являются верными и точными на нижеуказанную дату.

Заявитель: Федорова Елена Николаевна________________________________________

^{(ФИО полностью, подпись)}

Дееспособные

члены семьи: 1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. ___________________________________ ____________________________

4.________________________________________________________________

5.________________________________________________________________

^{(подписи Заявителя и всех дееспособных членов семьи)}

" ______________________ " ________________ 200_ г

^{(Дата прописью)}

8.Состав семьи:_ 1 _ человека: заявитель___ ______________________________________________ ___________________

^{(члены семьи, проживающие совместно с Заявителем)}

№ п/п

ФИО членов семьи (полностью)

Родственные Отношения

Год рождения

Удостоверение Личности (серия, номер)

ИНН физ.лица

Место работы, учебы всех членов семьи

ИНН предприятия, организации

Федорова Елена Николаевна

Паспорт 92 08 587481

МУП «НЦРМБ»

Дата добавления: 2015-10-02