Диагностическая сводка

Часовников Владимир Никитич 17л 9мес. (д. р. 30.07.1995), поступил в ОАРИТ Клиники СПб ГПМУ 02.05.2013 в тяжелом состоянии с диагнозом:

Основной: Сахарный диабет, впервые выявленный-?

Сопутствующий: врожденный фиброз печени, синдром портальной гипертензии.

Поступил экстренно с жалобами на полидипсию, полиурию, понижение аппетита, общую слабость, сухость во рту, похудание в течении 2х недель.

Анамнез болезни: Болен приблизительно в течении 2х недель, когда после эпизода ОРВИ появились полидипсия, полиурия, снижение аппетита, резкое похудание. 02.05. ухудшение состояния, сухость во рту, общая слабость. Вызвана смп, по приезде бригады скорой сахар 31 ммоль/л. Госпитализирован в ОАРИТ Клиники СПб ГПМУ, где находился в течении суток. Сахар крови при поступлении 26,9 ммоль/л КОС крови субкомпенсированный кетоацидоз (рн 7,42; ВЕ минус 7,0) в биохимии крови повышены амилаза, общий билирубин (за счет прямого), креатинин; глюколза в моче более 111, ацетон +++). В ОАРИТ получал инсулинотерапию, инфузионную терапию глюкозосолевыми растворами. 03.05 в связи с улучшением состояния переведен в эндокринологическое отделение Клиники СПб ГПМУ.

При поступлении на отделение сахар крови 17,3 ммоль/л, изменения КОС купированы, (рн 7.46, ВЕ 1.9), клинический анализ крови без видимых воспалительных изменений (L 6.1; ER 4.48; HGB 128; PLT143), в моче глюкза на +++, ацетон на +.

Из анамнеза жизни: Ребенок из двойни, рос и развивался по возрасту, прививки по календарю, в 2000 году пищеводно-желудочное кровотечение, остановлено консервативно, наблюдался в ДГКБ №1 по поводу портальной гипертензии. С 2011 года получает лечение на 4 хирургическом отделении Клиники СПб ГПМУ, выполнялось лигирование вен пищевода, 30.01.12 – лапароскопическая биопсия печени, гистологическая картина врожденного фиброза печени. Наблюдается у гастроэнтеролога, постоянно получает урсофальк, эссенциале форте, гептрал.

Так же из перенесенных заболеваний в/оспа, ОРВИ.

Наследственность по сахарному диабету отягощена (у бабушки по линии отца сахарный диабет 2го типа, получает манинил, сиофор), так же у бабушки есть заболевание щитовидной железы (отец не знает точно какое), у отца и сестры бронхиальная астма, нейродермит.

Аллергонамнез, со слов, не отягощен.

Объективно: Состояние по заболеванию средней степени тяжести, самочувствие неплохое. Рост 190см выше среднего, вес 58 кг. Мальчик астенического телосложения, пониженного питания, имеется килевидная деформация грудной клетки, справа – горб, нарушение осанки. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые, на передней поверхности правой голени – ссадина, так же имеется гематома по ногтевым ложем первого пальца лев. стопы. Зев умеренно гиперемирован, ГНМ 1-2 степени, налетов нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкоэластичная с гладкой поверхностью. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, ЧСС = 90 в минуту, АД = 130/70 мм рт ст. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет, ЧД = 18 в минуту. Перкуторно ясный легочный звук над всей поверхностью. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3.0 см из-под края реберной дуги, край печени ровный, мягкоэластичный. Селезенка +3,0см. Стул, диурез в норме. Половое развитие по Tanner IV А2 Р3-4; penis 7.0*3; testis пр 10мл, лев 8мл.

Поведено обследование:

1. Клинический анализ крови:

	04.05	02.05	08.05
Эритроциты	4,48	4,82	4,06	*10*^12
Гемоглобин				г/л
Гематокрит	0,380	0,406	0,345	%
MCV				fl
MCН	28,6	27,9	27,5	pg
Лейкоциты	6,1	5,9	3,1	*10*^9
палочки	-			%
Сегменты				%
Лимфоциты				%
Моноциты				%
Эозинофилы				%
Базофилы	-			%
Тромбоциты				%
СОЭ				мм/ч

2. Биохимический анализ:

	02.05	06.05.	08.05
О.билирубин	26,7	29.6	14,2	Мкмоль/л
альбумин	35,9	44.7
АЛаТ		118.6	87,7	U/l
АсаТ	45,4	141.2	107,7	U/l
α-амилаза		88.8		U/l
прямой билирубин	15,76	5.0		Ммоль/л
Общ белок	78,6	66,3	69,8	г/л
Мочевина	35.9	3.27	3,08	Ммоль/л
мочевая кислота				ммоль/л
Глюкоза	26,74			Ммоль/л
Триглицериды				Ммоль/л
Хлор				Ммоль/л
Кальций	2,59		2,0	Ммоль/л
Калий	3.87	4.1	3,8	Ммоль/л
Натрий	131,6			Ммоль/л
Фосфор	86,3			Ммоль/л
Щелочная фосфотаза				U/l
ЛПВП		0,89		Ммоль/л
ЛПНП		2,72		Ммоль/л
К атерогенности		3,49
Креатинин	208,3	0.056	0,046	Ммоль/л

3. Суточные колебания глюкозы крови:

	03.05	04.05	05.05	06.04	07.05	08.05	09.05	10.05
завтрак		16,9	12,2	12,7	14,7	10,4	15,4	12.8
обед	17,3	21,2	18,3	20,9	15,0	17,8	18,1
ужин	17,7	17,5	21,4	19,9	13,5	15.9	17,4
20.00	22,0	19,3	20,1	19,2	13.2	15,3	15,8
22.00	22,0	20,5	19,6	15,0	14,3	17,9	17,1

4. Общий анализ мочи:

	рН	плотн	белок	сахар	ацет	эпит	лейк	Эр	соли	слизь	бакт
03.05	6,5	1,015	+	++++	+-	незнач.	0-3	25-30
06.05	6.5		0,7	++++	+-	незнач	0-1	20-30
07.05	6,5		0,2	+++		незнач	0-3	8-10-12

5. ЭКГ (06.05.13): ЧСС 92 в минуту. Синусовый ритм. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса.

6. УЗИ ОБП и почек от 07.05. гепатоспленомегалия, расширение воротной и селезеночной вен, Узи картина портальной гипертензии; УЗИ картина хронического пиелонефрита.

7. УЗИ щитовидной железы от 07. 05 без патологии

8. Коагулограмма от 06.05 АПТВ 49.8 сек; протромбиновый индекс 73%; Антитромбин 3 73% - пизнаки гипокоагуляции, в остальном без патологии.

9. Время свертывания крови от 08.05. 5 минут

10. Гормоны щитовидной железы от 08.05 (ТТГ, Т4, антитела к ТГ и к ТП) без патологии.

11. Учитывая наличие фонового заболевания (портальной гипертензии) ребенок проконсультирован сосудистым хирургом Дюгом Н. В., в экстренном хирургическом лечении не нуждается, ФГДС в плановом порядке, даны рекомендации по лечению (в/венное введение квамотела, в/м введение викасола)

Получает лечение:

1. Диета (стол №9);

2. Инсулинотерапия в стадии подбора доз.

3. Вит В12 500ед в\м №3

.4.Антибактериальная терапия-цефтриаксон 1,5гр*2 раза в /м- 7 суток

5.карсил по 1т*3 раза в сутки внутрь;

6.Мезим-форте 1т*3 раза;

7.Полоскание зев р-ом фурациллина 1:5000*4р/с

8. В/венно c кровью S. Essenciale 5,0 мл

9. В/вено капельно S Quamoteli 20мг 2 р/д

10. В/мышечно S Vikosoli 1мл 1р/д через день №5

Диагноз основной: Сахарный диабет впервые выявленный.

Осложнения: Диабетический кетоацидоз 1 ст. от 02.05.13, купирован 03.05.13

Диагноз сопутствующий: Врожденный фиброз печени, с-м портальной гипертензии.

В плане обследования: Контроль клинических и биохимических показателей крови, контроль ан. мочи, коагулограммы,; посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам; обзорная рентгенограмма ОБП; Консультация окулиста;

Заведующая отделением: Тыртова Л.В.

Лечащий врач: Лобанова Н.Н.

Дата добавления: 2015-10-24