лишь косвенные признаки повреждений печени: высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, переломы ребер).

Естественно, если больной доставлен с признаками внутреннего кровотечения, то нет необходимости в проведении специальных исследований и больному показана экстренная лапаротомия. Необходимость дополнительных исследований возникает лишь в случае диагностических трудностей. Диагностические трудности возникают при алкогольном опьянении, сочетанной травме, наличии сочетанной патологии, бессознательном состоянии пациента.

Среди специальных методов диагностики следует особо отметить УЗИ, компьютерную томографию.

Диагностически сложными являются субкапсулярные повреждения печени и так называемые "двухмоментные", "двухфазные" разрывы печени, когда в первый момент гематома отслаивает капсулу печени, а через некоторое время под влиянием незначительного напряжения последняя разрывается.

Необходима клиническая настороженность врача в диагностике повреждений печени, которая имеет большее значение, чем отдельные диагностические методы. Поэтому, если повреждение печени нельзя исключить, лучше прибегнуть к диагностической лапаротомии.

Открытые повреждения печени в клинической картине наряду с выше указанными проявлениями характеризуются наличием раневого канала с кровотечением и желчеистечением из него.

ЛЕЧЕНИЕ.

Открытые и закрытые повреждения, за исключением подкапсульных небольших размеров, подлежат оперативному лечению. Чем раньше проводится операция, тем лучше ее исходы.

Цели операции: 1) широкое обнажение поврежденного органа; 2) обработка раны печени; 3) профилактика ее осложнений (развитие перитонита, кровотечения, желчеистечение).

Предложено более 70 доступов к печени, но при повреждениях печени следует подходить дифференцированно к выбору доступа в зависимости от характера и топики повреждений.

При повреждениях левой доли и нижней поверхности правой доли предпочтительнее срединная лапаротомия. При повреждениях диафрагмальной поверхности правой доли срединный разрез переводится в лоскутный с пересечением правой прямой мышцы живота (доступы Рио-Бранко, Черни, Мардведелю). При ранениях печени, если диагноз не вызывает сомнений, лапаротомию производят доступами Кохера или Федорова. При торакоабдоминальных разрезах широкий доступ ко всем отделам печени обеспечивают чресплевральные разрезы. Для полноценной ревизии и оперативных манипуляций на диафрагмальной поверхности производят мобилизацию круглой, серповидной связок вплоть до коронарных.

После лапаротомии производят ревизию печени и органов брюшной полости. При оценивают характер и топику повреждений печени, наличие и интенсивность кровотечения, наличие сочетанных повреждений органов брюшной полости.

При отсутствии повреждений полых органов кровь из брюшной полости собирают и производят гемотрансфузию. У большинства пострадавших реинфузию в первые часы после травмы, но она допустима и в сроки до 24 часов с момента травмы. Противопоказания к реинфузии:

а) значительный гемолиз,

б) сочетанное повреждение полых органов, инфицирующее кровь, в) поздние сроки после травмы.

При обнаружении кровоточащей раны печени во время лапаротомии ее необходимо туго тампонировать салфеткой, улучшить условия доступа и произвести реинфузию. При сильном кровотечении можно произвести временное выключение печени из кровотока пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки с проходящими в ней печеночной артерией и воротной веной пальцами, сосудистым зажимом Блелока или кишечный жом с надетыми на его бранши резиновыми трубками. Это уменьшает кровопотерю и сокращает сроки операции. После восстановления печеночного кровотока наступает депрессорная реакция, которую можно существенно ослабить струйным введением крови и молекулярных декстранов. Пережатие связки возможно лишь в течение 10-15 минут в связи с развитием необратимых процессов в печени.

Характер и вид оперативного пособия зависят от вида повреждений. При чистых колото-резаных ранениях и закрытых ранах печени в ряде случаев возможно ушивание раны печени без иссечения краев. При огнестрельных и размозженных ранах, содержащих обрывки нежизнеспособных тканей, необходимо после обследования раны тщательное удаление нежизнеспособных тканей, сгустков крови и инородных тел:

-острой ложечкой (по методике С. П. Федорова);

-с помощью влажного марлевого тампона с последующим осторожным иссечением ножницами (по Шапкину В. С. и Пациора М. Д.).

После дополнительного исследования раны пальцем кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают изолированно или с прошиванием. Рану печени ушивают большой круглой иглой, накладывая матрацные или П-образные кетгутовые швы, отступая на 1, 5-2 см от краев раны с захватом ее дна. При завязывании швов края раны дополнительно сближают марлевыми тупферами.

При больших множественных разрывах печени наложение швов начинают с периферии органа, затем зашивают основную рану. При ранениях края печени и отрыве ее частей производят краевую резекцию нежизнеспособных участков. Для профилактики прорезывания швов используют прокладки из сальника на ножке, кусочки изолированного сальника, кусочки мышц, париетальной брюшины, фасции, мотки кетгута, гемостатическую губку, синтетические ткани. При невозможности ушить рану печени прибегают к самому нежелательному способу гемостаза-тугому тампонированию раны марлевым тампоном.

Возможно применение специально разработанных гемостатических швов Джордано, Овре, Оппеля, Лабокка, Смирнова, Бетанелли, Варламова, Кузнецова-Пенского, Грицишина, Телкова и др. При глубоких повреждениях возможно применение оментогепатопексии.

При обширных повреждениях печени и тяжелом состоянии больного прибегают к гепатопексии:

-передней по Хиари-Алферову-при повреждениях диафрагмальной поверхности печени;

-задне-нижней по В. С. Шапкину - при повреждениях задне-нижней поверхности печени.

Возможно применение резекций печени, показаниями к которым являются:

-ранения печени с повреждениями долевых и сегментарных сосудов, ведущих к некрозу соответствующих участков;

-огнестрельные ранения с массивным повреждением печеночной паренхимы.

Выполнение типичных или атипичных резекций печени позволяет удалить поврежденную ткань печени и обеспечить надежный гемостаз, оптимальные условия для заживления.

Операцию завершают дренированием брюшной полости и при необходимости - отграничение брюшной полости марлевыми салфетками. Удаление марлевых тампонов и трубки производят на 7-10 сутки. При длительном подтекании желчи удаление дренажной трубки производят в более поздние сроки.

В послеоперационном периоде необходимо осуществлять активную терапию, направленную на:

-улучшение функций печени и почек (профилактика гепато-ренального синдрома)

-углеводно-белковая диета, богатая липотропными веществами; метионин, липокаин; большие дозы витаминов С, В12, В1, К; гепатотропные препараты (эссенциале, липостабил и др.);

-восполнение дефицита ОЦК, коррекция гипопротеинемии (переливание крови и плазмы; инфузионная терапия с использованием растворов кристаллоидов и углеводов, плазмозаменителей);

-профилактика гнойно-септических осложнений.

Плохое дренирование, недостаточная обработка ран печени способствуют развитию желчного перитонита, поддиафрагмального и подпеченочного абсцессов.

Дата добавления: 2015-10-24