ЭКГ от 28.11.2013

Г.

Состояние пациентки стабильное, средней тяжести. Жалобы на сердцебиение; ощущение «перебоев» в работе сердца; одышку, возникающую при физической нагрузке, проходящую после 10 мин отдыха; общую слабость; быструю утомляемость. Сознание ясное. Кожный покров и слизистые обычной окраски. Отеков нет. Т = 36,7.

ДС: Перкуторно - ясный легочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное. ЧДД=18 дв/мин.

ССС: Аускультативно – тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС = 85 уд/мин. АД = 130/80 мм рт.ст.

ПС: Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, симметричен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Перкуторно – тимпанический звук, аускультативно – звуки перистальтики. Стул, диурез без особенностей.

Терапия: Дигоксин 0,125 мг*1 р/сут; Эналаприл 10 мг*2 р/сут; Триампур (гидрохлортиазид, триамтерен) 2 таб/утром; Тромбо-АСС (ацетилсалициловая кислота) 100мг/вечером; Аспаркам (магния и калия аспарагинат) 1 таб*3 р/сут.

Г.

Состояние пациентки средней тяжести. Жалобы прежние, отмечает отсутствие одышки. Сознание ясное. Кожный покров и слизистые физиологичной окраски. Отеков нет. Т = 36,6.

ДС: Перкуторно - ясный легочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное. ЧДД=19 дв/мин.

ССС: Аускультативно: Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС = 82 уд/мин. АД = 140/80 мм рт.ст.

ПС: Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, симметричен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Перкуторно – тимпанический звук, аускультативно – звуки перистальтики. Стул, диурез без особенностей.

Биохимический анализ крови - холестерин 6,68 ммоль/л; ЛПВП 0,71 ммоль/л; ЛПНП 3,67.

ЭКГ: Фибрилляция предсердий, постоянная форма с ЧСС 88 уд/мин. Изменения миокарда циркулярно-верхушечной области левого желудочка с перегрузкой.

Терапия по плану + Розувастатин 5 мг*1 раз/сут.

Рекомендации: ЭХО-КГ.

Г.

Состояние пациентки стабильное, средней тяжести. Отмечает отсутствие одышки и чувства «перебоев» в работе сердца. Сознание ясное. Кожный покров и слизистые обычной окраски. Отеков нет.

По органам и системам без отрицательной динамики. Т = 36,7. АД 125/75 мм.рт.ст. ЧД = 20 дв/мин. ЧСС = 75 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул без особенностей. Дизурических явлений нет.

Терапия по плану.

Г.

Состояние пациентки удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика. Жалобы только на сердцебиение. Сознание ясное. Кожный покров и слизистые физиологичной окраски. Отеков нет. Т = 36,4.

ДС: Перкуторно - ясный легочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное. ЧДД=18 дв/мин.

ССС: Аускультативно: Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС = 80 уд/мин. АД = 140/80 мм рт.ст.

ПС: Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, симметричен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Перкуторно – тимпанический звук, аускультативно – звуки перистальтики. Стул, диурез без особенностей.

ЭКГ: Фибрилляция предсердий, постоянная форма с ЧСС 83 уд/мин. Изменения миокарда циркулярно-верхушечной области левого желудочка с перегрузкой.

ЭХО-КГ: Уплотнение и расширение восходящего отдела аорты. Уплотнение и кальциноз створок аортального и митрального клапанов. Незначительная гипертрофия левого желудочка. Дилатация обоих предсердий. Глобальная систолическая функция левого желудочка удовлетворительная. Расширение ствола легочной артерии.

Терапия по плану.

Схема истории болезни

Основное заболевание: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Осложнения основного заболевания: Фибрилляция предсердий неизвестной давности, постоянная форма. НК 1 степень. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 3 (высокий). Миома матки. Болезнь Бехтерева.
Схема анамнеза
Год/число	2008 2009 22.11.2013 27.11.2013 28.11.2013 29.11.2013 02.12.2013
Сердцебиение
Ощущение «перебоев» в работе сердца
Одышка
Слабость
Быстрая утомляемость
АД
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов 1. Биохимический анализ крови от 28.11.2013 Холестерин 6,68 ммоль/л; ЛПВП 0,71 ммоль/л; ЛПНП 3,67. 2. ЭКГ от 28.11.2013 Ось: левограмма. Ритм: неправильный. Индекс Соколова = Sv1(12) + Rv5(20) = 32 мм. Заключение: Фибрилляция предсердий, постоянная форма с ЧСС 88 уд/мин. Изменения миокарда циркулярно-верхушечной области левого желудочка с перегрузкой. 3. ЭКГ от 02.12.2013 Ось: левограмма. Ритм: неправильный. Индекс Соколова = Sv1(12) + Rv5(20) = 32 мм. Заключение: Фибрилляция предсердий, постоянная форма с ЧСС 88 уд/мин. Изменения миокарда циркулярно-верхушечной области левого желудочка с перегрузкой.   4. ЭХО-КГ от 02.12.2013 Заключение: Уплотнение и расширение восходящего отдела аорты. Уплотнение и кальциноз створок аортального и митрального клапанов. Незначительная гипертрофия левого желудочка. Дилатация обоих предсердий. Глобальная систолическая функция левого желудочка удовлетворительная. Расширение ствола легочной артерии.   Терапия: Дигоксин 0,125 мг*1 р/сут; Эналаприл 10 мг*2 р/сут; Триампур (гидрохлортиазид, триамтерен) 2 таб/утром; Тромбо-АСС (ацетилсалициловая кислота) 100мг/вечером; Аспаркам (магния и калия аспарагинат) 1 таб*3 р/сут; Розувастатин 5 мг*1 раз/сут.

Этапный эпикриз

Пациентка Степанова С.П., 67 лет находится на стационарном лечении в 3-ем кардиологическом отделении ГКБ № 53 с 6.09.12 г. 22.11.2013 (11 суток). Госпитализирована по направлению врача участковой поликлиники.

Диагноз при поступлении: Фибрилляция предсердий неизвестной давности, постоянная форма. НК 1 степень.

Диагноз клинический:

Основное заболевание: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.

Осложнения основного заболевания: Фибрилляция предсердий неизвестной давности, постоянная форма. НК 1 степень.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 3 (высокий). Миома матки. Болезнь Бехтерева. ЖКБ, ремиссия.

Жалобы: На сердцебиение; ощущение «перебоев» в работе сердца; одышку, возникающую при физической нагрузке, проходящую после 10 мин отдыха; общую слабость; быструю утомляемость.

Анамнез: Со слов пациентки, с 2008 г. страдает гипертонической болезнью с максимальным повышением АД до 190/100 мм.рт.ст (2009 г.). Адаптирована к АД 130/80. Амбулаторно принимает бисопролол 5,0 мг 1 р/сут, верошпирон 5,0 мг утром, раниприл 10,0 мг 2 р/сут.

О давности аритмии не сообщает, «перебои» в работе сердца отмечает с марта 2013 г, за мед. помощью не обращалась.

На ЭКГ аритмия впервые зафиксирована в октябре 2013 г в ГКБ №67, где лечилась с 26.10.2013 по 01.11.2013 г по поводу посменопаузального маточного кровотечения.

22.11.2013 обратилась к терапевту участковой поликлиники с жалобами на сердцебиение и общую слабость. Госпитализирована в 3 кардиологическое отделение ГКБ №53.

Состояние при поступлении: Средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание. Т=36,7 С. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 85 уд/мин, АД=130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, диурез без особенностей.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов:

Общеклинический анализ крови от 28.11.2013: Лейкоциты 4,6 * 10⁹/л; эритроциты 4,7 * 10¹²/л; тромбоциты 324 * 10¹²/л; гемоглобин 121 г/л; нейтрофилы 62,4 %; лимфоциты 30,0 %; моноциты 8,6 %; эозинофилы 0,381 %; базофилы 0,110 %; СОЭ 12 мм/ч.

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Коагулограмма от 28.11.2013: МНО 1,16; протромбиновый индекс 100,0 %; концентрация фибриногена 412,0 мг/дл; АЧТВ 32,0 сек.

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Общеклинический анализ мочи от 28.11.2013: Цвет насыщенно желтый; прозрачность прозрачная; относительная плотность 1020,0; реакция кислая; белок abs; глюкоза abs; кетоновые тела отрицательно; билирубин отрицательно; уробилиноиды нет; эпителий плоский немного; лейкоциты 3-5.

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 28.11.2013: Общий белок 70,5 г/л; альбумин 45,7 г/л; глобулины 44,6 г/л; С-реактивный белок 3,8 Ед/1; креатинин 69,0 мкмоль/л; СКФ (MDRD) 99,3 мл/мин; СКФ (CKD-EPI) 101,6 мл/мин; мочевина 5,7 мкмоль/л; мочевая кислота 372,9 мкмоль/л; общий билирубин 17,1 мкмоль/л; прямой билирубин 1,5 мкмоль/л; холестерин 6,68 ммоль/л; ЛП высокой плотности; 0,71 ммоль/л; ЛП низкой плотности 3,67 ммоль/л; ЛП очень низкой плотности 1,30 ммоль/л; калий 4,7; натрий 144,50; хлор 102,50 ммоль/л; ланинаминотрансфераза 30,7 U/I; аспартатаминотрансфераза 21,1 U/I; лактатдегидрогеназа 64,0 U/I; щелочная фосфатаза

74,0 U/I; холинэстераза 4,3; гаммаглутамилтрансфераза 2,0 U/I; глюкоза 5,45 ммоль/л. Заключение: Повышение уровня холестерина, ЛП низкой плотности при снижении уровня ЛП высокой плотности свидетельствует о возможном атеросклеротическом поражении артерий.

Антитела к Tr. Pallidum, HCV, HBs Ag, ВИЧ от 28.11.2013: отрицательно.

ЭКГ от 28.11.2013

Ось: левограмма.

Ритм: неправильный.

Индекс Соколова = Sv₁(12) + Rv₅(20) = 32 мм.

Заключение: Фибрилляция предсердий, постоянная форма с ЧСС 88 уд/мин. Изменения миокарда циркулярно-верхушечной области левого желудочка с перегрузкой.

Дата добавления: 2015-09-01